Объективный статус

1. Общее состояние

1. Вид беременной – возбуждена, угнетена, спокойна

2. Рост

3. Масса тела – ожирение может привести к осложнениям в родах. Во время беременности различают четыре степени ожирения

1 степень – масса тела превышает норму на 10-29 %

2 степень – на 30-49 %

3 степень – на 50-99%

4 степень – на 100 и более %

4. Температура тела

5. Телосложение - пропорциональное, непропорциональное.

6. Конституция – нормостеническая, гиперстеническая, астеническая

7. Цвет кожных покровов и слизистых, наличие высыпаний, сосудистый рисунок, тургор кожи. Наличие рубцов беременности, пигментация белой линии и ареол. Придатки кожи: волосы, ногти. Оценить интенсивность волосяного покрова на различных участках тела.

8. Пупок (сглажен, выпячен), наличие диастаза прямых мышц.

9. Развитие подкожной клетчатки, равномерность её распределения

10. Наличие отеков и их распространенность, варикозно расширенных вен, их локализация.

11. Состояние лимфатических узлов

2. Костно-мышечная система

1. Деформации, атрофии отдельных групп мышц.

2. Неподвижность в суставах.

3. Укорочение конечности.

3. Дыхательная система

1. Форма грудной клетки (асимметрия, деформация)

2. Число дыхательных движений в минуту

3. Глубина дыхания

4. Пальпация, перкуссия – сравнительная и топографическая, характер легочного звука (ясный, громкий, ослабленный, укороченный), подвижность легочного края, аускультация.

4. Сердечно-сосудистая система

1. Положение больной

2. Синюшность губ, щек, носа, всего кожного покрова,, ногтей, яркость щек.

3. Пульсация сосудов шеи

4. Пульс, его характеристика. АД на обеих руках

5. Осмотр области сердца – наличие сердечного горба, локализация и распространенность верхушечного толчка.

6. Перкуссия сердца – определение границ сердца

7. Аускультация – характер тонов, шумов, их локализация

5. Пищеварительная и мочевыделительная системы

1. Полость рта - наличие кариеса, состояние слизистой оболочки, десен, языка, миндалин.

2. Пальпация и перкуссия печени – определение края печени, его консистенция, границы нижнего края. Пальпация и перкуссия селезенки

3. Стул – его характер, частота, регулярность

мочеиспускание – болезненность, характер

Изучив все субъективные и объективные данные – заполняется форма (приложение № 1) факторов риска во время беременности и в родах.

Акушерский статус.

1. молочные железы – исследование молочных желез имеет большое значение. Необходимо обратить внимание на развитие молочных же лез, форму соска. При пальпации следует обратить внимание на их консистенцию, наличие уплотнений, болезненность, наличие выделений из соска. Обнаружение уплотнений требует проведения дополнительных методов исследования.

2. ромб Михаэлиса – форма, размеры (поперечник Лицмана и продольник Тридондани), симметричность ромба.

3. пельвиометрия – определяем 4 размера большого таза

• расстояние между переднее-верхними остями подвздошных костей – 25-26 см

• расстояние между отдаленными точками гребней подвздошных костей – 28-29 см

• расстояние между большими вертелами бедренных костей – 30-31 см

• наружная конъюгата, прямой размер таза – расстояние между верхне-наружным краем симфиза и верхним углом ромба Михаэлиса – 20-21 см

• прямой размер плоскости выхода малого таза – от верхушки копчика до нижнего края симфиза – 11,5 см

• поперечный размер плоскости выхода из малого таза – расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров – 11 см

• измерение индекса Соловьева

Размеры таза измеряются специальным инструментом – тазомером.

4. пальпация живота – определяют высоту стояния дна матки, определяют части плода, его величину, положение позицию, предлежание, отношение предлежащей части к тазу беременной женщины, состояние брюшной стенки. При пальпации живота применяют 4 приема наружного акушерского исследования.

• первый прием – ладони обеих рук кладут на дно матки, пальцы сближают, оценивают высоту стояния дна матки и определяют частиь плода, прилежащую к дну матки. С 18 до 30 недель существует четкая корреляция между размером матки и сроком беременности. Измеренное в сантиметрах расстояние симфиза до дна матки примерно соответствует сроку беременности в неделях. В середине беременности дно матки находится на уровне пупка.

• второй прием – обе руки с дна матки книзу и располагают на её боковых поверхностях и определяют позицию и вид позиции плода. Положение плода – продольное, косое, поперечное. Позиция плода – отношение спинки плода к боковым стенкам матки - первая и вторая. Вид позиции – передний или задний.

• третий прием – применяют для определения предлежащей части плода. Руку кладут выше симфиза так, чтобы первый палец находился на одной, а остальные 4 пальца – на другой стороне нижнего сегмента матки. Охватывают предлежащую часть. Головка пальпируется в виде плотной округлой части с отчетливыми контурами, а тазовый конец – в виде крупного, но менее плотного и менее круглого образования.

• четвертый прием – дополнение и продолжение третьего приема. Исследующий встает справа лицом к ногам беременной, ладони обеих рук располагает на нижнем сегменте матки справа и слева, кончиками пальцев доходит до симфиза и определяет предлежащую часть и высоту её стояния.

5. высчитать предполагаемый вес плода по Стройковой и Рудакову.

6. сердцебиение плода, место наилучшего выслушивания. Тоны сердца – ясные, приглушенные. Ритмичные, неритмичные. Чачтота сердечных сокращений в минуту – в норме 120-160 в мин.

7. начало схваток (регулярной родовой деятельности)

8. время отхождения околоплодных вод, цвет, запах, количество, примеси

9. начало потуг

Лабораторные данные

1. Используются данные из обменной карты и результаты анализов, произведенных в родильном доме.

• определение гемоглобина и гематокрита

• анализ мочи на содержание белка и глюкозы

• определение группы крови и резус-фактора

• исследование влагалищного мазка

• периодическое исследование на наличие АТ при беременности, протекающей на фоне конфликта

• определение титров АТ к вирусам краснухи и кори, а также титра НВс-АГ

• цитология шейки матки

• определение кариопикнотического индекса

• серологическое обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию

• посев из влагалища и цервикального канала

• а-фетопротеин (АФП) – гликопротеин, синтезируемый в желточном мешке и печени плода с 6 недель беременности. Уровень АФП в крови плода и околоплодных водах достигает к 14 неделям. В крови женщины АФП начинает увеличиваться с 10 недель.

• определение уровня ХГЧ

2. дополнительные методы исследования проводятся по показаниям (неблагоприятный анамнез, экстрагенитальные заболевания)

• посев мочи

• посев из цервикального канала на гонококки и хламидии

• тест толерантности к глюкозе

Инструментальные методы исследования

• кардиотокография простая и с нагрузкой (нестрессовый тест и стрессовый окситоциновый тест)

• ультразвуковое сканирование – определение биофизического профиля плода, определение количества околоплодных вод, размеров и толщины плаценты, расположение пуповины

• допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод

• амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. Обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки.

• амниоцентез – операция, целью которой является получение околоплодных вод для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического, генетического исследований, позволяющих судить о состоянии плода.

• кордоцентез – кровь получают из вены пуповины путем внутриутробной пункции под ультразвуковым контролем.

• биопсия (аспирация) ворсин хориона - целью является получение клеток ворсин хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий, а также для определения пола плода.

• фетоскопия – непосредственный осмотр плода

Консультации смежных специалистов

1. консультация терапевта, лор, окулиста, стоматолога – обязательно

2. консультации других специалистов – по показаниям

Диагноз и его обоснование

1. Следует указать срок беременности

2. какие по счету роды – срочные, преждевременные, запоздалые

3. период родов, фаза периода

4. отметить имеющиеся осложнения течения беременности

5. экстрагенитальная патология (классификация соответственно МКБ 10)

6. предполагаемый вес плода

План ведения родов

План ведения родов базируется на информации, собранной врачом об особенностях течения беременности, осложнениях и экстрагенитальной патологии.

Указать общие положения о поведении врача в первом, втором и третьем периодах родов.

Оперативный или консервативный план ведения родов. Если планируется родоразрешающая операция, то она должна быть четко обоснована.

Описать и обосновать – какие осложнения могут угрожать роженице в родах (кровотечение, слабость родовой деятельности, травмы родовых путей и др). Обосновать профилактические мероприятия.

Вычислить допустимую кровопотерю.

Клиническое течение родов

1. Кратко составляется план особенностей клинического течения родов у перво- и повторнородящих женщин, продолжительность.

2. Затем подробно изучается и описывается клиническое течение родов у курируемой женщины

Период

1) повторяется запись даты и времени поступления роженицы (или беременной) в стационар

2) начало схваток

3) в первом периоде родов каждые 1,5-2 часа следует производить запись с указанием на характер схваток (длительность, интервал, сила, болезненность), состояние околоплодных вод, нахождения предлежащей части, сердцебиение плода. Поведение роженицы, АД, пульс, температура, мочеиспускание. Если проводилось обезболивание – то указываем дозу, кратность, время и путь введения препарата. Оцениваем эффективность обезболивания.

4) Определить круг показаний для проведения влагалищного исследования. Перед проведением обязательно обосновать. При исследовании указываем на состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки (укорочена, сглажена), степень раскрытия шейки матки (в см или в поперечных пальцах), краев зева (толстые, тонкие, мягкие, ригидные).