Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай: «Диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада МБТ-».

Ситуация: Вы - врач отделения пульмонологии городской клинической больницы. Поступил мужчина в возрасте 35 лет.

- Соберите анамнез и проведите осмотр пациента.

- Проведите интерпретацию данных клинико-лабораторных, инструментальных методов исследования.

- Сформулируйте предварительный диагноз согласно клинической классификации и случаев заболевания.

- Определите тактику ведения и лечения больного.

Конечный результат:

- проведение опроса и физикального обследования больного с диссеминированным туберкулезом легких.

- интерпретация данных обследования: общего анализа крови, мочи, биохимических анализов, микроскопического исследования мокроты (бактериоскопия, G-xpert, ВАСТЕС), результата рентгенограммы органов грудной клетки, компьютерной томографии.

- Тактика ведения и лечения пациентас диссеминированным туберкулезом легких.

Оценочный лист (чек-лист)

По клиническому случаю «Диссеминированный туберкулез легких».

№№	Оценка шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
	Сбор жалоб и анамнеза	1,0	0,5
	Определение критериев тяжести диссеминированного туберкулеза легких	1,0	0,5
	Проведение физикального обследования – общий осмотр	1,0	0,5
	Исследование дыхательной системы	1,0	0,5
	Исследование сердечнососудистой системы	1,0	0,5
	Предварительный диагноз	1,0	0,5
	Назначение плана обследования	1,0	0,5
	План дифференциальной диагностики	1,0	0,5
	Проведение микробиологической диагностики	1,0	0,5
	Интерпретация лабораторных методов исследований	1,0	0,5
	Интерпретация ФВД	1,0	0,5
	Интерпретация ЭКГ	2,0	1,0
	Интерпретация рентгенограммы грудной клетки	2,0	1,0
	Определение категории и типа пациента	1,0	0,5
	Назначение химиотерапии	1,0	0,5
	Контроль эффективности лечения	1,0	0,5
	Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности	2,0	1,5
	Итого баллов:

Максимальный балл – 20,0.

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Больной в возрасте 35 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 38^оС, одышку, общую слабость, кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой с прожилками крови.

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ
Начало заболевания, симптомы	С чем связываете данное состояние?	Связываю с перенесенным ОРВИ после переохлаждения.
Как началось заболевание?	С общей слабости, недомогания, ухудшения сна и аппетита, субфебрильной температуры тела. В течение последней недели ухудшилось самочувствие, общее состояние, температура тела повысилась до 39о, нарастает слабость, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты.
Когда впервые у Вас появился кашель?	Впервые более двух недель назад.
Сопровождается ли кашель выделением мокроты? Какое количество и цвет мокроты?	Мокрота скудная, трудноотделяемая, слизисто-гнойная, без запаха, иногда с прожилками крови.
Не отмечается ли потливость в ночное время?	Потливости в ночное время не наблюдается
Анализ отягощающих факторов	Являетесь ли Вы курильщиком?	Да, я курю с 13 лет
Амбулаторное лечение	Когда Вы обратились к врачу? Было ли назначено лечение?	В течение недели лечился дома народными средствами, эффекта не было. Обратился к врачу по месту жительства, где пролечился 10 дней амбулаторно антибиотиками широкого спектра действия без эффекта.
Сопутствующие заболевания	Не переносили ли гепатит, туберкулез, плеврит?	Нет, ранее не переносил
Профессиональные, социально-бытовые факторы	В каких условиях Вы живете и работаете?	Живу в частном доме с печным отоплением. Работаю в типографии наборщиком.

В анамнезе: считает себя больным в течение более двух недель после перенесенного ОРВИ. Началось с общей слабости, недомогания, головной боли, ухудшения сна, снижения аппетита, субфебрильной температуры тела. В течение недели лечился дома народными средствами. Улучшения не наступило. Общее состояние ухудшилось, температура тела повысилась до 38-39^о, нарастала общая слабость, одышка при ходьбе и малейшей физической нагрузке, кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой иногда с прожилками крови. С жалобами обратился к терапевту в медицинский центр. Были назначены - цефтриаксон по 1 г 2 раза в сутки, метрогил 200 мл внутривенно капельно, сумамед по 500 мг 1 раз в сутки, ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3 раза в сутки, флуконазол 150 мг 1 раз в неделю. Проведенное в течение 10 дней лечение должного эффекта не дало.

Курит с 13 лет, 1 пачку в день. Со слов больного не злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотических средств отрицает. Последний ФГ осмотр органов грудной клетки в 2012 году без патологии (результат в амбулаторной карте).

Объективно: рост 173 см и вес 64 кг. Общее состояние средней степени тяжести за счет интоксикации. Сознание ясное, телосложение астеническое. Кожные покровы сухие, бледноватой окраски, эластичность кожи снижена, температура тела 38^о, периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Грудная клетки нормостеническая, деформации нет, безболезненна, движение грудной клетки симметрично в акте дыхания, ЧДД – 18 в мин. При сравнительной перкуссии в 4 межреберье слева по среднеключичной линии некоторое притупление перкуторного звука. На остальных симметричных полях легких ясный легочный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек правого и левого легких спереди выступает на 3 см над уровнем ключиц; сзади находится на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка, латеральные на 4 см. ширина полей Кренинга справа и слева составляет 6 см. Подвижность легочных краев среднеключичной линии справа – 4 см по среднеаксиллярной линии справа и слева – 7 см, по лопаточной линии - справа и слева – 5 см. Пространство Траубе сохранено. При аускультации легких выслушиваются единичные разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ясные, звучные, негромкие, ритм правильный. ЧСС – 74 уд. в мин., АД – 110/70 мм рт.ст., живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не пальпируются, мочеиспускание без особенностей.

Общий анализ крови

Показатели	Результат
Эритроциты	4,6 млн.
Гемоглобин	138 г/л
Цветной показатель	0,89
Лейкоциты	9,8*109/л
Нейтрофилы: палочкоядерные
Сегментоядерные
Эозинофилы
Лимфоциты
моноциты
Тромбоциты	195*109/л
СОЭ	38 мм/час

Биохимический анализ крови