Глава 16. Медицинская статистика как наука. Методология статистического исследования общественного здоровья и здравоохранения

В определении общественного здоровья приняты комплексные медико-социальные исследования здоровья населения, в которых учитывается влияние как можно большего числа факторов, их взаимосвязь и ранговая оценка каждого из них. Изучением данных этих медико-социальных исследований общественного здоровья занимается специальная наука – статистика, вернее её составная часть – медицинская статистика.

Назначение статистики, как науки – изучение закономерностей массовых явлений методом обобщающих показателей.

В отличие от статистики вообще, медицинская статистика изучает количественную сторону явлений и процессов в медицине.

В зависимости от степени охвата объекта исследования принято различать сплошное и несплошное статистическое наблюдение. Сплошным называется такое медико-социальное исследование, при котором изучаются все единицы наблюдения объекта исследования, т.е. вся генеральная совокупность. При несплошном исследовании – изучается лишь часть объекта.

Несплошное наблюдение бывает трёх видов:

1. Монографическое описание

2. Метод основного массива

3. Выборочное исследование.

Монографическое исследование – это тщательное, глубокое изучение одного человека, одного учреждения, одного города или села.

Метод основного массива охватывает большую часть единиц изучаемого объекта наблюдения.

Выборочный метод позволяет распространить результаты, полученные на части единиц наблюдения, на всю совокупность.

В здравоохранении статистические методы исследования используют для:

1. Изучения здоровья населения

2. Анализа, оценки и прогнозирования медицинской помощи

3. Специальных научных исследований

Главная задача статистики заключается в установлении закономерностей изучаемых явлений. Характерной же чертой статистики, как общественной науки, является то, что она изучает количественные уровни и соотношения общественной жизни в неразрывной связи с их качественной стороной.

Общественная жизнь выражается различными массовыми явлениями и процессам, состоящими из отдельных элементов. Эти элементы общественной жизни, обладающие определенными признаками сходства и различия, и существующие в известных границах времени и пространства, составляют статистическую совокупность, являющуюся предметом изучения статистики как науки.

Например, смертность – это явление общественной жизни, состоящее из единичных случаев смерти, характеризующихся определенным возрастом умерших, причиной, обстоятельствами и т.п. Умершие люди на определенной территории и в определенное время (месяц, год) составляют статистическую совокупность, которая является основанием для изучения смертности как явления общественной жизни. В то же время, количественные изменения, закономерности которых устанавливает статистика, совершаются в природе и в обществе постепенно. В определенный момент, достигнув критического уровня, эти количественные изменения вызывают новое качественное состояние явления, процесса, предмета. Например, как изменялась структура смертности населения экономически развитых стран? Постепенно уменьшалось число умерших от одних заболеваний (инфекционных) и также постепенно увеличивалось число умерших от других заболеваний (сердечно-сосудистых). В определенный момент умершие от сердечно-сосудистых заболеваний вышли на первое место в структуре причин смертности.

Причинные взаимосвязи в обществе не единичные, они многообразны. Связи между явлениями и процессами в обществе могут быть временные, корреляционные, пространственные и другие. Статистика изучает все эти взаимосвязи.

Статистика изучает общественные явления в процессе развития, которое является диалектическим единством возможности и действительности. Как известно, возможность превращаться в действительность также при наличии определённых условий. Например, возможно снизить заболеваемость в каком-либо коллективе, если провести комплекс оздоровительных мероприятий. Изучением же влияния этих проводимых мероприятий на состояние здоровья коллектива и занимается статистика.

Любые процессы, явления общественной жизни статистика изучает в единстве формы и содержания. Так, например, содержанием работы врача-статистика поликлиники является количественный анализ деятельности врачей, среднего медперсонала и всех других работников. Формами, в которых осуществляется этот статистический анализ, будут организация текущего учета проводимой работы, контроль правильности ведения учёта, составление отчета о деятельности учреждения, анализ этого отчета, доведения результатов этого анализа до сотрудников данной поликлиники, прежде всего, ее руководства.

Так зачем же нужно изучать статистику в медицинских ВУЗах, зачем она нужна врачам и научным работникам? Ответить на этот вопрос можно следующим образом:

1. Знание медицинской статистики необходимо для понимания медико-биологических научных дисциплин, а также для эффективной работы в любой области здравоохранения;

2. Знание статистики нужно для понимания логики, которая лежит в основе диагностики, лечения и прогноза различных заболеваний, для уяснения того, что медицина в значительной степени вероятностна;

3. Работникам здравоохранения необходимо знать и понимать статистические и эпидемиологические факторы, чтобы давать своим пациентам наилучшие рекомендации по профилактике и лечению различных заболеваний;

4. Медицинские работники должны знать, как полученные данные медицинской статистики могут и должны использоваться, чтобы повысить уровень своей работы, улучшить организацию медицинской помощи населению;

5. Руководителям здравоохранения надо знать, как интерпретировать статистические данные, описывать проблемы здравоохранения, распоряжаться ресурсами здравоохранения;

6. Изучение статистики должно способствовать развитию у студентов и врачей критических взглядов, дедуктивных и индуктивных способностей (дедукция – от общего к частному; индукция – от частного к общему);

7. Статистика также выполняет информативную роль в медицине, являясь средством лучшего понимания и использования других дисциплин.

Таким образом, медицинская статистика, являясь разделом общественного здоровья и здравоохранения, в свою очередь состоит из статистики здоровья и статистики здравоохранения. Первая (статистика здоровья) изучает здоровье общества в целом и отдельных его групп, устанавливает зависимость здоровья от различных факторов социальной среды. Вторая (статистика здравоохранения) - анализирует данные о сети медицинских и санитарных учреждений, их деятельности и кадрах, оценивает эффективность различных организационных мероприятий по профилактике и лечению болезней. Именно поэтому статистика и статистический метод широко используются врачами в практической и научной работе, что диктует необходимость углубленного изучения данной дисциплины в медицинских ВУЗах на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения.

Методические основы медицинской статистики рассматривают человеческий организм с позиции целостности и единства с условиями окружающей среды, а все явления человеческой жизни – как социально обусловленные.

Успех в медико-статистическом исследовании обусловлен, прежде всего, знанием сущности изучаемого вопроса или проблемы, а также знанием теории и практики медицинской статистики, т.е. правомерностью и целесообразностью применяемых статистических методик. Предметом статистического исследования в области здравоохранения могут быть деятельность медицинских учреждений, вопросы кадров, санитарно-гигиенические условия труда, быта, заболеваемость, рождаемость, смертность, физическое развитие населения, результаты лечебно-оздоровительных мероприятий и т.д.

Любое статистическое исследование, независимо от его типа, должно проводиться в определенной последовательности и поэтапно. Принято различать следующие этапы статистического медико-социального исследования:

1. Подготовительный (организационный) этап, включающий в себя составление плана и программы исследования.

2. Этап сбора медико-социальной информации: сбор материала (регистрация, сбор информации).

3. Обработка информации: сведение материала в таблицы с применением системы группировок и обобщающих показателей, разработка материала.

4. Анализ полученных данных, их литературное и графическое оформление.

5. Разработка рекомендаций и управленческих решений; внедрение их в практику и оценка эффективности.

Организация статистического исследования начинается с составления плана (где, когда, кем, в каком объёме будет проводиться исследование). При составлении плана определяется объект и пути оформления исследования, время и методику его проведения, а также исполнителей и финансирование работы.

Программа статистического исследования – это перечень четко сформулированных вопросов, на которые необходимо получить ответы на основании различных видов наблюдения (непосредст­венное наблюдение, опрос, эксперимент, выкопировка, из первичной учетной документации). Кроме того, в подготовительный период составляется программа разработки данных и программа анализа полученных результатов. Уже в самом начале следует определить, на решение какой про­блемы и на получение какого результата ориентируется данное исследование, т.е. сформулировать цель. Цель определяет преимущественную ориентацию исследования (прикладную или теоретиче­скую – фундаментальную), от которой зависит вся логика его проведения. Она должна быть ясной не только автору, но и представителям других специальностей и профессий.

Название темы должно соответствовать цели исследования и обычно формулируется одним предложением.

Для раскрытия поставленной цели необходимо определить задачи исследования. Задачи формулируются в соответствии с целью исследования.

Следующей операцией подготовительного этапа является формулировка гипотез. Гипотезу следует формулировать ясно, лаконично. Важное требование, предъявляемое к гипотезам – это возможность проверить их в процессе исследования. Результаты исследования могут подтвер­ждать, корректировать или опровергать выдвинутые гипотезы.

До начала сбора материала необходимо определить объект и единицу наблюдения.

Под объектом медико-социального исследования понимается статистическая совокупность, состоящая из относительно однородных отдельных явлений (единиц наблюдения), взятых вместе в известных границах времени и пространства.

Единица наблюдения (счётная единица) – это составная часть, первичный элемент статисти­ческой совокупности, наделённый всеми признаками, подлежащим изучению и регистрации. При этом исследуемые признаки подразделяются на существенные и несущественные с выделением качественной и количественной сторон явления.

К количественным признакам относятся такие варианты, которые отличаются друг от друга определенной величиной (возраст, рост, вес).

К качественным признакам относятся такие, которые позволяют различать единицы наблю­дения по содержанию (так, например, профессии различаются по характеру труда).

Кроме того, на подготовительном этапе составляется и тиражируется статистическая карта (анкета), куда в период сбора материала будет заноситься вся информация.

Одно из важных мест на этапе подготовки принадлежит выбору метода формирования стати­стической совокупности, т.е. методу отбора единиц наблюдения, а также методу сбора статистиче­ской информации о единице наблюдения.

На втором этапе (сбор материала) основное внимание следует обратить на соблюдение реги­страции, охват всех включенных в исследование единиц наблюдения, достоверность собираемых данных. Нельзя нарушать порядок отбора единиц, пропускать, исключать отдельные случаи, под­менять одни единицы наблюдения другими.

В процессе сбора данных необходимо периодически оценивать качество собранных материа­лов, контролировать соблюдение принятых на организационном этапе правил и принципов, что позволит собрать доброкачественный статистический материал.

Третий этап медико-социального исследования (этап обработки информации) включает в себя три подэтапа:

1. Группировку данных;

2. Статистическую сводку;

3. Обработку данных.

Под группировкой понимается распределение статистической совокупности на однородные группы по одному (простая группировка) или нескольким (комбинированная группировка) при­знакам. Группировка может быть первичной, когда ряды строятся непосредственно из единиц на­блюдения и вторичной, когда производится подгруппировка уже сгруппированного материала.

В медико-социальных исследованиях используются самые разнообразные группировки – по социально-демографическим признакам (возраст, пол, семейное положение), по климатогеографиче­ским признакам (сезон, место жительства), по социально-экономическим признакам (профессия, должность, образование, доход), по состоянию здоровья (классы МКБ, группы здоровья, группы риска), по типам учреждений (поликлиника, стационар, диспансер).

Статистическая сводка – это многоэтапная операция подсчета итоговых и групповых данных и внесение их в таблицы. Результаты сводки данных фиксируются в статистических таблицах.

Обработка данных. После того, как в таблицы внесены абсолютные величины, для дальней­шего анализа материала необходимо произвести расчеты статистических коэффициентов и сред­них величин в соответствии с программой исследования.

Четвертый этап анализа полученных данных, их литературного и графического оформления проводится после получения статистических коэффициентов и средних величин. Для этого исполь­зуется ряд математико-статистических методов медицинской статистики. Заканчивается данный этап построением графических изображений, формулировкой выводов и литературным оформле­нием материала.

Принято различать следующие основные типы графических изображений:

1. Диаграмма – графическое изображение статистических величин с помощью различ­ных геометрических фигур и знаков;

2. Картограмма – это географическая карта или её схема, на которой различной краской или штриховкой изображена степень распространения какого-либо явления на раз­личных участках территории;

3. Картодиаграмма – это такое графическое изображение, когда на географическую карту или её схему наносятся статистические данные в виде столбиковых, секторных, фигурных и других диаграмм.

Диаграммы чаще используются в медико-социальных исследованиях, в то время, как карто­граммы и картодиаграммы – в медико-географических исследованиях.

Пятый этап – разработки рекомендаций и управленческих решений, внедрения их в практику и оценка эффективности.

В зависимости от цели и задач исследования возможны различные варианты практического использования результатов работ:

1. Ознакомление с результатами широкой аудитории врачей (лекция, доклад);

2. Подготовка приказа, методических указаний, инструкций (на уровне учреждения, района, го­рода, области, республики);

3. Проведение реорганизаций деятельности медицинского учреждения;

4. Оформление в виде рационализаторского предложения, изобретения, открытия;

5. Публикации в печати (статьи, монографии, тезисы и т.д.)

Основными методическими требованиями при проведении медико-социального исследования является их проведение в определенных общественных группах населения, объединенных каким-либо общим социальным или возрастно-биологическим признаком.

Программа каждого исследования должна включать два раздела:

1. Характеристика состояния здоровья по всем возможным или некоторым показателям;

2. Характеристика условий и образа жизни изучаемой группы.

Информацию о состоянии здоровья можно получить из трёх источников:

1. Данные официальной статистики государственных учреждений и организаций;

2. Выкопировка данных из первичной медицинской документации;

3. Непосредственное наблюдение (осмотр).

Основные сведения об условиях и образе жизни могут быть получены следующими спосо­бами:

1. Анкетирование (заочный опрос);

2. Интервьюирование (очный опрос);

3. Комбинация этих методов (анкета-интервью);

4. Метод наблюдения;

5. Экспертно-монографический метод (с параллельным изучением местных особенностей ти­пичного объекта);

6. Бюджетный метод.