Предопухолевые состояния

Предопухолевые состояния	Опухоль
Гиперплазия Эндометрия Молочной железы — дольчатая и протоковая гиперплазии Печень — цирроз печени	Рак эндометрия Рак молочной железы Печеночноклеточный рак
Дисплазия1 Шейка матки Кожа Мочевой пузырь Эпителий бронхов	Плоскоклеточный рак шейки матки Плоскоклеточный рак Переходноклеточный рак Рак легкого
Метаплазия2 Железистая метаплазия пищевода	Аденокарцинома пищевода
Воспалительные процессы Язвенный колит Атрофический гастрит Аутоиммунный тирео-идит (Хашимото)	Рак кишечника Рак желудка Злокачественная лимфома, рак щитовидной железы

¹Первичная дисплазия; дисплазия обычно предшествует озлакочествлению во всех представленных случаях
²Собственно метаплазия не является предопухолевым состоянием, но она может переходить в дисплазию, которая является предопухолевым состоянием

Как уже было отмечено, «скрытый период» охватывает промежуток времени между инициированием канцерогенного процесса и клиническим обнаружением опухоли. Последовательные «многократные толчки», которые являются необходимой частью канцерогенеза, происходят в течение первой части этого периода, который длится от нескольких лет до 3 или более десятилетий, в результате чего образуется первая неопластическая клетка. При последующем делении этой клетки и ее потомства (злокачественный клон) образуется клинически обнаруживаемое новообразование (приблизительно 10⁹ клеток); этот период длится еще несколько месяцев или лет, составляя последний этап скрытого периода. В большинстве препаратов на этих этапах не выявляется никаких клинических или морфологических нарушений. Однако, в некоторых случаях определяются промежуточные состояния, которые характеризуются отличным от неопластического типом роста. Такие изменения названы предопухолевыми (предраковыми).

Очень важно распознать предопухолевыеповреждения, т.к. при удалении измененной ткани предупреждается развитие опухолей. Несмотря на то, что гиперплазия и метаплазия не опасны в плане развития опухоли, постоянное воздействие патогенного фактора может привести к трансформации их в дисплазию, которая имеет высокий риск преобразования в опухоль.

Признаки дисплазии. Термин «дисплазия» должен использоваться ограниченно при наличиии нарушений роста клеток, что проявляется в виде (рис. 1):

Рис.1 Степени дисплазии многослойного эпителия шейки матки
Нарушения дифференцировки, ядерно-цитоплазматическое отношение и нарушения распределения хроматина в ядре увеличиваются по мере увеличения степени дисплазии. Наличие прорастания базальной мембраны отличает инвазивный рак от дисплазии и carcinoma in situ.

A. Изменения ядер: 1) дисплазия характеризуется увеличением и абсолютных размеров ядра, и относительных (относительно цитоплазмы) — увеличение ядерно-цитоплазматического отношения; 2) увеличение содержания хроматина (гиперхромия); 3) нарушение структуры и расположения хроматина (образование крупных глыбок); 4) нарушения строения ядерной мембраны (утолщение и сморщивание).

B. Изменения цитоплазмы: цитоплазматические нарушения при дисплазии возникают из-за нарушения нормальной дифференцировки, например, недостаточная кератинизация в ороговевающих клетках и недостаток слизеобразования в железистом эпителии.

C. Увеличение скорости деления клеток: в ороговевающем эпителии увеличение скорости деления клеток характеризуется присутствием митотических фигур в большом количестве слоев эпителия (в нормальном состоянии митозы обнаруживаются только в базальном слое). Морфологически при дисплазии митозы нормальные.

D. Нарушенное созревание: диспластические эпителиальные клетки сохраняют сходство с базальными стволовыми клетками, несмотря на продвижение их вверх в эпителии; то есть, нормальное дифференцирование (образование кератина) будет нарушено.

Дисплазия обычно разделяется на легкую, умеренную и выраженную.

Значение дисплазии. Эпителиальная дисплазия является предопухолевым состоянием, связанным с повышенным риском возникновения рака. Проще говоря, от дисплазии до рака — один короткий шаг. В шейке матки синонимом выраженной дисплазии является термин «цервикальное внутриэпителиальное новообразование» (CIN) (рис. 1). Необходимо заметить, что carcinoma in situ — это истинная опухоль со всеми особенностями злокачественных новообразований, кроме инвазивности. Тяжелая дисплазия шейки матки и carcinoma in situ имеют одинаковое клиническое значение и лечатся одинаково.

Риск возникновения инвазивного рака зависит от: 1) выраженности дисплазии — чем она тяжелее, тем больше риск; 2) продолжительности дисплазии — чем больше срок существования дисплазии, тем больше риск; и 3) локализации дисплазии. Дисплазия в мочевом пузыре имеет более выраженный риск перерасти в рак, чем цервикальная дисплазия, при которой может пройти несколько лет, прежде чем возникнет инвазивная карцинома.

Различия между дисплазией и раком. Дисплазия и carcinoma in situ отличаются от истинного рака двумя важными свойствами: инвазивностью и реверсивностью.

A. Отсутствие инвазивности: аномальная ткань при дисплазии и carcinoma in situ не проникает через базальную мембрану. Так как эпителий не содержит ни лимфатических, ни кровеносных сосудов, пролиферирующие клетки не распространяются за пределы эпителия. Поэтому полное удаление диспластической области приводит к полному выздоровлению. Рак, напротив, разрушает базальную мембрану и распространяется из первичного очага по лимфатическим и кровеносным сосудам, поэтому удаление первичного очага не приводит к излечению.

B. Реверсивность: диспластическая ткань, особенно при незначительно выраженной степени, может иногда спонтанно возвращаться к нормальному состоянию, а рак является необратимым процессом. Однако тяжелая дисплазия может быть необратима.