Акт отпуска нефти на собственные нужды НПС _________________________

наименование НПС

за ________________200__г.

Председатель комиссии ________________________________

Фамилия И.О., должность

членов комиссии: ________________________________

Фамилия И.О., должность

________________________________

Фамилия И.О., должность

составили настоящий акт о том, что на собственные нужды отпущена и находится в РВС №_____ НПС____________ для дальнейшего израсходования в качестве топлива нефть следующего качества и количества:

Пункт приема-сдачи нефти
Предприятие (владелец) ПСП
Договор об оказании услуг по транспортировке нефти №
Маршрутное поручение №
Производитель
Грузоотправитель
Первый владелец нефти
Последний владелец нефти
Грузополучатель

Показатели	Ед. изм.		Дата, смена
Уровень нефти до заполнения
Уровень нефти после заполнения
Уровень подтоварной воды до заполнения
Уровень подтоварной воды после заполнения
Объем нефти по градуировочной таблице резервуара
Масса брутто нефти
Температура нефти в резервуаре
Плотность нефти при температуре измерений объема
Поправка на плотность
№ паспорта качества нефти
Массовая доля балласта всего
в том числе:
воды
хлористых солей
механических примесей
Массовая доля серы
Масса балласта
Масса нетто нефти

Масса нетто нефти (прописью) __________________________________ т.

Обозначение нефти по ГОСТ Р 51858: _________________.

Председатель комиссии _______________ ________________

подпись И.О. Фамилия

Члены комиссии: _______________ ________________

подпись И.О. Фамилия

_______________ ________________

подпись И.О. Фамилия