Блок информации

Определение: саркоидоз-это доброкачественный системный гранулёматоз, характеризующийся формированием неказеифицирющихся множественных эпителиоидно клеточных гранулём во внутренних органах и системах, но с преимущественным поражением внутригрудных лимфатических узлов. Реже: кожа, глаза, печень, наружные лимфатические узлы и другие органы. Саркоидозные гранулёмы чаще рассасываются, а реже трансформируются в гиалиновые образования различной степени выраженности (гиалиновый фиброз).

История. Впервые саркоидоз был идентифицирован в 80-х годах ХIХ века дерматологами Бенье и Беком, а в начале ХХ века шведский патолог Шауман понял, что это не локальное дерматологическое заболевание, а системная нозология. Уже в самом начале, а особенно после введения в практическую медицину рентгеновского метода, было обращено внимание на сходство саркоидоза и туберкулёза (морфология, клиническое течение).В связи с этим в практическом и научном отношении саркоидоз интегрировался в фтизиатрию.

Этиология и патогенез. До настоящего времени вопрос об этиологии и патогенезе саркоидоза нельзя считать решённым.Со времён Бека искали специфический возбудитель болезни. Так, сам Бек считал саркоидоз изменённой формой туберкулёза; до сих пор ряд исследователей считают, что возбудителем саркоидоза являются персистенты МБТ; действительно, нередко в крови больных обнаруживаются зернистые формы МБТ(однако в значительном большинстве они не обнаруживаются).Аналогично подозрение падало на иерсении, грибы, микоплазмы, вирусы, пыльцу деревьев, неорганические пыли. И все эти, такие разные субстраты, вызывали однотипный ответ в виде эпителиоидно-клеточной гранулемы. Этот факт является основанием для современной полиэтиологической теории патогенеза саркоидоза: в основе лежит особое состояние иммунитета – возможно, генетически обусловленное, а непосредственно провоцирующим фактором, запускающим и поддерживающим патологический процесс, могут быть многие вещества органической и неорганической природы, общим свойством которых является та или иная степень персистентности.

Таким образом, саркоидозная гранулёма относится к проявлению древней формы иммунного ответа на внедрение нерастворимых или плохо растворимых, относительно мало агрессивных, агентов; но при саркоидозе ещё имеется врождённо изменённый иммунный фон.

Морфология. Как уже указывалось, в основе саркоидоза лежит формирование множественных неказеифицированных эпителиоидно-клеточнных гранулём. Эти гранулёмы образуются в эндотелии сосудов, но чаще в соединительной ткани органов. Практически саркоидозный процесс может поразить (как и туберкулёз) любой орган и систему.

Саркоидозную гранулёму от туберкулёзной отличает только отсутствие в ней казеозного некроза: это чётко отграниченное компактное сообщество клеток, состоящее в центре из эпителиоидных клеток с вкраплением немногочисленных гигантских клеток Пирогова – Лангханса; по периферии расположена небольшая зона из Т-лимфоцитов, плазмоцидов, гистиоцитов; из-за чётких границ саркоидозная гранулёма приобретает "штампованный" характер. Выделяют 3 фазы гистогенеза гранулёмы:

1) пролиферация – это скопление гистиоцитов;

2) гранулёматозная – сформированная гранулёма,

3) фиброзно-гиалинозная – имеет место трансформация гранулемы в фиброз с переходом в гиалиновые структуры.

При нераспространённом процессе гранулёмы могут рассасываться, оставляя нежный пневмосклероз.

Таким образом, в основе морфологической реакции организма лежит иммунное воспаление.

Иммунология саркоидоза. В настоящее время хорошо изучены особенности иммунных сдвигов при этом гранулёматозе: имеется уменьшение удельного веса Т-лимфоцитов и, в первую очередь, Т-хелперов; уменьшено количество и Т-супрессоров. Но более существенным является заметное снижение их функциональной активности. Наряду с этим активируется гуморальное звено иммунитета за счёт иммуноглобулинов. Отмечается значительное падение уровня ПЧЗТ, что проявляется в резком снижении туберкулиновой чувствительности.

Таким образом, иммунный статус больных саркоидозом характеризуется наличием иммунной дисфункцией. Есть наблюдения, что у лиц перенесших саркоидоз чаще, чем в популяции в последующие годы возникает рак.

Эпидемиология саркоидоза. Женщины болеют саркоидозом чаще мужчин в соотношении 6:4. Подавляющее большинство заболевают в возрасте 20-50 лет; дети и пожилые саркоидозом болеют крайне редко. Заболеваемость заметно выше в регионах с умеренным климатом и в России в среднем равняется 2-3 случая на 100000. Несмотря на низкую заболеваемость, саркоидоз представляет серьёзную медицинскую проблему из-за трудной диагностики, непредсказуемости перехода в хронические формы. В России к началу ХХI века под наблюдением туберкулёзных диспансеров находилось до 18000 больных саркоидозом. Несмотря на относительно доброкачественное течение, смертность составляет 3-5 %. Представляет практический интерес выделение групп риска по саркоидозу. Установлено, что в крупных городах болеют чаще (экология); подвержены риску все профессии, связанные с запыленностью и контактам с химическими агентами.

Классификация. Используется клиническая классификация, предложенная Wurm в 1958 году с некоторыми поздними добавлениями.

Саркоидоз делится на 3 большие группы: 1) внутригрудной саркоидоз; 2) генерализованный вариант болезни; 3) поражение одного органа или системы без интраторакальной патологии. Подавляющее большинство больных относятся к первой группе, то есть, к торакальному саркоидозу.

Классификация внутригрудного саркоидоза: выделяются 4 стадии-формы болезни:

1) имеется только поражение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ);

2) наряду с изменениями ВГЛУ имеются поражения в лёгких,

3) отмечаются изолированные изменения в лёгких без поражения ВГЛУ;

4) изолированное поражение легких с наличие массивного фиброза и буллёзной дистрофии.

Понятие стадий при саркоидозе носит условный характер –переход заболевания из стадии в стадию наблюдается редко. Поэтому лучше пользоваться понятием "форма".

Для описания течения процесса используются понятия: активная фаза (прогрессирование),фаза регрессии и фаза стабилизации (стационарная).

Для характеристики течения процесса пользуются понятиями: прогрессирующий, регрессирующий и стационарный саркоидоз.

В качестве осложнений отмечаются: стеноз бронха, ателектаз, лёгочная и лёгочно-сердечная недостаточность.

В качестве исхода процесса рассматриваются: пневмосклероз, эмфизема, в том числе и буллёзная фиброзное изменение корней лёгких.

Стадии-формы саркоидоза идентифицируются по рентгенологической картине.

Первая стадия характеризуется только двухсторонней (95 %) и преимущественно симметричной аденопатией ВГЛУ. Как правило, поражаются бронхопульмональная группа (95 %), реже трахеобронхиальная(60 % и редко паратрахеальная группа (20 %), но без поражения бронхопульмональной группы бывает только 1-2 %.

Для саркоидоза, характерна симметричная аденопатия, которая нарушается только в 5 %, и так же редко имеет место односторонняя аденопатия.

Конгломераты ВГЛУ обычно большие с чёткими подчеркнутыми границами.

В 1-й стадии часто имеется усиление лёгочного рисунка (без его деформации) (80 %); при этом в 50 % он располагается в средних и нижних отделах; реже по всем лёгочным полям (30 %) и только в средних отделах (20 %), как бы исходя из корня.

2-я стадия-форма. Характеризуется сочетанием 2-х сторонней аденопатии с поражением лёгких. Аденопатия аналогична картине в 1-й стадии. Пневмосклероз носит более выраженный характер: усиление лёгочного рисунка (40 %) и его деформация в 45 % (в первой стадии только в 15 %) – имеет грубый сетчатый и ячеистый характер; наряду с более частой локализацией в средних и нижних отделах, возможны поражения верхних и средних отделов (15 %). Но главным отличием от 1-й стадии является наличие очаговых высыпаний в лёгочной ткани. Эти высыпания характеризуются: двусторонностью, различной степенью симметричности; сами очаги множественные, контуры их размыты, малой и средней интенсивности, преобладают мелкие и средние размеры (до 0,6 см); их локализация совпадает с локализацией пневмосклероза. Исключительно очаговые поражения в этой стадии наблюдаются в 87 % и в 12 % имеет место сочетание их с фокусами. Только фокусные образования имеются в 1 % случаев. Преобладают фокусы размером от 1 до 4 см – они имеют те же скиалогические характеристики что и очаги (интенсивность, границы и т.п.).

Асимметричное расположение очагов отмечается только в каждом 4-м случае, а одностороннее очаговое поражение нетипично (5 %).

При 3-й стадии (форме) имеется только поражение лёгочной ткани; аденопатия не определяется. Для этой стадии характерны более выраженные изменения в лёгких, чем при 2-й стадии: пневмосклероз более распространен; в каждом 3-м случае поражены верхние отделы, а нижние отделы эмфизематозны; выраженный пневмосклероз с объёмным уменьшением сегментов и долей у каждого 5-го больного. Очаговые высыпания носят более полиморфный характер по величине и интенсивности; слияние очагов происходит в 20 %. Увеличивается асимметричность до 35 %, а односторонние поражения до 12 %.Фокусы образуются в 20 %; в 4 % в результате конгломерирования образуются полости. В 16 % образуются кальцинаты в лёгких и особенно в корнях (в 1,5 раза чаще, чем в 1 и 2-й стадиях).

4-я стадия (форма) отличается от предыдущей значительно более выраженными изменениями в лёгочной ткани за счёт массивного фиброза и буллезной дистрофии, на фоне которых при прогрессировании могут иметь место множественные распространённые очаги и фокусы, при слиянии которых образуются обширные сливные инфильтраты. Как правило, в этой стадии имеются: дыхательная и лёгочно-сердечная недостаточность, различные степени гиповентиляции. Различия между 3 и 4 стадиями носят количественный характер и отражают большую хроничность и злокачественность течения болезни у больных 4-й стадии.

Начало заболевания. Клиническая картина. Клиническая симптоматика, как и при туберкулёзе, складывается из общих и респираторных жалоб с большим диапазоном степени выраженности. Это объясняется полиэтиологичностью заболевания. Различают несколько вариантов начала нозологии: инапперцептное, постепенное, острое и подострое.

Острое начало характеризуется выраженной слабостью, болями в суставах, лихорадкой; при наличии узловатой эритемы на фоне аденопатии этот симптомокомплекс получил название синдрома Лёфгрена. Острое и подострое начало отмечается в 40 %: чаще при 1-й стадии – 45 %; реже при 2-й – 35 % и при 3-й – 25 %. Синдром Лёфгрена отмечается в 1-й стадии при остром и подостром начале в 40 %. Постепенное начало встречается в 25 % и характеризуется относительно медленным прогрессированием интоксикационных и лёгочных симптомов. Бессимптомное начало наблюдается в 35 %. Этим объясняется, что в 45% саркоидоз выявляется при профосмотрах. Однако столь частый бессимптомптомный фон при выявлении не означает столь же частое инапперцептное течение болезни и в ближайшем будущем: у 30 % больных вскоре после выявления саркоидоза появляются умеренные функциональные нарушения, а у 40 % – респираторные жалобы (кашель, одышка, боли в груди).

В последнее десятилетие отмечается ухудшение течения болезни за счет учащения и утяжеления симптоматики. Так, в настоящее время только 20 % выявленных больных сохраняют клиническое благополучие. Жалобы общего характера отмечаются в 70 %, а респираторные – в 65 %.

Стетоакустические изменения в лёгких возникают сравнительно редко - только каждого 5-го больного: в 1-й стадии у 10 %, во 2-й – 25 % и в 3-й – у 33 %. Явные клинические проявления дыхательной недостаточности появляются только в 4-й стадии и реже в 3-й (т.е. при выраженной дистрофии лёгочной ткани.

Лабораторные данные. Изменения в гемограмме носят умеренный характер и напоминают сдвиги, характерные для продуктивного туберкулеза: небольшой палочкоядерный сдвиг и умеренное ускорение СОЭ, реже –анемия, моноцитоз, лимфопения, лейкопения.

Биохимия: при выраженной активности процесса развивается гипоальбуминемия и повышение альфа-1 и гамма фракций глобулинов, серотонина, бета-липопротеинов; указанные биохимические сдвиги не носят специфического характера и отражают только степень активности процесса. Большее значение имеет повышение кальция в крови и моче (калциемия и кальцийурия). Эти показатели при саркоидозе бывают не всегда (в крови в 18 % и в моче в 40 %),но имеют диагностическое значение, и особенно значимы при оценке активности процесса. Причиной гиперкальциемии является нарушение метаболизма витамина D.

При саркоидозе часто увеличивается содержание и усиление активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Это объясняется тем что, зпилиодные клетки могут продуцировать АПФ. Ценность повышения уровня этого фермента снижена в связи с тем, что аналогичный эффект могут давать все остальные гранулёматозы, включая туберкулёз; однако повышение активности АПФ до 150 % имеет ценное дифференциально-диагностическое значение: так, при саркоидозе этот показатель отмечен почти в 90 %,при туберкулёзе в 9 %, а при неспецифическом воспалении в 4 %.В целом при прогрессирующем и стабильном саркоидозе уровень АПФ повышается в 100 %, а при регрессирующем в 60 %. Ценным диагностическим тестом является снижение туберкулиновой чувствительности при саркоидоз: положительная реакция Манту с 2 ТЕ имеет место только у каждого 5-го больного.

Внелёгочные поражения при саркоидозе. Экстраторакальные поражения отмечаются в 10 % при 1-й стадии и в 15 % – в остальных.

Половина из них относятся к поражению кожи и наружных лимфоузлов (не случайно многие десятилетия лучшими знатоками саркоидоза были дерматологи): на коже образуются бляшки, папулы или инфильтраты, а в подкожной клетчатке могут формироваться узлы(симптом Дарье-Руси); до 3 % падает на поражение глаз. Данная локализация ставит перед практической медициной много трудных проблем. Саркоидоз глаз протекает в форме переднего и заднего увеита. По данным авторитетных авторов удельный вес поражения глаз среди всех больных саркоидозом составляет 18 % (более низкие цифры, приводимые на основании официальных отчётов, отражают значительное недовыявление этой патологии). Остальные локализации относятся к разряду редких. Саркоидозное поражение органов брюшной полости касается поджелудочной железы, селезёнки, желудка, толстого и тонкого кишечника; как правило они протекают с незначительной и неопределённой клинической картиной; особый разговор о поражении печени: ряд авторов считают, что саркоидоз печени встречается почти у 3/4 всех больных этим гранулёматозом. Процесс при этом протекает инапперцептно или со скудной клиникой; предлагают использовать частоту поражения печени для диагностики самого заболевания, производя пункции печени (пока этот вопрос находится в стадии дискуссии). Были описаны редчайшие случаи возникновения цирроза печени и печёночной недостаточности. Очень редко поражаются почки, но почечная недостаточность возникает за счёт кальциноза (см выше). Описаны неоднократные случаи поражения нервной системы:невриты,полиневриты, менингоэнцефалиты и даже очаговые поражения мозга, но чаще имеет место неврит n.facialis (описан синдром Хеерфордта: это сочетание увеита, неврита лицевого нерва, поражение околоушных слюнных желёз). Встречается поражение сердца и при этом в основном поражаются: 1) миокард, что влечёт нарушение ритма; описаны случаи внезапной остановки сердца; 2) коронарные сосуды, что может вызвать инфаркт миокарда. Отмечаются поражения костей в виде кистозных образований (симптом Морозова – Юнглинга). Поражения поперечно-полосатых мышц определяются только на биопсии. Как казуистика описаны саркоидоз молочной и щитовидной желез, яичка.

Течение саркоидоза. Существенной особенностью саркоидоза является определенная автономность клинических, рентгенологических, лабораторных, морфологических и функциональных проявлений и значительные индивидуальные различия в клиническом течении, вследствие поликомпонентности патогенеза этого заболевания. В целом, несмотря на некоторое утяжеление течения саркоидоза, болезнь следует отнести к разряду патологий со скудной или нерезко выраженной симптоматикой. Бессимптомное начало болезни отмечается при 3-й стадии – в 45 %, во 2-й – в 35 % и 1-й – в 25 %. Однако склонность к естественной и искусственной инволюции располагается в обратном порядке (см. выше). При однотипной (мономорфной) очаговой диссеминации и фокусных изменениях в лёгких(2 и 3 стадии) клинические проявления обычно выраженные, а при полиморфизме указанных патологических структур симптоматика скудная или отсутствует. По данным диагностического отделения ЦНИИ РАМН характер течения болезни имел следующую динамику: 1) спонтанная инволюция – 21 %; 2) хорошая положительная динамика – 52 %; 3) рецидивирующее течение – 23 %; 4) прогрессирование процесса – 4 %. Складывается впечатление, что судьба больного саркоидозом зависит от характера антигена, который вызвал заболевание. Имеется в виду степень его персистентности, то есть, как долго этот персистент способен находиться в организме каждого конкретного больного: именно от этого зависит рецидивирующее или непрерывно прогрессирующее течение саркоидоза. Спонтанная инволюция происходит при быстрой элиминации антигена из организма. Не случайно неблагоприятным маркёром на течение болезни является обнаружение в крови зернистых форм МБТ из-за их очень медленной элиминации. Другими неблагоприятными маркёрами являются: наличие экстрапульмональных локализаций, обширные инфильтраты в лёгких, выраженная фиброзно-склеротическая трансформация лёгочной ткани с глубокими дистрофическими изменениями. Наиболее склонна к инволюции (под влиянием лечения) 1-стадия. Наиболее неблагоприятно текут 3 и 4 стадии. В 3-й стадии в половине случаев процесс носит рецидивирующий характер; в 25 % процесс почти не имеет ремиссий и только в четверти случаев течение носит торпидный характер без склонности к явному прогрессированию.

Смертность от саркоидоза колеблется от 3 % до 5 %. При заживлении саркоидозных гранулём на их месте остаются 2 типа остаточных морфологических явлениях: 1) участок характерного концентрического фиброза; 2) характерные прозрачные гиалиновые тела. Первый тип остаточных изменений бывает при нераспространенных и не хронически текущих процессах. Второй тип ОИ типичен при более длительно существовавшей активности процесса.

Диагноз. Характерным проявлением саркоидоза является следующий клиинико-лабораторно-рентгенологический комплекс: двухсторонняя аденопатия (чаще нижних групп ВГЛУ)в сочетании (или без) с относительно симметричной очаговой диссеминацией (чаще очаги мелких и средних размеров), расположенных в нижних и средних отделах. Данный рентгенологический синдром развёрнут на фоне хорошего или удовлетворительного состояния больного, отсутствующих или умеренно выраженных стето-акустическких феноменов, нормальных или умеренных сдвигов в гемограмме и заметно сниженной туберкулиновой чувствительности (отрицательная Р.Манту с 2 ТЕ). При наличии данного симптомокомплекса постановка правильного диагноза не требует сложных или инвазивных методов исследования. Однако подобный характерный синдромокомплекс встречается в 1/3 случаев и в остальных возникает необходимость в дифференциально-диагностическом процессе.

Возможны различные варианты атипичного проявления саркоидоза. Так, встречаются, дезориентирующие врача, такие необычные клинические проявления болезни: резкое похудание, кровохарканье, сахарный диабет, бронхиальная астма. Среди рентгенологических нетипичностей встречаются: поражение верхних групп ВГЛУ, односторонняя аденопатия или резкая асимметрия, одностороннее очаговое высыпание, очаговая диссеминация только в верхних отделах, плеврит, массивная инфильтрация с распадом и клиникой пневмонии, прогрессирующий сетчатый фиброз с формированием сотового легкого, редкие (необычные) Экстраторакальные локализации (яичник, щитовидная железа, яичко т.п.). Определённую помощь в диагностике оказывает реакция Квейма: используется диагностикум Квейма; это аллерген, приготовленный из поражённого саркоидозом лимфатического узла; он вводится подкожно и через месяц иссекается данный участок кожи с его гистологическим исследованием; при активном саркоидозе в 60 % там будут найдены элементы саркоидозной гранулёмы. Помогают данные об уровнях кальция и АПФ в крови. Особое и нередко решающее значение играют цитологические и гистологические исследования. Большинство из них связаны с бронхоскопическим исследованием, при котором часто можно увидеть характерные для саркоидоза изменения на слизистой бронхов. В бронхах 2-4 порядка определяется усиление сосудистого рисунка диффузного характера с обеих сторон у каждого 3-4 больного и ангиоэктазии у каждого десятого. Возможно обнаружение мелких бугорков в области устьев долевых бронхов, которые определяются у каждого 7-8 больного. Реже имеют место частичные стенозы бронхов за счёт компрессии резко увеличенными ВГЛУ. При бронхоскопии с целью получения материала для цитологического и гистологического исследования используются следующие типы биопсий: 1) прямая; 2) аспирационная катетер-биопсия; 3) браш; пункцит: 1) трансбронхиальная пункция ВГЛУ; 2) трансбронхиальная пункция лёгочной ткани.

Прямая биопсия скусыванием или соскобом проводится при наличии на слизистой бронхов 1-2-3 порядков бугорков, бляшек, инфильтратов. Эффективность методики высокая из-за частого получения материала для гистологического исследования.

Аспирационная катетер-биопсия используется для получения цитологического, гистологического или бактериального материала из полостей, фокусов, инфильтратов, расположенных в глубине лёгкого: проводят катетер в мелкие бронхи к патологическому образованию и аспирационно берут материал. Эффективность метода невысокая-около 30%.

Браш-биопсия: специальную управляемую капроновую щёточку через бронхоскоп проводят через бронхи 4-6 порядка (в слизистой этих бронхов часто бывают гранулемы) и потом исследуют материал со щёточек. Эффективность метода хорошая – до 60 %. Основным диагностическим методом при саркоидозе ВГЛУ является трансбронхиальная пункция: конец бронхоскоп устанавливают над бифуркацией трахеи и длинной иглой проходят через трахею или главный бронх на 2-2,5 см; при этом можно получить материал из бифуркационных, паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфоузлов. Эффективность метода равна 50 %. Трансбронхиальная биопсия легкого используется при диссеминациях: проводят бронхоскоп до устья сегментарных бронхов и далее дистально проводят щипцы в закрытом состоянии, потом раздвигают и на вдохе мягко закрывают. Эффективность до 82 %. При неэффективность вышеприведённых методик используют диагностическую торакотомию, которая даёт высокую эффективность. Для получения биоптата из ВГЛУ высокоэффективным и относительно безопасным методом является медиастиноскопия (2 % осложнений при 90 % эффективности. Эффективна биопсия лёгкого при торакоскопии: можно увидеть белесоватые мелкие саркоидозные очаги на обеих плеврах; после осмотра плевры берут биоптат из лёгкого щипцами или электрохирургической петлёй. Правильный диагноз саркоидоза в настоящее время устанавливается после первого курса обследования почти в половине случаев. Однако вторая половина нередко ставит перед врачом существенные трудности, даже в условиях высококвалифицированного лечебного учреждения. Так, даже квалифицированный морфолог при трактовке результатов изучения биоптатов при диф. диагностике саркоидоза с другими гранулёматозами в 12-18 % не может дать определенного ответа. В таких случаях прибегают к сопоставлению деталей клинико-рентгенологической картины, результатов лечения или наблюдения за больным. В связи с этим в неясных случаях целесообразно прибегать к тест-терапии: назначается преднизолон в дозе не менее 30 мг/сутки и через 3 недели проводят рентгенологический контроль. Этот метод особенно эффективен при диф. диагностике с туберкулёзом и кониозами. Практически при 1-й стадии саркоидоза приходится сталкиваться со следующими заболеваниями при дифференциальной диагностике: туберкулёзный бронхоаденит, лимфогранулёматоз, злокачественные метастазы, вирусные и бактериальные адениты, пневмокониозы, лимфолейкозы. При 2-3 стадиях диф. диагностика проводится с различными диссеминированными процессами: туберкулезом, кониозами, метастатическими и неспецифическими процессами, фиброзирующим альвеолитом, гистиоцитозом Х(на долю перечисленных заболеваний приходится 95 % диагностического ряда).

Лечение саркоидоза. Согласно современным представлениям об этиологии и патогенезе саркоидоза, этиотропное лечение этого заболевания должно заключаться в активной и управляемой элиминации антигена-возбудителя болезни из организма, а так же в стойком модулировании иммунной системы больного человека. Однако на современном уровне развития фундаментальной науки ни того, ни другого мы делать ещё не умеем.

Уже в 60-е годы прошлого века, не зная этиологии и основных патогенетических механизмов болезни, эмпирически перебирая возможные лекарственные средства, остановились на глюкокортикоидных гормонах катаболического действия (преднизолон и его аналоги). При саркоидозе используются противовоспалительные свойства глюкокортикоидов, которые способны временно придать тканям свойство толерантности к антигену. Курс преднизолона проводится долго:6-10 мес. и в связи с этим требует хороших врачебных знаний фармакотерапии супраренальными гормонами из-за возможных многочисленных лекарственных осложнений. Накопленный опыт определил круг показаний к назначению курса кортикостероидных гормонов при саркоидозе: 1) выраженный объём поражения ВГЛУ и лёгочной ткани с клиническими проявлениями; 2) генерализованное поражение; 3) рецидивирующее течение. Единой методики проведения курса нет. Суточная доза колеблется от 0,5 мг/кг до 1 мг/кг и средняя длительность 6-8 мес. Во многих клиниках курс начинают с 30-40 мг/сутки и начинают постепенно уменьшать суточную дозу, доводя её до 10-15 мг/сутки в последние месяцы. За 2 мес. до конца присоединяют этимизол по 0,1 2 раза в день во избежание синдрома отмены (гипофизарно-кортикальное действие). Нередко приём преднизолона сочетают с допегитом (хинолоновый препарат), который является малым иммунодепрессантом. Третьим препаратом в схему назначают токоферол ацетат по 0,2 3 раза в день (антиоксидант). Если нет вышеуказанных прямых показаний к глюкокортикоидной терапии, то не рекомендуется сразу назначать медикаментозную терапию и 1-2 месяца наблюдать за больным и только после рентгенологического контроля принять решение о дальнейшей лечебной тактике. Подобная стратегия определяется результатами наблюдения за итогами инволюции саркоидоза после различных лечебных подходов. Обнаружено, что глюкокортикоиды дают лучший эффект после окончания курса лечения, но в ближайшие оды заметно чаще возникают рецидивы по сравнению с больными, которые прошли курс лечения без преднизолона. Таким образом, возможно негативное отдалённое действие длительно принимаемых глюкокортикоидов. Итак, при саркоидозе преднизолон надо назначать по очерченным показаниям. Если этих показаний нет или имеются противопоказания для супраренальных гормонов, то назначаются длительные (6-8 мес.) курсы следующими препаратами: упомянутые делагил и токоферол ацетат; трентал 0,2 3 раза в день; НПВП типа индометацина или вольтарена; тиосульфат натрия как сильный антиоксидант; указанные препараты разные авторы комбинируют в различных сочетаниях с хорошим эффектом (не хуже, чем при применении гормонов), но надо учитывать, что кортикостероидами лечат более тяжёлых больных.

В последние годы применяют плазмоферез; о хороших результатах сообщают при применении лимфафереза. В результате удаётся излечить около 3/4 больных; у остальных процесс приобретает хроническое течение за счёт повторяющихся рецидивов или непрерывного прогрессирования с летальностью до 3-5 %. По данным радиоизотопного исследования, даже при небольшом процессе, при его инволюции активность сохраняется не менее 5 лет, что надо учитывать при диспансерном наблюдении за реконвалесцентами и излечившимися лицами. Изредка возможен рецидив через много лет после счастливого избавления от болезни.