Выписка из акта освидетельствования

В УЧРЕЖДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

к справке Сер. МСЭ – 002 №

(пересылается по месту назначения пенсии или нахождения пенсионного дела)

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________

Дата рождения_________________________Адрес_________________________________________

Дата освидетельствования______________________________________________________________

Освидетельствование__________________________________________________________________

Группа инвалидности__________________________________________________________________

указывается прописью

Причина инвалидности________________________________________________________________

Инвалидность установлена на срок до 1______________________________________________20 г.

Дата очередного переосвидетельствования «___»______________________________________20 г.

Диагноз учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы _______________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Рекомендованы формы реабилитации (медицинская, социальная, профессиональная)

___________________________________________________________________________________

необходимое указать

Перечень мероприятий определяется в индивидуальной программе реабилитации.

Заключение об условиях и характере труда

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­___________________________________________________________________________________

Рекомендованы другие формы социальной защиты________________________________________

___________________________________________________________________________________

необходимое указать

Основание: акт №_____________________________________освидетельствования в учреждении

государственной службы медико-социальной экспертизы__________________________________

Дата____________________________

М.П.

Руководитель учреждения государственной службы

Медико-социальной экспертизы

_____________________________________________________________________________________

Образец 15-1 1503003

«Решение органа государственной службы медико-социальной экспертизы является обязательным для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых норм и форм собственности (ст. 8 Федерального Закона «О социальной защите инвалидов Российской Федерации»)».

Министерство труда и социального развития Российской Федерации ___________________________________________________________________________________

республика в составе РФ, край, область, автономный округ

___________________________________________________________________________________________________

вид, профиль учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы

СПРАВКА Сер. МСЭ - 002 №

(выдается инвалиду)

____________________________________________________________________________________

фамилия, имя отчество

Дата рождения_________________________Адрес_________________________________________

Дата освидетельствования______________________________________________________________

Освидетельствование__________________________________________________________________

Группа инвалидности__________________________________________________________________

указывается прописью

Причина инвалидности________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Инвалидность установлена на срок до 1______________________________________________20 г.

Дата очередного переосвидетельствования «___»______________________________________20 г.

Рекомендованы формы реабилитации (медицинская, социальная, профессиональная)

____________________________________________________________________________________

необходимое указать

Перечень мероприятий определяется в индивидуальной программе реабилитации.

Заключение об условиях и характере труда

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендованы другие формы социальной защиты_________________________________________

_____________________________________________________________________________________

необходимое указать

Основание: акт №_______________________________________освидетельствования в учреждении

государственной службы медико-социальной экспертизы____________________________________

Дата____________________________

М.П.