Status praesens

Общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституциональный тип - нормостенический. Температура тела 36,6˚С. Рост – 175 см, вес – 75 кг.

Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Влажность умеренная, тургор тканей сохранен. Сыпи, эрозий, трещин, язв, сосудистых звёздочек, геморрагий, расчесов, видимых опухолей не обнаружено. Отмечается сухость тыльных поверхностей кистей, влажность ладоней. Похолодание кистей. Ногти изменены по типу «часовых стекол». Слизистые оболочки внутренних поверхностей рта чистые, без налета, розовой окраски, умеренно влажные. Высыпания отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки ниже угла лопатки 3 см. Наиболее клетчатка выражена на животе. Отёки отсутствуют.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные) не пальпируются. Определяются подчелюстные лимфатические узлы средней плотности, безболезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями.

Щитовидная железа не увеличена. Пальпируется перешеек железы - мягкий, безболезненный.

Кости и суставы конечностей: форма конечностей и конфигурация суставов правильные. Отмечается болезненность при пальпации суставов кисти, локтевых и плечевых суставов с обеих сторон. Активные и пассивные движения в суставах свободные. В суставах кистей, локтевых и плечевых болезненные. Изменение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек».

Мышечная система развита равномерно. Сила мышц предплечья снижена (3 - 4 балла). Атрофии мышц не отмечается. Болезненность при пальпации мышц рук. Уплотнения в мышцах не определяются.

Функциональные пробы:

Холодовая проба: при воздействии холодной воды в течение 1 - 2 минут отмечается побеление пальцев рук, умеренная болезненность.

Симптом белого пятна: пятно сохраняется в течение 14-17 секунд.

Симптом Паля: при поднимании рук исчезает 1 пульсовая волна на обеих руках.

Проба Боголепова: восстановление одинаковой окраски кистей в течение 15 секунд.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненны, голос не изменен. Тип дыхания смешанный. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Число дыхательных движений в минуту 17. Дыхание умеренно глубокое, ритмичное.

Форма грудной клетки нормостеническая. Асимметрии, западания или выпячивания над- и подключичных ямок не наблюдается. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к спине.

При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание проводится умеренно, одинаково с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью грудной клетки ясный легочный звук, одинаковый над симметричными областями.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких: спереди – на уровне 3см выше ключицы; сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких в пределах нормы. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. При бронхофонии выслушивается невнятная шепотная речь.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре артерий и вен видимые изменения отсутствуют. При пальпации артерии, в том числе сонные, умеренно-плотные, пульсируют; «пляска каротид», симптом «червячка» отсутствуют. Пульс на лучевых артериях на обеих руках равномерный, с частотой 72 в минуту, ритмичный, мягкий, умеренного наполнения, величина пульсовых волн одинакова. Артериальное давление на плечевых артериях на обеих руках 120/80 мм.рт.ст.

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5см кнутри от левой срединноключичной линии, положительный, умеренной силы и резистентности, площадью 1,5 см². Сердечный толчок не определяется. Дрожание в области сердца отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 5 см.

Конфигурация сердца нормальная (по левому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком – тупой угол)

Аускультативно выслушиваются I и II тоны сердца: ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумы не выслушиваются. Ритм перепела, ритм галопа не выслушиваются.

Система органов пищеварения:

При осмотре полости рта слизистые оболочки внутренних поверхностей губ, щек, нёба, зёва розовой окраски. Язык влажный, сосочковый слой выражен; не обложен. Налётов, язв, трещин при осмотре не обнаружено. Изменений дёсен (кровоточивость, язвы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность) не выявлено. Мягкое и твёрдое нёбо розовое; налёта, геморрагий, изъязвлений не обнаружено. Зев чистый, задняя стенка глотки и нёбные дужки не гиперемированы. Миндалины не изменены.

Форма живота овальная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Видимой пульсации, расширения подкожных вен, грыжевых выпячиваний, опухолевидных образований не выявлено. Живот равномерно участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации зоны мышечного напряжения и гипо- и гиперстезии отсутствуют, живот мягкий, безболезненный. Поверхностно расположенные опухоли не определяются. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и Менделя) отрицательны.

При глубокой пальпации анатомических изменений органов брюшной полости не выявлено. Перкуторно над всей поверхностью живота тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником, более низкий над желудком. Поджелудочная железа, селезенка не пальпируются.

При пальпации печень не увеличена, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный, из-под реберной дуги не выступает. Размеры печени по Курлову: по правой срединноключичной линии - 10см, по срединной линии - 9см, по левой реберной дуге - 8см. Желчный пузырь не пальпируется. Аускультативно шум плеска, падающей капли не выслушиваются. Газы не отходят. Стул оформленный, без патологических примесей, 1 раз в сутки.

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности, выпячиваний, отечности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки. Вторичные половые признаки выражены по мужскому типу согласно возрасту и полу.

Нервная система

Настроение больного хорошее. Расстройств сна не отмечает. Память на недавние и давние события хорошая. Мышление логичное. Обоняние, вкус сохранены. Слуховых, зрительных галлюцинаций нет. Расстройств вкуса нет.

Снижения остроты зрения нет. Зрачки округлые, одинаковые с обеих сторон, края зрачков ровные. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) живая. Реакция на конвергенцию и аккомодацию удовлетворительная. Глазные щели одинаковы, S=D. Экзофтальма, эндофтальма, косоглазия, анизокории, диплопии нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагм, парезы взора отсутствуют.

Расстройств речи нет. Координация движений не нарушена. Походка свободная. В позе Ромберга устойчив. Дермографизм бледно-розовый. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены.

Исследование чувствительности выявило нарушение болевой, тактильной и температурной чувствительности в обеих кистях; ослабление болевой чувствительности до уровня локтевых суставов. Сухожильные и периостальные рефлексы живые.

Эндокринная система

Оволосение по мужскому типу. Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена. Пальпируется перешеек железы - мягкий, безболезненный. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено.