| Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
|
|
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением
|
|
|
| Получение гражданства РФ
|
|
|
|
|
| Сведения о заявителе
|
|
|
|
|
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)
| Щур Юлия Владимировна
|
|
|
|
|
| (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов,
|
|
| ФИО не меняла
|
|
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние
|
|
|
|
|
| фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3
|
|
| 2. Число, месяц, год и место рождения
| 30 мая 1995г.р.
|
|
| Украина Донецкая обл. г. Артемовск
|
|
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
|
|
| время (имели прежде)
| Украина. Приобретено на основании рождения и
|
|
| постоянного проживания на территории Украины
|
|
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
|
|
| 4. Пол
| женский
|
|
| (мужской, женский)
|
|
| 5. Документ, удостоверяющий личность
| Свидетельство о предоставлении
|
|
|
| (номер и серия документа, кем и когда выдан)
|
|
| временного убежища на территории РФ ВУ№0022834
|
|
| 6.Национальность
|
|
|
|
| (указывается по желанию)
|
|
| 7. Вероисповедание
|
|
|
|
| (указывается по желанию)
|
|
| 8. Адрес места пребывания, номер телефона
| МО Красногорский район п.Нахабино
|
|
| Ул. Парковая д.19 кв.39 +7(964)550-52-37
|
|
|
|
|
|
| 1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
|
|
| 9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на
|
| территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)
| Нет, не родилась
|
|
|
| (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
|
| 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской
|
| Федерации
| Нет, не имею
|
| (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения,
|
|
|
| документ, подтверждающий нетрудоспособность)
|
| 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы)
|
| Нет, не являюсь
|
| (если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
|
| 12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность,
|
| название профессии, направление подготовки
| Среднее, гимназия №20 и. Н.Д.Дугина
|
| МО г.Люберцы
|
| (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность,
|
|
|
| где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
|
| 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)
| Не имеется
|
|
|
| (номер диплома, дата и место выдачи)
|
| 14. Семейное положение
| Замужем, свидетельство о заключении брака IV-ИК
|
|
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
|
| №536546 выданно15.08.2015г. отдел №2 Красногорского управления ЗАГС Главного управления ЗАГС МО
|
| номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
|
|
|
| 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
|
|
|
| Степень родства
| Фамилия, имя, отчество
| Дата и
место рождения
| Гражданство (подданство)
| Страна проживания и адрес
| Место работы, учебы
|
| Мама
| Щур Лилия
| 08.04.1974
| Украина
| Россия, МО
| Без
|
|
| Леонидовна
| Украина
|
| Красногорский
| работы
|
|
|
|
|
| р-н п. Нахабино
|
|
|
|
|
|
| Ул. Парковая
|
|
|
|
|
|
| Д.19 кв.39
|
|
| Брат
| Заяц Николай
| 01.01.2003
| Украина
| Россия, МО
| п. Нахабино
|
|
| Дмитриевич
| МО
|
| Красногорский
| Лицей№1
|
|
|
| г.Красногорск
|
| р-н п. Нахабино
|
|
|
|
|
|
| Ул. Парковая
|
|
|
|
|
|
| Д.19 кв.39
|
|
| муж
| Тарасов Иван
| 06.07.1990
| Россия
| Россия, МО
| Без
|
|
| Владимирович
| МО
|
| Красногорский
| работы
|
|
|
| п. Нахабино
|
| р-н п. Нахабино
|
|
|
|
|
|
| Ул. Парковая
|
|
|
|
|
|
| Д.19 кв.39
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:
|
|
|
|
|
| Дата (месяц и год)
| Должность с указанием организации
| Адрес места работы
|
|
| приема
| увольнения
|
|
| 08.2012
| По настоящее
| Студент РГАУ-МСХА им.
| г. Москва ул.Тимирязевад.49
|
|
|
| время
| К.А.Тимирязева
|
|
|
| 05.2011
| 08.2012
| Школьница гимназии № 20.
| МО г. Люберцы
|
|
|
|
| им. Н.Д. Дугина
|
|
|
| 10.2010
| 05.2011
| Школьница
| Украина Донецкая обл.
|
|
|
|
| Школы №12
| г. Артемовск
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 17. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)
|
|
|
| №502404082430 Выдан 02.04.2014г. ИФНС по г.Красногорску МО
|
|
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
|
|
|
|
|
| 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
|
|
| Получение высшего образования
|
|
|
|
|
| 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
|
|
| Федерации
|
|
|
| На содержании мужа
|
|
|
|
|
|
|
|
| 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
|
|
| Непогашенную или неснятую судимость не имею
|
|
| (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания
|
|
|
|
|
| дату отбытия наказания)
|
|
| 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства
|
|
|
| МО Красногорский р-н п.Нахабино ул. Парковая д.19 кв.39
|
|
|
|
|
|
|
|
| Вместе с заявлением представляю следующие документы:
|
|
| Копия свидетельства о временном убежище на территории РФ
|
|
| Копия миграционной карты и регистрации
|
|
| Копия свидетельства о заключении брака
|
|
| Копия паспорт РФ супруга
|
|
| Копия свидетельства о рождении
|
|
| Квитанция государственной пошлины – 1600руб.
|
|
| Медицинское заключение и сертификат об отсутствии ВИЧ инфекции
|
|
|
|
|
| 4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения
|
|
|
|
|
| Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
|
|
|
|
|
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в
|
|
|
| Отдел УФМС по МО в Красногорском районе
|
|
|
| (наименование территориального органа ФМС России)
|
|
|
|
|
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации".
|
|
|
|
|
|
|
|
| (подпись заявителя, Ф.И.О.)
|
|
|
|
|
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
|
|
| С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
|
|
|
|
|
| "
|
| "
|
|
|
| г.
|
|
|
| (дата подачи заявления)
| (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)
|
|
|
|
|
|
| Заявление принято к рассмотрению
| "
|
| "
|
|
|
| г.
|
|
|
|
|
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)
|
| (подпись)
|
| (фамилия, инициалы)
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
