Лечение больных ГКМП с фибрилляцией предсердий

Различные суправентрикулярные тахиаритмии, главным образом, мерцание и трепетание предсердий, отмечаются у 10–30% больных ГКМП и обусловливают усугубление нарушений кардиогемодинамики, опасность возникновения тромбоэмболий, а также повышенный риск развития фибрилляции желудочков в связи с частой сопутствующей дисфункцией атриовентрикулярного соединения и наличием добавочных проводящих путей между предсердиями и желудочками. Вследствие этого у больных ГКМП пароксизмальные суправентрикулярные аритмии относят к категории потенциально фатальных.

Скорейшее восстановление синусового ритма и предупреждение повторных пароксизмов фибрилляции предсердий при ГКМП приобретает особенно важное значение. Для купирования пароксизмов МА, кроме антиаритмических препаратов IА группы и амиодарона, используют b-АБ, верапамил и дигоксин, при неэффективности которых прибегают к электроимпульсной терапии. При постоянной форме МА для контроля частоты сокращений желудочков применяют b-АБ или верапамил в сочетании с дигоксином. Это единственный случай, когда больным обструктивной ГКМП можно назначать сердечные гликозиды, не опасаясь существенного повышения внутрижелудочкового градиента давления в ВТ ЛЖ.

Поскольку МА у больных ГКМП связана с высоким риском системных тромбоэмболий, в т.ч. инсульта, сразу после ее развития необходимо начинать терапию антикоагулянтами, которые при постоянной форме мерцания предсердий принимают неопределенно долго.

1. Больным ГКМП, осложненной пароксизмальной, непрерывно рецидивирующей и постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) показана антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (варфарин с контролем МНО от 2.0 до 3.0 единиц). Возможно применение с целью антикоагуляции и снижения риска тромбоэмболических осложнений прямых ингибиторов тромбина, однако их эффективность у больных ГКМП не определена.

2. Для контроля за частотой желудочковых сокращений у больных ГКМП с ФП требуется применение высоких доз бета-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема.

3. Применение дизопирамида (в комбинации с препаратами, контролирующими частоту желудочковых сокращений) или амиодарона в качестве антиаритмических агентов целесообразно у больных ГКМП, осложненной ФП.

4. Проведение радиочастотной абляции может оказаться эффективной у больных ГКМП с ФП в случаях тяжелой устойчивой к традиционному лечению симптоматики и невозможности использования антиаритмических препаратов.

5. Проведение процедуры закрытия ушка левого предсердия изолированно или в комбинации с операцией септальной миэктомии целесообразно у больных ГКМП с ФП.

6. Соталол, дофетилид и дронедарон могут рассматриваться в качестве альтернативных антиаритмических агентов в лечении больных ГКМП, особенно в случае имплантации ИКД, хотя клинический опыт их применения ограничен.