Особенности сбора анамнеза в медицинской реабилитации

Проведение реабилитационно-экспертной диагностики. Тщательное обследование больного или инвалида и определение его реабилитационного диагноза служат той основой, на которой строится последующая программа реабилитации. Обследование включает в себя сбор жалоб и анамнеза пациентов, проведение клинических и инструментальных исследований. Особенностью этого обследования является анализ не только степени повреждения органов или систем, но и влияние физических дефектов на жизнедеятельность пациента, на уровень его функциональных возможностей.

Под физическим развитием человека понимают комплекс морфологических и функциональных свойств организма, который определяет запас его физических сил и структурно-механические свойства – массу, плотность и форму тела, а у детей и подростков, кроме того, процессы их роста и формирования. Рост и развитие организма человека характеризуются скоростью этого процесса и его длительностью.

Программа исследования физического развития включает: антропометрические и соматоскопические признаки (антропометрия - совокупность методов и приемов измерения человеческого тела, соматоскопия – совокупность методов описания особенностей строения тела человека).

Индивидуальная оценка физического развития должна основываться на числовых антропометрических данных, характеристике описательных признаков, учете конституции и медицинском освидетельствовании в целом. Только при таком всестороннем заключении о физическом развитии можно сделать достоверные выводы о допустимых физических нагрузках, степени пригодности данного индивидуума к военной службе или определенной профессии, а у детей и подростков – о степени соответствия своим стандартам физического развития.

Соматоскопия

Соматоскопия выявляет особенности телосложения, осанку и состояние опорно-двигательного аппарата.

Особенности телосложения определяются конституцией. Различают три типа конституций: нормостенический, гиперстенический и астенический:

• у нормостеников существуют определенные пропорции между длиннотными и широтными размерами тела (относительно пропорциональное тело);

• у гиперстеников пропорции нарушены в сторону увеличения широтных размеров (относительно длинное туловище и короткие ноги);

• у астеников пропорции нарушены в сторону увеличения длиннотных размеров (длинные ноги и короткое туловище).

Наружный осмотр необходим, чтобы выявить, нет ли нарушений осанки. Проводят осмотр в трех положениях: спереди, сбоку и сзади.

При осмотре спереди обращают внимание на возможные асимметрии лица, шеи, на форму грудной клетки, рук, ног, положение таза; осмотр сбоку позволяет проверить осанку в сагиттальной плоскости (плоская, круглая, сутулая, плосковогнутая, кругловогнутая спина и др.); при осмотре сзади выявляют возможные искривления позвоночника во фронтальной плоскости.

Антропометрия.

Антропометрия - это измерение ряда параметров человеческого тела: роста, массы тела, ширины плеч, окружности грудной клетки, жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и силы мышц.

Рост у взрослых измеряют на антропометре. Обследуемый стоит, касаясь ягодицами и лопатками антропометра. Рост ребенка до 2 лет измеряют в положении лежа.

Окружность груди измеряют в трех состояниях: в моменты максимального вдоха, полного выдоха и в покое. Сантиметровую ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток и спереди: у детей и мужчин доводят до сосков, у женщин над грудной железой на уровне верхнего края IV ребра. Разность между величинами вдоха и выдоха (экскурсия грудной клетки) у мужчин равняется 4-5 см, у женщин 4-6 см, у спортсменов достигает 10-14 см, у больных снижена до 2-1 см или равна 0.

Окружность живота измеряют в положении лежа на боку на уровне наибольшей его выпуклости, а талию - в положении стоя на уровне наименьшей выпуклости живота.

Окружность плеча измеряют при напряженных мышцах плеча и предплечья поднятой до уровня надплечья и согнутой в локте руки. Ленту накладывают в области наиболее выступающей части двуглавой мышцы плеча. В расслабленном состоянии на том же уровне проводят измерения при опущенной руке.

Окружность бедра измеряют под ягодичной складкой, а голени - в области наибольшей выпуклости икроножной мышцы. Ширину плеч измеряют тазомером, устанавливая ножки его на выдающемся крае аромиона. При измерении ширины таза ножки тазомера ставят между точками гребней подвздошных костей.

Жизненную емкость легких измеряют при помощи спирометра. Пациента ставят лицом к аппарату, предлагают сделать глубокий вдох, а выдох через мундштук в трубку спирометра. Повторяют 2-3 раза и записывают наибольший результат.

Силу мышц измеряют динамометром. Силу мышц кисти определяют, сжимая ручной динамометр кистью отведенной вперед руки. Для измерения силы мышц спины используют становой динамометр. Пациент становится на опорную площадку его, крюк которой должен находиться между стопами, пациент тянет рукоятку, соединенную с динамометром, вверх. Рукоятку устанавливают на уровне колен. При измерении - ноги прямые.

Оценка физического развития по методу индексов

Индексы физического развития - это показатели физического развития, представляющие соотношение различных антропометрических признаков, выраженных в априорных математических формулах.

Метод индексов позволяет делать ориентировочные оценки изменений пропорциональности физического развития. Индекс – величина соотношения двух или нескольких антропометрических признаков. Индексы построены на связи антропометрических признаков (веса с ростом, жизненной емкостью легких, силой и т. п.) Разные индексы включают разное число признаков: простые (два признака), сложные – больше. Наиболее часто встречающиеся индексы.

1. Ростовой индекс Брока-Бругша. Для получения должной величины веса вычитается 100 из данных роста до 165 см; при росте от 165 до 175 см – 105, а при росте 175 см и выше – 110. Полученная разность и считается должным весом.

2. Весоростовой индекс (Кетле) определяется по формуле: I=m/h², где m — масса тела в килограммах; h — рост в метрах. Измеряется в кг/м². Нормальная масса тела 18,5-24,9.

3. Силовой индекс получают от деления показателя силы на вес и выражают в процентах. Средними величинами считаются следующие: сила кисти мужчин (70–75)% веса, женщин – (50–60)%, спортсменов – (75–81)%, спортсменок – (60–70)%

4. Индекс пропорциональности развития грудной клетки (Эрисмана) представляет собой разность между окружностью грудной клетки (в см) в период паузы и половиной длины тела (в см). Средние значения индекса Эрисмана для мужчин +5,8 см, для женщин + 3,8 см. В том случае, когда величина окружности грудной клетки в паузе делится на величину полного роста и выражается в процентах. Средними считаются показатели окружности грудной клетки, которые составляют у мужчин 52-54 % роста, а у женщин - 50-52%.

Психологическая реабилитация занимает ведущее место среди всех методов медицинской реабилитации. Это связано с тем, что полноценное выполнение индивидуальной программы реабилитации может осуществляться лишь при активном участии больного в реабилитационном процессе, что требует адекватной оценки им своего состояния, создания лечебной перспективы, снятия эмоционального напряжения.

Психологическое обследование в реабилитации состоит из оценки трех компонентов психической деятельности человека: состояния высших функций и динамики умственной деятельности; эмоционально-волевой сферы; особеннностей личности, что позволяет выявить дефект познавательной деятельности у больного, реакцию его на ситуацию, связанную с заболеванием и инвалидизацией, изменение структуры мотивов, потребностей, интересов, самовосприятие и самооценку инвалида в новой социальной роли.

Важность психологического обследования в процессе реабилитации определяется существенным влиянием особенностей психической деятельности человека и его личностных характеристик на степень возникающих при заболевании нарушений жизнедеятельности и на эффективность реабилитационной помощи.

Задачи психологического обследования:

1. Определение личностно-типологических особенностей больного.

2. Установление типа отношения пациента к своему заболеванию и особенностей внутренней картины болезни.

3. Оценка выраженности психо-эмоционального напряжения больного.

4. Изучение эффективности медико-психологической реабилитации.

5. Определение оптимальных для личности больного или инвалида областей трудовой деятельности.

Методы психологического обследования

Основные методы психологических исследований, применяемые для сбора первичных данных: наблюдение, опрос, тесты, эксперимент, моделирование.

Экспериментальные оценки свойств личности могут быть получены в результате беседы и наблюдения за поведением испытуемого в различных условиях. Целью психотерапии пациентов, страдающих хроническими соматическими заболеваниями является изменение отношения больного к своей болезни, к самому себе и к своему окружению. В связи с этим объектом психотерапевтического воздействия является личность больного, понимаемая с позиции психологии отношений.

Свойства личности — важный, но далеко не единственный фактор определяющий отношение к болезни. Отношение к ней и ко всему, что с ней связано и на что она оказывает влияние, определяется тремя важнейшими факторами: природой самого соматического заболевания; типом личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношением к данному заболеванию в том значимом для больного окружении, в той микросоциальной среде, к которой он принадлежит. Под влиянием этих факторов вырабатывается отношение к болезни, лечению, врачам, своему будущему, к работе, к своим родным и близким, к окружающим и вырабатываются определенные потребности.

П.В.Симонов предлагает следующую классификацию потребностей:

1) биологические (продуктивные или материальные потребности в пище, жилище, технике, необходимой для создания материальных благ, в средствах защиты от внешних воздействий, обеспечении индивидуального и видового существования);

2) социальные (в узком и собственном смысле слова, поскольку социально детерминированы все побуждения человека. В данном случае речь идет о потребности принадлежать к социальной группе (общности) и занимать в ней определенное место, пользоваться привязанностью и вниманием окружающих, быть объектом их уважения и любви;

3) идеальные (духовные, культурные, познания окружающего мира и своего места в нем, смысла и назначения своего существования на земле).

Для оценки индивидуальных различий в потребностях используются различные опросники: Эдвардса (EPPS), Джексона (PRF), Калифорнийский (CPI) и др.

В целях систематизации и выделения базовых потребностей используется факторный анализ (работы школы R.Cattell).

Теоретические изыскания завершились подготовкой методик для практической психодиагностической работы: «Тест мотивационного анализа» (МАТ) и в дополнение к нему разработан: «Тест исследования профессиональных интересов»(VIM).

Наибольшее распространение и использование в прикладных целях получили опросники E.Strong-Strong Vocational Interest Blank (SVIB) и G.Kuder-Kuder Preperence Record (KPR).

Объективные личностные тесты ориентированы на объективное изучение особенностей поведения испытуемого или его психофизиологических реакций в различных экспериментальных ситуациях без опоры на экспертные суждения или самооценки свойств личности. Тесты сконструированы и предъявляются таким образом, что для испытуемого остается неясным, какие стороны его поведения подвергаются измерению и как оцениваются его результаты. Работа группы R.Cattell завершилась опубликованием руководства, содержащего описание 688 объективных тестов.

Выявление ценностной установки. В свете общефизиологической теории эмоций совершенно иное звучание получили такие психологические понятия как «установка» и «воля к болезни».

Установка — готовность, предрасположенность к определенным действиям или реакциям на конкретные стимулы. Теория установок предложена Д.Н.Узнадзе, напрямую связана с вниманием. Внутренне она выражает собой состояние внимания человека. Этим объясняется, в частности, то, почему в условиях импульсивного поведения, связанного с отсутствием внимания, у субъекта, тем не менее, могут возникать вполне определенные психические состояния, чувства, мысли, образы. «На основе актуальной в каждом данном случае установки в сознании субъекта вырастает ряд психических содержаний, переживаемых им с достаточной степенью ясности и отчетливости для того, чтобы … быть в состоянии ориентироваться в условиях ситуации» (Узнадзе Д.Н., 1976).

С понятием установки в теории Узнадзе связано понятие объективизации. Оно трактуется как выделение под влиянием установки определенного образа или впечатления, полученого при восприятии окружающей действительности. Этот образ, или впечатление, становится объектом внимания (отсюда название — объективизация).

Физиологической основой установки (стойкого превалирования определенных потребностей и целевых представлений с крайне односторонней направленностью чувств и мыслей) служит след в памяти. За генерализованной установкой на инвалидизацию или гибели от болезни скрывается патологически измененная матрица, формирующаяся в долговременной памяти вследствие повторных патогенных влияний. Сама установка при этом выступает как физиологически детерминированная готовность организма к определенным видам жизнедеятельности – неосознанная адаптивная перестройка ЦНС и целого ряда функций внутренних органов. Клиническим отражением «воли к болезни» становится психологический шаблон психосоматических переключений: любое тревожное представление у таких пациентов немедленно оборачивается «осязательным фактором».

Установка индивида на выздоровление или болезнь получает чрезвычайное, если не кардинальное значение для развития и течения самых различных заболеваний. Почти неизбежным исходом установки на болезнь становится физиологически обусловленная трансформация еще обратимых, функциональных соматических нарушений (клинического отражения определенного эмоционального состояния, зафиксированного в матрицах долговременной памяти) в необратимые органические изменения внутренних органов.

Чрезвычайное сходство доминанты и условного рефлекса (способность ответить одной и той же реакцией на самые разнообразные, в том числе и новые раздражители) многократно подтверждались нейрофизиологами. Принципиальное их различие (аффективная насыщенность переживаний в первом случае и отсутствие их — во втором) сводится по существу к особенностям разных форм эмоциональной памяти. Основное отличие условного рефлекса от доминанты отражает трансформация «истинной» эмоциональной памяти (способность к воспроизведению определенного чувственного состояния) в абстрагированную (когда первоначальное эмоциональное состояние уже не возрождается, хотя известный аффективный отпечаток сохраняется иногда на всю жизнь). Поскольку в основе образования любого рефлекса лежат фиксация и воспроизведение эмоционально заряженных следов, именно эмоция выступает в качестве важнейшего звена, выключение которого позволяет воздействовать на матрицу долгосрочной памятью в процессе психофармокотерапии и психотерапии.

Своеобразным проявлением способности мозга к автоматизации стереотипных видов деятельности («задалбливанию», по Н.П.Бехтеревой, однотипной деятельностью с общей или сходной схемой реализации) при затянувшихся психовегетативных реакциях становится формирование патологического динамического стереотипа.

Установки — более всего фиксированные в неосозноваемом отношении к себе, другим и к жизни, ожидания, притязания, потребности, выводы из опыта и приобретенных знаний, матрицы эффективных действий. Установки — фиксированные в неосозноваемом переживания, пережитые эмоции. Установочно и то, в каких случаях и как надо поступать.

Установки приобретаются с рождения, и чем раньше, тем они сильнее. Они могут приобретать могущество инстинктов и находиться в непримиримом противоречии с инстинктами, темпераментом, принципами сознания. В этих случаях человек обречен на глубочайший внутренний конфликт с самим собой. При согласии с инстинктами, темпераментом, принципами сознания человек целен и гармоничен.