Механизм действия и выбор дозы при ХСН

Аспирин, как хорошо известно, применяется в качестве одного из основных средств вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда. Основным механизмом действия аспирина является ингибирование фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается синтез тромбоксана в тромбоцитах и проявляются дезагрегационные свойства препарата. К сожалению, ингибирование циклооксигеназы аспирином сопровождается и нарушением синтеза простациклина и вазодилатирующих простаноидов. При ХСН этот эффект сам по себе может оказывать негативное действие на течение ХСН, приводя к усилению вазоконстрикции и уменьшению диуреза. Кроме этого, ряд эффектов основных средств лечения ХСН, прежде всего ИАПФ, реализуется через активацию синтеза простациклинов, стимулирующуюся брадикинином (см. рис. 8). Поэтому с теоретических позиций сочетание аспирина и ИАПФ не выглядит оптимальным. Другие препараты, блокирующие активность циклооксигеназы, прежде всего нестероидные противовоспалительные средства, при ХСН противопоказаны.

Теоретически при необходимости сочетания ИАПФ с дезагрегантами в терапии пациентов с ХСН целесообразным может быть замена аспирина на препараты с другим механизмом действия. Например, на блокатор АДФ клонидогрел, который превосходит аспирин и по клинической эффективности в группе больных перенесших ОИМ.

Особенную важность при применении аспирина у больных с ХСН приобретает выбор оптимальных дозировок. Существуют обоснованные предположения о том, что для достижения необходимого дезагрегационного эффекта достаточно очень малых доз аспирина (до 75 мг). Более того, результаты клинических исследований подтверждают эти предположения. Аспирин в дозах от 0,5 до 1,5 г позволял на 21 % снизить риск инфаркта, инсульта и смерти из-за тромбоэмболий, при дозах от 160 до 325 мг на 28 %, а при дозировках менее 160 мг на 26 %. В то же время при малых дозах влияние аспирина на системный синтез простациклина значительно ослабевает, что выгодно для больных с ХСН. Таким образом, можно рекомендовать использование малых доз аспирина (75–150 мг) пациентам с признаками ХСН.