Методология клинической диагностики 1 страница

Наиболее сложным разделом в работе клинициста любой специальности является диагностика - раздел клинической медицины, включающий содержание, методы и средства распознавания болезней и состояния больного для принятия соответствующих лечебных и профилактических мер. Объект познания в клинической медицине - человек, но больной не только объект, но и субъект познания, поэтому в диагностике тесно переплетаются объективное и субъективное, и это сочетание более сложно, чем в любой другой области познания.

Диагностика состоит из трех основных разделов:

● семиотика - учения о симптомах;

● методов диагностического обследования;

● методологических основ, определяющих теорию и методы диагноза

Диагноз - это главная, сердцевинная сущность клинической медицины. Диагноз в клинической медицине - это краткое заключение о сущности заболевания и состояния больного. Диагноз должен быть правильным, развернутым и ранним. В основу диагноза положен нозологический принцип, включающий название определенной болезни в соответствии с существующей номенклатурой. По способу построения и обоснования диагноза выделяют два его вида - прямой и дифференциальный. Суть первого (прямого) состоит в том, что врач, собрав все его типичные, или патогномоничные, признаки рассматривает их с точки зрения лишь одного предполагаемого заболевания. Сущность же дифференциального диагноза заключается в том, что из ряда различных заболеваний, имеющих много общих признаков, после установления различий, исключают то или иное заболевание. Дифференциальная диагностика состоит в сравнении данной конкретной клинической картины с рядом других клинических картин с целью идентификации одной из них и исключения остальных.

Признаком в диагностике болезней могут быть "симптом", "синдром", "симптомокомплекс", "клиническая картина" (Тарасов К.Е. и соавт.,1989). Эти признаки различаются по своей специфичности и степени общности. Симптом - это единичный (специфический или неспецифический) признак. Симптомы могут быть разделены на явные и скрытые. Первые обнаруживаются непосредственно органами чувств врача, вторые - с помощью лабораторно-инструментальных методов исследования. Симптомокомплекс - неспецифическая комбинация, простая сумма симптомов. Синдром - специфическая комбинация внутренне взаимосвязанных нескольких симптомов. Специфический симптом, симптомокомплекс, синдром относятся к особенным признакам. Клиническая картина - вся совокупность симптомов и симптомокомплексов - является всеобщим (классическим) признаком болезни. Однако признаки болезни в классическом общем виде, когда имеются все симптомы и симптомокомплексы, редко встречаются в действительности. Поэтому всеобщий признак обнаруживается через единичные признаки и их особенные сочетания. Лишь в сравнительно редких случаях при выявлении патогномоничного или высокоспецифического симптома (симптомокомплекса) возможно поставить достоверный нозологический диагноз. Значительно чаще врач имеет дело с совокупностью у больного общих, неспецифических симптомов и должен затратит значительные усилия на их анализ. При этом в диагностике симптомы должны не механически суммироваться, а взаимосвязываться с учетом значимости каждого из них.

Клинический опыт свидетельствует, что из трех разделов диагностики врачебная логика является наиболее важным, ибо постоянно развивающаяся семиология и врачебная техника имеют подчиненное значение. Hапример, одним из видов умозаключения является аналогия - о сходстве и различии симптомов у конкретного больного с симптомами известных болезней. Более сложными методами в гносеологическом процессе являются индукция и дедукция.

Индукция - это метод исследования, заключающийся в движении мысли от изучения частного к формулированию общих положений, то есть диагностическое мышление движется от отдельных симптомов к установлению нозологического диагноза. Дедукция - это умозаключение движущееся от знания большей общности к знанию меньшей степени общности. Логическая структура клинического диагноза - вот ключевой путь, позволяющий с высокой степенью эффективности решать любую диагностическую задачу или максимально приближаться к ее решению. Даже при недостаточной эрудиции в вопросах смежной специальности врач, используя логику клинического мышления, не пройдет мимо неясного феномена, а попытается с помощью приемов диагностической логики и привлечения на каждом логическом этапе необходимой информации выяснить патологическую сущность болезни и меру ее опасности для больного.

Движение познания в диагностическом процессе проходит ряд этапов (фаз), отражающих аналитическую и синтетическую деятельность врача. Так, по мнению В.П.Казначаева и А.Д.Куимова (1993) всю логическую структуру постановки клинического диагноза после непосредственного (эмпирического) восприятия больного, как конкретного тождества, можно разделить на 5 этапов:

Первый этап (первая степень абстракции): выяснение анатомического субстрата болезни, то есть ее локализации в организме.

Второй этап (вторая степень абстракции): выяснение патологоанатомической и патофизиологической природы патологического процесса.

Третий этап (высшая степень абстракции): формирование рабочей диагностической (нозологической, реже синдромной) гипотезы.

Четвертый этап выяснение степени вероятности диагностической гипотезы путем дифференциальной диагностики.

Пятый этап (синтетический, возвращение от абстрактного диагноза к конкретному): выяснение этиологии и патогенеза, формулирование клинического диагноза с учетом всех особенностей данного заболевания, составление плана лечения, определение прогноза болезни, последующая проверка диагностической гипотезы в процессе обследования, наблюдения и лечения больного.

В схеме диагностического процесса В.А.Постовита (1994) выделено 3 его фазы:

1.Выявление всех симптомов заболевания, включая и отрицательные симптомы, при клиническом и лабораторном обследовании. Это фаза сбора сведений о заболеваемости у конкретного больного.

2. Осмысливание обнаруженных симптомов, "сортировка" их, оценка по степени важности и характерности и сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и дифференциации.

3. Формулирование диагноза заболевания на основе выявленных признаков, объединения их в логическое целое - фаза интеграции и синтеза.

Однако разделение диагностического процесса на отдельные этапы является условным, ибо в реальной диагностике невозможно провести грань между этапами этого процесса, точно определить, где завершается один и начинается второй. В реальной жизни диагностический процесс непрерывен, жестко ограничен во времени и никаких четко очерченных периодов и последовательного перехода мыслительного процесса в нем нет, поэтому врач классифицирует симптомы непрерывно, в ходе самого исследевания больного.

Клиническое мышление - это специфическая мыслительная сознательная и подсознательная деятельность врача, дающая возможность наиболее эффективно использовать данные науки, логики и опыта для решения диагностических и терапевтических задач в отношении конкретного больного. Основные формы клинического мышления осуществляются через анализ и синтез.

В диагностической деятельности много догадок - так называемых гипотез, поэтому врач обязан постоянно обдумывать и размышлять, учитывая не только бесспорные, но и труднообъяснимые явления. Предварительный диагноз почти всегда является более или менее вероятной гипотезой. По мнению Е.И.Чазова (1981), успехи профессиональной диагностической деятельности врача в конечном итоге определяются логико-методологическими возможностями его врачебного мышления.

Потребность в знании врачами логики сегодня особенно возрастает, ибо становится очевидным, что значительная часть диагностических ошибок - это не столько результат недостаточной медицинской квалификации, сколько почти неотвратимое следствие незнания и нарушения самых элементарных законов логики. Эти законы для любого вида мышления, в том числе врачебного, имеют нормативный характер, поскольку они отражают объективную определенность, отличия и обусловленность явлений материального мира.

Основные правила логически стройного врачебного мышления раскрываются в четырех законах логики - законах выводного знания. Закон тождествва характеризует определенность мышления. Последовательность мышления определяется законом непротиворечия и законом исключенного третьего. Доказательность мышления характеризуется законом достаточного основания.

Требования логического закона - закона тождества - заключаются в том, чтобы понятие о предмете исследования (например, о симптоме, нозологической единице и т.п.) должно быть точно определено и сохранять свою однозначность на всех этапах мыслительного процесса.Закон тождества выражается формулой: "А есть А". При этом под А может мыслится какой угодно динамический или относительно устойчивый объект (процесс, признак процесса), лишь бы в ходе размышления раз взятое содержание мысли об объекте оставалось постоянным. В диагностической практике соблюдение закона тождества требует прежде всего конкретности и определенности понятий. Подмена понятия, тезиса, отражающего обсуждаемое явление в его существенных принципах, является частой причиной бесплодных дискуссий среди специалистов различных профилей. Значение в диагностической работе закона тождества постоянно возрастает. С развитием медицинской науки уточняются не только названия многих болезней, открываются их разновидности, появляются новые средства обследования больного, и, вместе с ними, дополнительные диагностические признаки. Нередко существенно меняется и содержание используемых в диагностике понятий (симптомов, синдромов, нозологических единиц). Изменение экологических условий и темпов жизнедеятельности людей порождает болезни, которые ранее не встречались. Закон тождества требует постоянного обновления и уточнения международной и национальной номенклатуры нозологических форм, классификаций болезней и использовании их в повседневной диагностической деятельности врачем любой специальности.

Закон непротиворечия требует последовательности в рассуждениях, устранения противоречивых, исключающих друг друга понятий и оценок явлений. Этот закон выражается формулой: "суждения А есть В" и "А не есть В" не могут быть одновременно истинными". Hарушение закона противоречия проявляется в том, что мысль истинная утверждается одновременно и наравне с мыслью ей противоположной. Чаще это возникает в том случае, когда умозаключение о сущности заболевания базируется на анализе неспецифических симптомов и врач не принял должных мер к выявлению патогномоничных признаков нозологической формы. Подобная же ситуация возникает и в случаях, когда диагностическая гипотеза основывается на части клинической симптоматики и не учитываются другие признаки заболевания, противоречащие высказанному суждению. Формально-логические противоречия нельзя смешивать с диалектическими противоречиями в объективной реальности и познании.

Закон исключения третьего, вытекающий из закона непротиворечия, выражается формулой: "А есть либо В, либо не В". Этот закон гласит, что два противоречащих высказывания об одном и том же предмете одновременно и относительно друг друга не могут быть вместе истинными и ложными. В этом случае из двух суждений выбирают одно - истинное, так как третьего промежуточного суждения, которое также должно быть истинным, не существует. Hапример, пневмония в определенных условиях может быть или основным заболеванием, приведшим больного к смерти, или только осложнением других заболеваний.

Логический закон достаточного основания выражается в формуле: "Если есть В, то есть как его основание А". Закон гласит,что всякое основание, чтобы быть истинным, должно иметь достаточное основание. Обоснованность диагноза опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Для обоснования диагноза используются проверенные практикой истины современной медицинской науки. Hаиболее достоверным будет диагноз у того врача, который постоянно использует новейшие достижения практической и теоретической медицины. Нарушение закона достаточного основания продолжает оставаться источником противоречий в некоторых современных представлениях о патогенезе ряда заболеваний, а также затруднений, связанных с воспроизводимостью одного и того же клинического и патологоанатомического диагноза разными специалистами.

Заключение

Таким образом, можно заключить, что важная опорная часть клинического диагноза - это знание семиологии и умение логически мыслить. В то же время, опорными частями диагноза являются осознанный клинический опыт врача, а так же его интуитивное мышление. Диагностика - это творческий процесс, в котором участвует не только сознательное, но и подсознательное мышление, в котором интуиция играла и будет играть определенную роль, требуя, однако, достаточно критического отношения к себе и проверке на практике (Постовит В.А., 1991, 1994).

Практическая проверка истинности диагноза является сложной проблемой в настоящее время. В этом плане суждение о правильности диагноза на основании эффективности лечения больных имеет относительное значение, поскольку лечение может быть и независимым от диагноза в случаях, когда заболевание распознают, но плохо лечат, или состояние больных ухудшается при неясном диагнозе. К тому же, патогенетическая терапия может оказаться эффективной на определенных этапах течения большой группы заболеваний, имеющих различную этиологию, но некоторые общие механизмы развития. Все же в части наблюдений и сейчас этот метод проверки истинности диагноза может иметь положительное значение.

Значительно чаще для выявления диагностических ошибок (истинности клинического диагноза) используют следующие два метода:

1) изучение степени совпадения диагнозов одних медицинских учреждений (поликлиник) с диагнозом других учреждений (стационарных отделений больниц) - опосредованная проверка истинности диагноза;

2) сличение клинических и патологоанатомических диагнозов по ряду параметров, определенных соответствующими методическими разработками - непосредственная проверка истинности диагноза.

Однако, следует учесть, что эффективность клинико-патологоанатомических сопоставлений (не только на аутопсиях и последующих клинико-анатомических конференциях, но и на операционных и биопсийных материалах) зависит от целого ряда объективных и субъективных факторов, прежде всего определяется материально-технической оснащенностью отделений патологоанатомической службы, профессионализмом патологоанантома и лечащего врача, степенью сотрудничества их в сложной работе по выявлению сущности страдания, причины и механизма смерти пациента.

5. Список использованной литературы:

1. Библиография: Винокуров В.А. Аналогия в диагностическом мышлении врача, Вестник хирурга, т. 140, № 1, с. 9. 1988;

2. Лещинский Л.А. и Димов А.С. Правомерно ли понятие «диагностическая гипотеза» Клиническая медицина, т. 65, № 11, с. 136, 1987;

3. Маколкин В.И. Основные причины диагностических ошибок в терапевтической клинике, там же, т. 66, № 8, с. 27, 1988;

4. Попов А.С. и Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления. Л., 1972, библиография

Оглавление:

Глава 1. Виды смерти

Глава 2. Признаки смерти

Глава 3. Посмертные изменения. Значение для врачебной практики

Глава 4. Вскрытие трупа

Список литературы

Глава 1. Виды смерти

Смерть может наступить от различных внешних и внутренних причин. На основе характеристик факторов, вызывающих наступление смерти, созданы несколько судебно-медицинских классификаций смерти, которые, естественно, учитывают интересы правоохранительных органов и положения уголовно-процессуального закона.Рассмотрим одну из наиболее распространенных классификаций.В соответствии с этой классификацией смерть делится на две категории: насильственная и ненасильственная. Насильственной принято считать смерть, наступившую в результате действия на организм человека внешнего фактора: механического, химического, физического и др.

Ненасильственная смерть вызывается заболеваниями и реже глубокими возрастными изменениями (от старости).

В некоторых случаях действие внешних и внутренних факторов происходит совместно, при этом бывает трудно определить, какой из них играет ведущую роль

Насильственная смерть может быть убийством, самоубийством или несчастным случаем, это называют родом насильственной смерти. Определение рода насильственной смерти входит в компетенцию правоохранительных органов, судебные медики род смерти не устанавливают. Но своими исследованиями трупа на месте происшествия и в морге, а также исследованиями следов биологического происхождения они могут дать следователю основания для констатации рода насильственной смерти: убийства, самоубийства или несчастного случая. Естественно, следователь принимает окончательное решение на основе совокупности всех собранных им данных, в числе которых и судебно-медицинские.Среди возможных вариантов ненасильственной смерти выделяют понятие скоропостижной. К скоропостижной относят смерть человека, которая наступила неожиданно для окружающих на фоне кажущегося здоровья. Вид смерти определяют по характеру фактора, который привел человека к смерти. При этом факторы группируют по механизму их действия и иным признакам.

Выделяют следующие виды насильственной смерти: от механических повреждений; от механической асфиксии; от отравления; от действия высокой и низкой температур; от действия электричества; от действия изменения барометрического давления; от действия. Реже встречаются некоторые другие виды насильственной смерти. Ненасильственную смерть подразделяют на следующие основные виды: от заболеваний сердечно-сосудистой системы; от заболеваний органов дыхания: от заболеваний центральной нервной системы; от заболеваний органов пищеварения и другие.

Насильственная смерть одного и того же вида может быть разной по роду, т.е. может быть и убийством, и самоубийством, и несчастным случаем. Проиллюстрируем сказанное следующим простым примером. Допустим, человек отравился метиловым спиртом - сильным ядом. Судебные медики, при определенных обстоятельствах, достаточно легко установят, что произошло отравление метиловым спиртом, следовательно смерть относится к категории насильственных, вид смерти - отравление. А вот установление рода смерти обязанность правоохранительных органов. Человек мог сам осознанно налить себе в стакан метилового спирта и выпить его, желая прервать свою жизнь. Установив это, правоохранительные органы квалифицируют событие как самоубийство. Если же будет установлено, что яд в стакан был налит другим человеком, который знал, что он делает, то это уже убийство. Если же пострадавший выпил метиловый спирт по ошибке, приняв его за этиловый, и эта ошибка никем не была подстроена, то налицо несчастный случай. При определении рода смерти, в обрисованной ситуации, судебная медицина практически ничем не может помочь следствию. Но во многих случаях ее помощь может быть, если не решающей, то значительной.

Глава 2. Признаки смерти

Биологическая смерть представляет собой некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз которых происходит в течение 1 часа после прекращения кровообращения, а затем в течение 2 часов происходит гибель клеток всех внутренних органов.

Факт наступления биологической смерти может устанавливаться врачом или фельдшером по наличию достоверных признаков, а до их сформирования – по совокупности следующих симптомов:

- отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях; тоны сердца не выслушиваются, нет биоэлектрической активности сердца);

- время отсутствия сердечной деятельности достоверно больше 25 минут (при обычной температуре окружающей среды);

- отсутствие самостоятельного дыхания;

- максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;

- отсутствие роговичного рефлекса;

- наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.

При некоторой интрацеребральной патологии, а также после реанимационных мероприятий иногда возникает ситуация, когда функции центральной нервной системы, прежде всего коры головного мозга, оказываются полностью и необратимо потерянными, тогда как сердечная деятельность сохранена, артериальное давление сохранено или поддерживается вазопрессорами, а дыхание обеспечивается ИВЛ. Такое состояние называется мозговой смертью («смерть мозга»).

Диагноз смерти мозга поставить очень трудно. Существуют следующие ее критерии:

- полное и устойчивое отсутствие сознания;

- устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания;

- исчезновение любых реакций на внешние раздражители и любых видов рефлексов;

- атония всех мыщц;

- исчезновение терморегуляции;

- полное и устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга (по данным энцефалограммы).

Диагноз смерти мозга имеет значение для трансплантации органов. После ее констатации возможно изъятие органов для пересадки реципиентам.

В таких случаях при постановки диагноза дополнительно необходимы:

- ангиография сосудов мозга, которая свидетельствует об отсутствии кровотока или его уровне ниже критического;

- заключения специалистов: невропатолога, реаниматолога, судебного медицинского эксперта, а также официального представителя стационара, подстверждающие мозговую смерть.

По существующему в большинстве стран законодательству «смерть мозга» приравнивается к биологической.

Глава 3. Посмертные изменения. Значение для врачебной практики

В зависимости от развития обратимых или необратимых изменений жизнедеятельности организма различают смерть клиническую и биологическую.

Клиническая смерть характеризуется остановкой дыхания и кровообращения, однако эти изменения жизнедеятельности организма в течение нескольких минут (время переживания коры головного мозга) обратимы. В основе клинической смерти лежит своеобразное гипоксическое состояние (прежде всего ЦНС) в связи с прекращением кровообращения и отсутствием центральной его регуляции.

Наступлению клинической смерти предшествует агония (от греч. аgоn - борьба), отражающая некоординированную деятельность гомеостатических систем в терминальном периоде (аритмии, паралич сфинктеров, судороги, отек легких). Поэтому агонию, которая может длиться от нескольких минут до нескольких часов, относят к так называемым терминальным состояниям, заканчивающимся клинической смертью. При терминальных состояниях (агония, шок, кровопотеря и т. д.) и клинической смерти используют комплекс реанимационных (от лат. ге и animatio - оживление) мероприятий. Основные закономерности угасания и восстановления жизненных функций человека изучает особый раздел медицины, называемый реаниматологией. Биологическая смерть - необратимые изменения жизнедеятельности организма, начало аутолитических процессов. Однако гибель клеток и тканей при наступлении биологической смерти происходит не одновременно. Первой погибает ЦНС; уже через 5-6 мин после остановки дыхания и кровообращения происходит разрушение ультраструктурных элементов паренхиматозных клеток головного и спинного мозга. В других органах и тканях (кожа, почки, сердце, легкие и т. д.) этот процесс растягивается на несколько часов и даже суток, общая структура многих органов и тканей, наблюдаемая после смерти под световым микроскопом, довольно долго сохраняется, лишь при электронно-микроскопическом исследовании отмечается деструкция ультраструктур клеток. Поэтому патологоанатом, изучая микроскопически материал, взятый от трупа, может судить о характере патологических изменений органов и тканей.

В связи с тем что после смерти гибель многих органов и тканей растягивается на сравнительно долгое время, материал, взятый от трупа, используют для трансплантации (пересадки) органов и тканей. В настоящее время в клинической практике широко применяются трупная кровь для переливания, консервированные ткани (роговица, кожа, кости, сосуды) и органы (почки) трупа для трансплантации.

Вскоре после наступления биологической смерти появляется ряд признаков смерти и посмертных изменений:

- охлаждение трупа; - трупное окоченение; - трупное высыхание; - перераспределение крови; - трупные пятна; - трупное разложение.

Охлаждение трупа (algor mortis) развивается в связи с прекращением после смерти выработки в теле тепла и выравниванием температуры мертвого тела и окружающей среды. Если перед смертью у больного была очень высокая температура или в длительном агональном периоде наблюдались судороги, то охлаждение трупа происходит медленно. В ряде случаев, вслед за смертью от холеры, столбняка и оспы температура сразу же повышается, и тело, разлагаясь, выделяет столько тепла, что вскоре так или иначе достигает нормальной температуры.

Трупное окоченение (rigor mortis) выражается в уплотнении произвольных и непроизвольных мышц. Оно обусловлено исчезновением после смерти из мышц аденозинтрифосфорной кислоты и накоплением в них молочной кислоты.

Трупное окоченение развивается обычно через 2-5 ч после смерти и к концу суток охватывает всю мускулатуру. Сначала окоченению подвергаются жевательные и мимические мышцы лица, затем мышцы шеи, туловища и конечностей. Мышцы становятся плотными: чтобы согнуть в суставе конечность, приходится применять значительное усилие. Трупное окоченение сохраняется в течение 2-3 сут, а затем исчезает (разрешается) в той же последовательности, в какой и возникает.

Трупное окоченение может наступить позже из-за высокой концентрации адреналина в крови в результате стресса или испуга, испытанного в момент смерти, а может вообще не наступить, если силой согнуть окоченевшую конечность. Окоченение может появиться и раньше - обычного после тяжелого истощения или даже мгновенно, в виде трупного спазма в случаях внезапной смерти. Эти редкие случаи иногда путают с тяжелым приступом столбняка. При насильственном разрушении трупного окоченения оно вновь не появляется.

Трупное окоченение сильно выражено и развивается быстро у лиц с хорошо развитой мускулатурой, а также в тех случаях, когда смерть наступает при судорогах (например, при столбняке, отравлении стрихнином). Слабо выражено трупное окоченение у стариков и детей, у лиц, истощенных и умерших от сепсиса; у недоношенных плодов трупное окоченение отсутствует. Низкая температура окружающей среды затрудняет наступление трупного окоченения и удлиняет сроки его существования, высокая температура ускоряет разрешение трупного окоченения.

Трупное высыхание возникает вследствие испарения влаги с поверхности тела. Оно может ограничиваться отдельными участками, но высыханию может подвергнуться и весь труп (мумификация трупа). Прежде всего высыхание затрагивает кожные покровы, глазные яблоки, слизистые оболочки. С высыханием связано помутнение роговиц, появление на склере при открытой глазной щели сухих буроватых пятен треугольной формы; основание этих пятен обращено к роговице, а вершина - к углу глаза. Слизистые оболочки становятся сухими, плотными, буроватого цвета. На коже сухие, желто-бурые, пергаментного вида пятна появляются прежде всего в местах мацерации или повреждений эпидермиса. Так называемые пергаментные пятна от высыхания могут быть приняты за прижизненные ссадины и ожоги.

Перераспределение крови в трупе выражается в переполнении кровью вен, тогда как артерии оказываются почти пустыми. В венах и полостях правой половины сердца происходит посмертное свертывание крови. Образующиеся посмертные сгустки крови имеют желтую или красную окраску, гладкую поверхность, эластическую консистенцию (тянутся) и лежат свободно в просвете или камере сердца, что отличает их от тромбов. При быстром наступлении смерти посмертных сгустков бывает мало, при медленном - много.

При смерти в состоянии асфиксии (например, асфиксия новорожденных) кровь в трупе не свертывается. Со временем наступает трупный гемолиз.

Трупные пятна возникают в связи с перераспределением крови в трупе и зависят от его положения. В силу того, что кровь стекает в вены нижележащих частей тела и там накапливается, через 3-6 ч после наступления смерти образуются трупные гипостазы. Они имеют вид темно-фиолетовых пятен, при надавливании бледнеют, но через несколько секунд появляются вновь. Трупные гипостазы отсутствуют в участках тела, подвергающихся давлению (область крестца, лопаток при положении трупа на спине). Они хорошо выражены при смерти от заболеваний, ведущих к общему венозному застою, и плохо - при малокровии, истощении.

В последующем, когда наступает посмертный гемолиз эритроцитов, область трупных гипостазов пропитывается диффундирующей из сосудов и окрашенной гемоглобином плазмой крови. Возникают поздние трупные пятна, или трупная имбибиция. Эти пятна имеют красно-розовую окраску и не исчезают при надавливании.

Трупное разложение проявляется в поздние сроки, связано с процессами аутолиза и гниения трупа. Посмертный аутолиз раньше возникает и интенсивнее выражен в железистых органах (печень, поджелудочная железа, желудок), клетки которых богаты гидролитическими (протеолитическими) ферментами. Очень рано возникает посмертное самопереваривание поджелудочной железы. В связи с активностью желудочного сока происходит посмертное самопереваривание желудка (гастромаляция). При забрасывании желудочного содержимого в пищевод возможно самопереваривание его стенки (эзофагомаляция), а при аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути - «кислое» размягчение легких (рneumo-malacia acida).