I. Кинезотерапия

Мероприятия по физической реабилитации должны проводиться при отсутствии следующих противопоказаний:

· симптомы кардиогенного шока (бледность, холодный пот, низкое АД),

· симптомы ОСН (отек легкого, сердечная астма),

· тяжелый синдром аритмии (полная АВ-блокада, над- и желудочковая тахикардия, групповая ЭС),

· синдром стенокардии,

· повышение температуры выше 38 С.

Физическая реабилитация больных ОИМ проводится в соответствии с функциональным состоянием больных – классом тяжести (ФК) состояния больных, которое определяется в зависимости от вида ОИМ, тяжести осложнений ОИМ, наличия и выраженности ХКН (синдрома стенокардии).

На стационарном этапе условно принято различать 4-е ступени физической активностипациентов, перенесших острый инфаркт миокарда.

Программы физической реабилитации на каждой ступени двигательной активности пациента:

• объем бытовых нагрузок,

• лечебная гимнастика,

• прогулки по коридору,

• ходьба по лестнице,

• тренирующая дозированная ходьба,

• физические тренировки малых мышечных групп с использованием эспандеров,

• физические тренировки (велотренировки, тренировки на тредмиле),

• сроки активизации пациентов в зависимости от класса тяжести ОИМ.

Одним из основных принципов построения программы физической реабилитации при ОИМ, перевод пациента от одной ступени активности к другой является постепенное расширение двигательных режимов, которое регламентируется ФК тяжести состояния.

Ступени двигательной активности:

· Стационарный этап: I – IVа (IIIб)

· Стационарное отделение МР: IVа – IVг

· Амбулаторный этап: V – VII.

Критерии расширения двигательного режима:

Активность в пределах 1 ступени разрешается после купирования ангинозного приступа и тяжелых осложнений (кардиогенного шока, отека легких, тромбоэмболий, клинической смерти, тяжелых аритмий).

Активность в пределах 2 ступени разрешается при:

• удовлетворительной реакции на режим I ступени, без новых осложнений,

• стабилизации АД (в случаях его чрезмерного снижения на предшествующем этапе),

• отсутствии на ЭКГ признаков расширения зоны некроза,

• отсутствие тяжелых повторных приступов стенокардии

Активность в пределах III ступени активности разрешается при:

• адекватной реакции на режим II ступени,

• при отсутствии:

• новых осложнений, приближении сегмента ST к изоэлектрической линии и формировании коронарного зубца Т,

• частых (более 5 в сутки) приступов стенокардии напряжения,

• отрицательной ортостатической реакции (снижения АД, вестибулярных расстройств, признаков ухудшения церебрального кровообращения),

• ХСН II А стадии и выше,

частых пароксизмальных нарушений ритма (1 раз в 2 дня и более) и нарушений проводимости, сопровождающихся резкими гемодинамическими сдвигами.

Активность в пределах IV ступени разрешается при:

• удовлетворительной реакции на режим предыдущей ступени;

• отсутствии:

· новых осложнений,

· частых приступов стенокардии напряжения (более 5 в сутки) и покоя (более 1 раз в сутки),

· ХСН II А стадии и выше,

· частых пароксизмальных нарушений ритма(1 раз в 2 дня) и нарушений проводимости, сопровождающихся резкими гемодинамическими сдвигами.

Оценка адекватности нагрузки при расширении двигательной активности:

Нагрузка считается адекватной, если при предлагаемой активности:

• ЧСС возрастает не более чем на 20 ударов в 1 минуту или

• ЧСС урежается - на 10-12 ударов в 1 минуту;

• ЧД возрастет на 6-9 в 1 минуту;

• САД возрастает не более чем на 20-30- мм. рт. ст;

• ДАД – на 10-20 мм. рт. ст;

• АД снижается не более чем на 10 мм.рт. ст.

Выделяют:

1 ступень двигательной активности (начинается в 1-й день у пациента с не осложненным инфарктом миокарда, 2–3-й день –– у пациента с инфарктом миокарда тяжелой или средней тяжести):

а)поворот на бок, движение конечностями, пользование подкладным судном, умывание лежа на боку, пребывание в постели с приподнятым головным концом 2-3 р/д по 10-20 мин, прием пищи сидя в постели с приподнятым на 45⁰головным концом,

б) То же+присаживание с помощью медперсонала на постели, свесив ноги, на 5-10мин (первое присаживание - под контролем инструктора ЛФК) 2-3 р/д; бритье, чистка зубов, умывание сидя.Комплекс упражнений № 1 (лежа на спине). Продолжительность этапа –– 1–3––4–6 дней.

2 ступень двигательной активности.

а)То же + боле длительное присаживание (до 20мин) на краю кровати, свесив ноги 2-3 р/д; прием пищи сидя, пользование туалетом. Пересаживание на стул и выполнение того же объема бытовых нагрузок, сидя на стуле.Комплекс упражнений №1 (лежа на спине)+ физические тренировки мелких мышечных групп.

б)Тоже +ходьба по палате, прием пищи, сидя за столом, мытье ног с помощью персонала, одевание. Комплекс №2 (сидя,индивидуально+ физические тренировки мелких мышечных групп. Психологическое тестирование.Продолжительность этапа –– 2-3 – 4-6 дней.

3 ступень двигательной активности

а) Те же бытовые нагрузки, положение «сидя» без ограничений, выход в коридор, прогулка по коридору до 150 м в 2-3 приема.

Комплекс упражнений №2 (сидя, индивидуально) + физические тренировки мелких мышечных групп. Ранняя велоэргопроба, ИП.

б) То же + прогулки по коридору до 300 м в 2-3 приема, освоение подъема по лестнице на 1 пролет под контролем инструктора. Велотренировки. Дозированная ходьба.Комплекс упражнений №2 (сидя, индивидуально).

Продолжительность этапа –– 3 – 4-6 дней.

Противопоказания для проведения интенсивных физических тренировок (на тренажерах) в раннем периоде ОИМ:

1. стенокардия покоя,

2. ХСН IIБ, III стадии,

3. выраженная дыхательная недостаточность,

4. аневризма сердца и сосудов,

5. стойко высокое АД (САД > 180, ДАД > 120 мм рт.ст)

6. острый тромбофлебит,

7. СОЭ выше 25 мм рт.ст,.

8. частая экстрасистолия,

АВ-блокада II, III ст.

Критерии плохой переносимости физических тренировок:

• приступ стенокардии при ФН,

• появление аритмии (кроме редкой ЭС), выраженная тахикардия,

• одышка,

• значительные колебания АД (повышение САД более чем на 40 мм.рт.ст., ДАД – более чем на 10 мм рт.ст, падение САД на 10 мм. и более),

• замедление восстановления пульса и АД,

• появление резкой слабости, дискомфорта,

• акроцианоз или побледнение кожных покровов.

Формула расчета индивидуального темпа ходьбы поле проведенной ВЭП:

Р = 0,029х + 0,12у + 72,212

Р - индивидуальный темп ходьбы

Х -пороговая мощность нагрузки (кгм/мин),

У – ЧСС на высоте нагрузки.

4 ступень двигательной активности Отличительной особенностью этого этапа является выход пациента на прогулку. В летний период с 10–15 мин по двору; в зимнее время –– выход на крыльцо с 10–15 мин.

а) Бытовые нагрузки: прогулки по коридору без ограничений, освоение подъема по лестнице на 1 этаж, выход на прогулку при темпе ходьбы 70-80 шагов в 1 мин на расстояние 300 м.Полное самообслуживание. Душ. Лечебная гимнастика, физические тренировки: Комплекс упражнений №3(сидя, стоя, групповые в «слабой» группе) + ФТ(велотренажер; стэппер, тредмил) и дозированная ходьба.

День болезни: 1 КТ - 10-13**,2 КТ - 13-14**,3 КТ - 15-17***,4 КТ - индивидуально

б) ступень Бытовые нагрузки: То же + прогулки по улице при темпе ходьбы 80 шагов в 1 мин на расстояние до 600 м.Лечебная гимнастика, физические тренировки. Комплекс упражнений № 4 (сидя, стоя, групповые занятия) + ФТ (велотренажер; стэппер, тредмил) +дозированная ходьба.День болезни:1 КТ - 14-17**,2 КТ - 16-18**,3 КТ – 18-20***,4 КТ – индивидуально.

в) ступень. Бытовые нагрузки: То же + ходьба по улице на расстояние 750-1500 м; часть расстояния (350-700 м) – ходьба в темпе 85-90 шагов в 1 мин. Лечебная гимнастика (комплекс упражнений № 4 (сидя, стоя, групповые занятия в «сильной» группе), физические тренировки:велотренажер; стэппер, тредмил) и дозированная ходьба.День болезни:1 КТ – 18 -20**,2 КТ – 19 -20**, 3 КТ – 20 - 24***,4 КТ – индивидуально.

г) ступень:Бытовые нагрузки: То же + дозированная ходьба по улице в темпе 85-90 шагов в 1 мин или 100-110 шагов в 1 мин (индивидуально) на расстояние 750-1500 м в 2-3 приема.

Прогулки по улице на расстояние 2-3 км в 2-3 приема в темпе 70 - 100 шагов в 1 мин, индивидуально в оптимальном для больного темпе. Повторная велоэргометрия.

Лечебная гимнастика, физические тренировки: комплекс упражнений № 4 (сидя, стоя, групповые занятия в «сильной» группе) + физические тренировки.День болезни:1 КТ – 21 -23**, 2 КТ – 22 -24**, 3 КТ – 23 - 27***, 4 КТ – индивидуально.

** (***) - для больных старше 60 лет, или при наличии сопутствующей АГ, СД, ПИКС (возраст значения не имеет)- срок удлиняется на 2 дня.

Лица, достигшие 4г ступени активности переводятся на амбулаторный этап медицинской реабилитации.

Физическая реабилитация на амбулаторном этапе включает:

- занятия лечебно-гигиенической гимнастикой, ЛФК, спортивные игры;

- интенсивные физические тренировки по показаниям;

- физическую активность в связи с повседневными бытовыми нагрузками, а в дальнейшем - в связи с профессиональными обязанностями.

5 ступень. Лечебная гимнастика — 25 мин. Тренировочная ходьба — 1 км 3–5 раза в день 80–100 шаг/мин. Максимальная ЧСС на высоте нагрузки 100 уд/мин. Пешие прогулки –– 2–3 раза в день 4 км. Малоподвижные игры (шахматы-гиганты, мини-гольф, крокет, набрасывание колец и др.). Разрешено посещение концертов, кино.

6 ступень. Лечебная гимнастика — 30–40 мин. Включаем элементы спортивных игр не состязательного характера. Тренировочная ходьба — 2 км 4–6 раз в день 110 шаг/мин или индивидуально, но не менее 80. Продолжительность пиковых нагрузок — 3–6 мин, 4–6 раз в день. Пешие прогулки –– 4–6 км. Малоподвижные игры (шахматы-гиганты, мини-гольф, крокет, набрасывание колец и др.). Небыстрые танцы. Разрешено посещение концертов, кино.

7ступень. Лечебная гимнастика не менее 35 мин. Тренировочная ходьба 2–3 км 3–5 раза в день 110–120 шаг/мин. Максимальная ЧСС на высоте нагрузки — 100 уд./мин. Продолжительность пиковых нагрузок 3–6 мин, 4–6 раз в день: велотренажер. Пешие прогулки –– 7–10 км. Быстрые танцы.

Спортивные игры по облегченным правилам — 15–30 мин. Дальнейшее расширение двигательного режима проводится индивидуально с учетом толерантности пациента к физической нагрузке.

Программу кинезотерапии составляют с учетом ФК стенокардии для лиц, перенесших инфаркт миокарда, и достигнутой перед выпиской из стационара толерантности к физической нагрузке.

Упражнения должны быть регулярными и систематическими. Простота используемых методик –– важное условие их применения. При их выборе нужно учитывать не только клинико-инструментальные показатели деятельности ССС, но и степень тренированности пациента, его двигательных навыков, а также его желание и готовность заниматься по предлагаемой методике.

В зависимости от ФК стенокардии для лиц, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторном этапе рекомендуется следующий объем физической активности.

Функциональный класс–I: а) кинезотерапия –– занятия лечебной физической культурой (ЛФК) в тренирующем ритме продолжительностью до 30–40 мин, с максимальной ЧСС до 140 уд/мин; участие в организованных группах здоровья по месту жительства;

спортивные игры (волейбол, настольный теннис, бадминтон –– при имевшихся ранее навыках) без элементов соревнования –– до 30–40 мин, плавание, лыжи, велосипед, ходьба в темпе 110–120 шаг/мин с периодами кратковременного (2–3 мин) ускорения до 130–140 шаг/мин (расстояние, проходимое за день –– до 10 км в 2–3 приема), допускаются пробежки (1–3 мин) в среднем темпе.

б) Бытовые нагрузки –– полное самообслуживание, работа по дому –– уборка квартиры, приготовление пищи; работа на садовом участке –– сезонные садово-огородные работы до 1,5 ч в день в 2–3 приема, можно копать и обрабатывать землю лопатой; подъем тяжести не свыше 15 кг; половая активность без ограничений.

в) Производственные нагрузки –– пациенты трудоспособны в полном объеме. Исключается работа в ночное время. У лиц, профессиональная деятельность которых связана с тяжелым физическим трудом, и профессиональных водителей –– ограничения по ВКК.

Функциональный класс–II: а) кинезотерапия –– занятия ЛФК в щадяще-тренирующем режиме до 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130 уд./мин; кратковременное (до 10 мин) участие в не состязательных спортивных играх, дозированная ходьба на лыжах, плавание в бассейне под контролем медперсонала, езда на велосипеде по ровной местности. Рекомендуются участие в специальных группах интенсивных кинезотерапии по программе «сильной» группы ЛФК с элементами спортивных игр, индивидуализированными тренировками на велоэргометре; умеренно ускоренная ходьба (темп до 110 шаг/мин) с периодами ускорения 2–3 мин с темпом 120–130 шаг/мин; пробежки (1–2 мин) в умеренном темпе. Расстояние, проходимое за день –– до 8–10 км в 2–3 приема.

б) Бытовые нагрузки –– полное самообслуживание, работа по дому –– уборка, приготовление пищи, работа на садово-огородном участке до 1–1,5 ч за день в 2–3 приема, исключая обработку почвы лопатой. Подъем тяжести весом не более 8 кг. Половая активность без ограничений.

в) Производственные нагрузки –– трудоспособность сохранена при профессии, связанной с легким физическим трудом, небольшим или средним психическим напряжением. Трудоспособность лиц, профессия которых связана с тяжелым или постоянно-умеренным физическим трудом, а также с большим психическим напряжением, ограничена.

Функциональный класс–III: а) кинезотерапия –– занятия ЛФК в щадяще-тренирующем режиме до 20 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 110 уд./мин. Целесообразно участие по программе «слабой» группы. Рекомендуется ходьба в среднем темпе (до 90 шаг/мин) без элементов ускорения; дистанция тренирующей ходьбы –– 3 км в день в 3–6 приемов. Пациентам противопоказаны бег, спортивные игры, плавание, езда на велосипеде.

б) Бытовые нагрузки –– полное самообслуживание, легкая работа по дому, приготовление пищи, приобретение продуктов и подъем тяжести весом до 4 кг.

Исключаются мытье полов, окон и физическая работа, связанная с нагрузками изометрического типа. На садово-огородном участке –– труд, не связанный с физическим напряжением, полив из шланга или небольших ведер, уборка урожая с кустов и т. д. Половая активность умеренно ограничена.

в) Трудовая деятельность лиц, профессия которых связана с высоким нервно-психическим напряжением и непостоянно-умеренной физической нагрузкой, ограничена. Лица, профессия которых связана с тяжелым и постоянно-умеренным физическим трудом, нетрудоспособны.

Функциональный класс–IV: а) кинезотерапия ––– занятия ЛФК в щадящем режиме продолжительностью до 15–20 мин с ЧСС на высоте физической нагрузки до 90–100 уд./мин. Ходьба в темпе до 70–80 шаг/мин, без элементов ускорения; бег противопоказан.

б) Бытовые нагрузки ––– самообслуживание ограничено, работа по дому большей частью противопоказана; исключен подъем тяжестей; половая активность существенно ограничена.

в) Пациенты нетрудоспособны.