Система здравоохранения с медицинским страхованием

Наибольшая группа систем построена по принципу социально­го страхования. Они также управляются в той или иной степени государственными органами власти и в этом смысле являются об­щественными. Любая система с медицинским страхованием раз­личает базовое и дополнительное страхование.

К базовому страхованию относятся амбулаторная, стационар­ная (неотложная и плановая) помощь, лекарственное обеспечение, некоторые другие виды в зависимости от страны. К дополнитель­ным услугам относятся осмотр зав. отделением, отдельная палата в больнице, сестринский уход на дому и др.

Во всех европейских странах базовое страхование осуществля­ется «больничными фондами». Базовым страхованием охвачено практически все население. Незастрахованные составляют 0,5 — 2% от общей численности населения. Обязательным по закону стра­хованием охвачено во Франции 98% населения, в Бельгии— 98%, в Германии — 77%.

Социальная функция этих систем не отличается от бюджетного (государственного) здравоохранения, поскольку финансируется преимущественно из общественных фондов, и рас­пределение медицинской помощи не зависит от дохода страхую­щегося (табл. 2.). Реальное различие между двумя системами здравоохранения, государственной и страховой, связано с видом формированием фондов. Страховые фонды формируются на целевой основе и рассчитаны на определенный круг лиц, участвующих в соответствующей страховой программе.

Таблица 2.

Процентное соотношение источников дохода в некоторых странах.

№	Страна	Всего % дохода	Источники доходов
Государство	Работодатели	Трудящиеся
	Бельгия Германия Франция Дания Финляндия Италия Нидерланды		31,4 19,0 81,0 80,0 44,0 7,3 6,3	79,5 42,7 12,5 11,0 49,0 83,3 42,5	19,1 38,3 6,5 9,0 7,0 9,4 51,2

Целевые взносы являются обязательными для всех получателей доходов и уплачиваются в виде определенного процента от заработной платы (Франция – 16%, Италия – 13%, Нидерланды – 9%).

Объем медицинских услуг не зависит от материального достатка и размеров взносов в страховые фонды. Система социального страхования гарантирует равные права для населения, особенно для малоимущих, т.к. действует принцип общественной солидарности: богатые платят за бедного, молодой - за старого, здоровый – за больного.

Т.о., характерными основными чертами страховой медицины являются:

1. Участие в формировании страховых фондов трудящихся совместно с предпринимателями и государством;

2. Государственное управление этими фондами;

3. Распределение фондов независимо от заработка получателей в год, а также от размера их взносов.

Частный рынок страхования в США

До 1930 г. страхование здоровья американцев осуществлялось за счет фондов обществ взаимопомощи или наличной оплатой вра­чей, оказывающих помощь. В это время зарождалось ведомствен­ное здравоохранение в различных отраслях.

В Европе мощное социальное и профсоюзное движение доби­лось превращения обществ взаимопомощи в систему регулирова­ния страхования.

В США отсутствовало сильное социальное движение и проф­союзное. Поэтому в результате депрессии 30-х годов многие стра­ховые компании разорились. Больницы были вынуждены создать системы предварительной оплаты (страхования) на случай госпи­тализации. Так родилась программа, объединившая группу госпиталей, под названием Голубой крест. Организующую и управляю­щую роль в ней получила Американская госпитальная ассоциация. Позже в систему страхования включились амбулаторные учрежде­ния. Эта программа получила название Голубой щит. В 40-е годы интерес к Голубому кресту и Голубому щиту возрос, и значительно расширилась их сфера влияния, увеличилось число групповых кон­трактов. В ряде штатов произошло их слияние.

В 50— 60-е годы групповое страхование (ГК и ГЩ) получило широкое распространение. Рабочее движение Америки привет­ствовало этот вид страхования, поскольку рабочие не платили страховой налог, а медицинская помощь оплачивалась работода­телями.

В 1965 г. правительство США разработало две программы для пенсионеров (Медикер) и бедных и безработных (Медикейд). Для пенсионеров старше 65 лет средства перечислялись в виде налога на предпринимателей и работающих. Основная часть расходов по программе Медикейд возлагалась на штаты, федеральное прави­тельство выплачивало за госпитализацию и амбулаторную помощь 50%. Однако Медикейд оказывает помощь 44% бедных.

Наряду с этими системами появлялись частные страховые ком­пании. Вначале (50—60-е годы) они дополняли услуги Голубого креста и Голубого щита, а в 70-е годы вступили в прямую конку­рентную борьбу. В итоге стала формироваться частная медицина. В настоящее время около 90% американцев пользуются услугами частных страховых компаний, затрачивая при этом более 10% се­мейного дохода. Лишь 41% расходов на здравоохранение (всего 13,7% от ВНП) идет из социальных фондов. Поэтому гарантирован­ное государством право получения (застрахованные) больничной помощи имели 40% населения, амбулаторной — 25%. Остальные — незастрахованные. Другая суперпроблема здравоохранения США — рост стоимости медицинских услуг. Рассмотрев различные модели организации медицинской помощи в мире, можно сделать вывод о том, что прямое и постоянное увеличение расходов на здравоохра­нение не сопровождается пропорциональным улучшением показа­теля общественного здоровья.

Не наблюдается также и увеличения числа населения, удовлетворенного организацией медицинской помощи. Так, в США рас­ходуется самый большой процент средств от ВНП на здравоохра­нение, однако свыше 75% американцев не удовлетворены меди­цинской помощью.

Расходы на медицинские услуги на 1 жителя в год в США со­ставляют 4187 долларов (для сравнения: в России — 158 долла­ров). Однако это вовсе не означает, что наиболее эффективная система организации медицинской помощи в США. Это не так, поскольку по многим показателям здоровья, в том числе по сред­ней продолжительности жизни, детской смертности, США зна­чительно уступают многим странам и занимают с учетом затрат 15-е место.

Итак, главная функция системы здравоохранения – предоставления медицинских услуг населению, т.е. оказание медико-санитарной помощи, включая профилактические, лечебные и паллиативные виды вмешательства, ориентированные как на отдельных лиц, так и на группы населения. В то же время, системы здравоохранения несут ответственность не только за улучшение здоровья людей, но и за защиту их от финансовых расходов, связанных с болезнью и сохранения их достоинства при лечении. Исходя из сказанного, системы здравоохранения отвечают за три главные цели:

1. Улучшение здоровья населения, которому они служат;

2. Обеспечение тех надежд, которые возлагает на них население;

3. Обеспечение финансовой защиты от расходов, связанных с нездоровьем.

Все три цели имеют значение в каждой стране, независимо от того, на сколько богата или бедна эта страна, или от того, как организована ее система здравоохранения.

Оценку же того, на сколько хорошо та или иная система здравоохранения выполняет свои обязанности, можно произвести только при сравнении достигнутых результатов по выполнению трех главных целей с тем, что система могла бы достичь, т.е. получить наилучший результат, которого можно добиться с теми же ресурсами.

Контрольные вопросы.

1. Классификация систем здравоохранения. Критерий, используемый для данной классификации.

2. Государственная система здравоохранения.

3. Система медицинского страхования.

4. Частная система страхования.

5. Преимущества и недостатки систем здравоохранения друг перед другом.

6. Расходы на здравоохранение в зависимости от имеющейся в государстве системы здравоохранения.

7. Процентное соотношение источников финансирования различных систем здравоохранения.

8. Особенности частного рынка страхования в США.

9. Главные цели любой системы здравоохранения и оценка её функционирования.

Глава 3: Основы финансирования системы здравоохранения РФ.

Совершенствование системы финансирования здравоохранения является ключевым звеном реформирования отрасли и важнейшим фактором улучшения медицинского обслуживания населения. Речь идет не только о необходимости увеличения объема выделяемых ассигнований, но и финансовом механизме их эффективного использования.

Финансовая система здравоохранения представляет собой совокупность форм и методов формирования, распределения и использования денежных средств в области охраны здоровья населения.

Система финансирования здравоохранения должна обеспечивать:

1. экономическую эффективность использования финансовых и материальных ресурсов здравоохранения;

2. повышение ответственности органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) за рациональное использование финансовых средств;

3. социальную справедливость путем выравнивания доступа граждан к получению качественной медицинской помощи вне зависимости от места их проживания;

4. обеспечение единства государственной и муниципальной систем здравоохранения на основе единых подходов к формированию, распределению и использованию финансовых средств.

Основными источниками финансирования здравоохранения являются федеральный бюджет, бюджеты субъектов Российской Федерации (РФ), местные бюджеты и средства обязательного медицинского страхования (ОМС). Дополнительными источниками выступают добровольное медицинское страхование и платные услуги, однако их доля в структуре финансирования здравоохранения незначительна.

В настоящее время бюджеты здравоохранения всех уровней и фондов ОМС формируются на основе Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (далее – Программа), утвержденной постановлением Правительства РФ от 11.09.98 № 1096, с последующими дополнениями и изменениями. Программа представляет набор минимальных государственных социальных стандартов в области здравоохранения, нормативов финансовых затрат на оказание государственных и муниципальных медицинских услуг и единых методологических основ расчета минимальной бюджетной обеспеченности.

Размер необходимого финансового обеспечения Программы рассчитывается на основе методических рекомендаций по порядку формирования экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления с учетом имеющихся финансовых возможностей в праве увеличивать нормативы финансовых затрат на оказание медицинских услуг.