Клинический анализ крови

Морфологическое исследование крови.

Кровь – это жидкая ткань организма, состоящая из плазмы и взвешенных в ней форменных элементов.

Основными функциями крови являются транспортная, регуляторная, питательная защитная и ряд других.

Не смотря на вызванные научно-техническим прогрессом изменения в сфере обитания человека, можно говорить о статичности параметров крови и кроветворения.

В то же время в крови имеют место реакции, остро отвечающие на любые воздействия, достигшие порогового уровня.

Для поддержания клеточного состава крови на должном уровне в организме взрослого человека весом 70 кг ежесуточно должно вырабатываться 2 х 10 эритроцитов, 45 х 10 нейтрофилов, 10 моноцитов и 175 х 10 тромбоцитов.

При этом за 70 лет жизни нарабатывается 460 кг эритроцитов, 5400 кг гранулоцитов, 40 кг тромбоцитов и 275 кг лимфоцитов.

При физиологическом старении организма кровь является тканью, где наиболее долго сохраняется постоянство параметров. И лишь после 75 лет имеется тенденция к уменьшению количества эритроцитов и гемоглобина.

С другой стороны в этом возрасте наблюдается более выраженная гипоксия и развивается вторичное повышение числа эритроцитов и уровня гемоглобина.

После 60-70 лет отмечается некоторое повышение СОЭ, склонность к лейкопении (нейтропении), постепенное снижение количества тромбоцитов.

Параметры крови.

Эритроциты. Норма у мужчин – 4-5,5*10 /л, у женщин – 3,9-4,7*10 /л.

Среднее значение сухой массы эритроцитов у мужчин составляет 36*10 г, у женщин – 33*10 г. 95% сухой массы эритроцитов составляет гемоглобин.

Функционально полноценный эритроцит представляет собой двояковогнутую правильной округлой формы клетку. Таких эритроцитов в крови 85,05 1,0%.

Количество переходных форм эритроцитов, способных восстанавливаться до нормы, - в среднем 12,86 0,38%.

Предгемолитических форм эритроцитов – не способных выполнять сои функции, около 2,14 0,1%

Основная функция эритроцитов – обеспечение дыхания тканей: перенос кислорода и углекислого газа.

Гематокрит (гематокритное число) – объемное соотношение (в %) форменных элементов крови и плазмы.

Дает представление, прежде всего, об общем объеме эритроцитов, характеризует степень гемоконцентрации / гемодилюции при различных ситуациях.

У мужчин гематокрит равен 40-54%, у женщин – 36-47%. Повышение числа эритроцитов и их общей массы в целом указывает на эритроцитоз, который может быть первичным (нарушение эритропоэза при заболеваниях крови) или вторичным (вследствие кислородного голодания тканей).

Эритроцитоз может быть относительным – при сгущении крови.

Понижение числа эритроцитов – анемия. Может быть вследствие кровопотери, снижения эффективности эритопоэза.

Цветовой показатель – условная величина, указывающая в какой мере насыщен гемоглобином каждый эритроцит средненормальных размеров.

В норме эта величина приближается к 1, так как каждый нормальный эритроцит насыщается гемоглобином до предела.

Цветовой показатель ниже 1,0 может быть за счет увеличения числа незрелых эритроцитов, - малых по размерам эритроцитов, - функционально неполноценных эритроцитов.

Цветовой показатель выше 1,0 может быть только за счет увеличения числа крупных по размерам эритроцитов.

Появление в крови ненормально малых и ненормально больших размеров называется анизоцитоз. Эритроциты по размерам меньше нормальных – микроциты, а больше нормы – макроциты (мегалоциты – в крайних случаях).

Наличие в крови эритроцитов разной формы – пойкилоцитоз, - разной интенсивности окрашивания (связанной с количеством гемоглобина в клетке) – полихромазия: гипохромные эритроциты, гиперхромные эритроциты.

При созревании эритроцитов в патологических условиях в них могут сохраняться остатки ядра в виде «телец Жолли» и «колец Кебота»; может определяться базофильная зернистость.

В крови в норме содержится небольшое количество новообразованных эритроцитов, еще сохранивших остатки эндоплазматического ретикулома и РНК – ретикулоцитов: от 0,5 до 1,5% общего количества эритроцитов.

Повышение их количества свидетельствует об увеличении активности кроветворения, понижение – наоборот. При недостаточности эритропоэтической функции костного мозга в крови обнаруживаются более незрелые эритроциты – ядросодержащие нормобласты, эритробласты.

Гемоглобин – важнейший компонент эритроцитов, определяющий их основную функцию. От его количества в эритроците зависит окраска клетки: нормо-, гипо- и гиперхромия.

Нормальное содержание гемоглобина в крови для мужчин – 132-164 г/л, для женщин – 115-145 г/л.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – норма для мужчин 1-10 мм/час, для женщин 2-15 мм/час.

Факторы, влияющие на СОЭ:

· Белковый состав плазмы: чем больше крупнодисперсных белков, тем больше СОЭ.

· Объем, число, диаметр эритроцитов: чем больше, тем меньше СОЭ и наоборот.

· Содержание холестерина и лецитина. Холестерин, адсорбируясь на эритроцитах, ускоряет, а лецитин – замедляет СОЭ.

· Относительная плотность эритроцитов: чем меньше, тем меньше СОЭ (при гиперкапнии) и наоборот.

· Вязкость крови: при гидремии СОЭ ускоряется, при гиповолемии – замедляется.

· Лекарственные воздействия.

Ускорение СОЭ при: вакцинации, переливании крови, раздражающей терапии, приема соды и т.п.

Замедление СОЭ при: прием салицилатов, препаратов Са , диуретиков, снотворных и т.д.

Тромбоциты – фрагменты мегакариоцитов. В норме в крови содержится 200-400*10 /л тромбоцитов.

Повышение числа тромбоцитов отмечается при первичной тромбоцитемии, первичном эритроцитозе, миелолейкозе. Может сопровождать хронические воспалительные процессы – ревматоидный артрит, туберкулез, грануломатоз, саркаидоз, колит, энтерит, а также острые инфекции, геморрагии, гемолиз, анемии, онкологические процессы. Число тромбоцитов увеличивается после спленэктомии.

Снижение числа тромбоцитов отмечается при лейкозах, апластической анемии, алкоголизме, мегалобластной анемии, повышенном разрушении тромбоцитов, разведении крови и др.

Лейкоциты.

Нормальное содержание лейкоцитов в крови взрослого человека 4-9 х 10 /л.

Количество лейкоцитов зависит как от скорости их образования, так и от мобилизации их из депо (костного мозга), а также от их утилизации и миграции в ткани (в очаги повреждения), захвата легкими и селезенкой.

Число лейкоцитов повышается к концу дня, при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, приеме белковой пищи, при резкой смене температуры окружающей среды.

Нейтрофилы – наиболее изменчивая группа лейкоцитов. Их число увеличивается при инфекциях, интоксикациях, распаде тканей.

Защитная роль нейтрофилов состоит в их фагоцитарной функции, бактерицидном действии и выделении протеолитических ферментов, способствующих рассасыванию некротизированных тканей и заживлению ран.

Характерным для активного нейтропоэза является не только увеличение общего числа нейтрофилов, но и появление в крови их незрелых форм: палочкоядерных, юных, иногда даже миелоцитов – что называется сдвигом влево.

Регенераторный сдвиг влево – имеет место лейкоцитоз и увеличение содержания в крови незрелых форм.

Дегенераторный сдвиг влево – при отсутствии лейкоцитоза имеет место сдвиг влево. При этом отмечаются дегенеративные изменения клеток: вакуолизация цитоплазмы, пикноз ядра и т.п.

Лейкемоидная реакция – очень резкий сдвиг влево до промиелоцитов и даже до миелобластов на фоне лейкоцитоза.

Лейкоцитарная формула: процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов в крови.

Следует помнить, что правильное представление о количественном содержании тех или иных форм лейкоцитов в крови дает не их процентное содержание, а – абсолютная величина.

Эозинофилы – 0,02-0,3 х 10 /л

0,5-5%

Базофилы – 0-0,065 х 10 /л

0-1%

Нейтрофилы

60-70%

§ Палочкоядерны – 0,04-0,3 х 10 /л

1-6%

§ Сегментоядерные – 2,0-5,5х 10 /л

47-72%

Лимфоциты – 1,2-3,0 х 10 /л

19-37%

Моноциты – 0,09-0,6 х 10 /л

3-11%

Нейтропения – уменьшение числа нейтрофилов. Абсолютная нейтропения возникает при угнетении костного мозга: брюшной тиф, бруцеллез, вирусы, ионизирующая радиация, некоторые лекарственные препараты.

Лимфоциты – долгоживущие клетки со специфическими свойствами, в том числе хранящие информацию об антигенах.

Лимфоцитоз встречается в период выздоровления от острых инфекционных заболеваний, при инфекционном мононуклеозе, инфекционном лимфоцитозе, лимфолейкозе, краснухе, бруцеллезе, тиреотоксикозе.

Лимфопения встречается при лучевой болезни, лимфогранулематозе, лимфосаркоме.

Следует отличать относительные лимфоцитоз и лимфопению, связанные с изменением числа нейтрофилов, и абсолютные!

Эозинофилы – их число возрастает при аллергических процессах, глистных инвазиях, зудящих дерматозах.

Уменьшение эозинофилов наблюдается при сепсисе, тяжелых формах туберкулеза, тифах, тяжелых интоксикациях.

Базофилы – носители медиаторов тканевого обмена. Участвуют в аллергических реакциях организма, обмене гистамина и гепарина. Участвуют в иммунологических реакциях немедленного и замедленного типа.

При сенсибилизации организма число их увеличивается. При повторном введении аллергена – резко падает.

Моноциты – увеличение их числа указывает на развитие иммунных процессов. Встречается при хрониосепсисе, туберкулезе, малярии, сифилисе, инфекционном мононуклеозе.

Уменьшение числа моноцитов иногда наблюдается при тяжелых формах брюшного тифа и других инфекций.

Качественные изменения лейкоцитов.

Токсическая зернистость нейтрофилов (ТЗН) – при тяжелых интоксикациях.

Тени Боткина-Гумпрехта: остатки ядерного хроматина в виде расплывчатых пятен, свидетельствующие о повышенной хрупкости лейкоцитов, приводящей к их распаду.

Основные изменения клинического анализа крови (ОАК) при некоторых заболеваниях.

Анемии.

По цветовому показателю выделяют: нормохромные анемии (0,8-1,0), гипохромные (<0,8), гиперхрохромные (>1,0).

Для анемий характерно снижение количества эритроцитов и гемоглобина, ускорение СОЭ.

При железодефицитной анемии – гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз. Нередко тромбоцитолейкойкопения, относительные моноцитоз и эозинопения.

При В -дефицитной анемии (Аддисона-Бирмера) – высокий цветовой показатель (1,2-1,5), анизоцитоз, макроцитоз с мегалоцитозом, нередко и мегалобласты; пойкилоцитоз. В мегалоцитах обнаруживаются тельца Жолли, кольца Кетбота. Нейтропения, эозинопения, тромбоцитопения. Относительный лимфоцитоз.

Острый лейкоз – значительное увеличение лейкоцитов до 1*10 -2*10 /л. На начальном этапе может быть лейкопения (алейкемическая форма). Может встречаться сублейкемические варианты (лейкоцитов до 60*10 /л).

Характерно наличие бластных форм. В зависимости от гематологического варианта лейкоза это лимфо-, миало- или моно- бласты. Количество незрелых форм может достигать 95-99%.

«Лейкемический провал» (hiatus leucaemicus) – отсутствие промежуточных форм клеток – только бластные и зрелые.

Характерны анемия, тромбоцитопения, СОЭ резко увеличена.

Хронический миелолейкоз – лейкоцитоз до 3 х 10 -6 х 10 /л.

Возможны суб- и а- лейкемические формы.

95-97% лейкоцитов составляют гранулоциты. Среди них много незрелых форм: миелоцитов, промиелоцитов и даже – миелобластов. В периоды обострений может отмечаться «лейкемический провал».

Количество базофилов увеличивается до 4-5%. Количество лимфоцитов и моноцитов снижается до 0-0,5%.

Присоединяется анемия (ЦП 0,8-1,0). На последних стадиях болезни отмечается тромбоцитопения.

СОЭ ускорена до 30-70 мм/час.

Хронический лимфолейкоз – лейкоцитоз до 3*10 /л и более. 80-95% лейкоцитов составляют лимфоциты, преимущественно зрелые. Обнаруживаются тени Боткина-Гумпрехта. В период обострений появляется относительно небольшое количество пролимфоцитов и лимфобластов. Нейтрофилов – от 4 до 20%.

При сублейкемических и алейкемических формах болезни картина крови менее характерна.

В позднем периоде присоединяются анемия, тромбоцитопения.

Эритремия (болезнь Вакеза) – количество эритроцитов 6 х 10 -8 х 10 /л. Гемоглобин – до 180-220г/л. ЦП <1,0. число ретикулоцитов увеличено в периферической крови до 1,5-2,0%. Полихромазия. Встречаются единичные эритробласты.

В 1,5-2 раза увеличено количество лейкоцитов (70-85% из них – нейтрофилы), со сдвигом влево. Увеличивается количество эозинофилов, реже – базофилов. Резко увеличено количество тромбоцитов – 1,5-2,0 х 10 /л. СОЭ замедлена.

Лимфогрануломатоз – нейтрофильный лейкоцитоз, гипохромная анемия. Количество лимфоцитов (относительное и абсолютное) уменьшено. Могут быть: эозинофилия, тромбоцитопения. СОЭ повышается и постепенно достигает 50-70 мм/час.

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) – количество тромбоцитов уменьшается до 50 х 10 /л и менее.

Часто гипохромная анемии.

Пункция кроветворных органов.

Морфологический состав периферической крови не всегда достаточно полно отражает изменения, происходящие в кроветворных органах.

Например, при алейкемической форме лейкоза клеточный состав крови может быть почти не нарушен, а изменения костного мозга значительные.

Для изучения состояния костного мозга были предложены стернальная пункция и трепанобиопсия подвздошной кости.

При стернальной пункции готовят мазки из крупинок костного мозга и выводят миелограмму. Это позволяет выявить нарушение созревания клеток (увеличение числа молодых форм или преобладание первичных недифференцированных элементов); нарушение соотношения между клетками красного и белого ряда; изменение общего количества клеток; появление патологических форм и т.п.

При трепанобиопсии подвздошной кости получают более точные сведения о составе костного мозга (см. выше), так как сохраняется его структура и отсутствует периферическая кровь.

Пункция лимфатических узлов – дает возможность определить характер изменений их клеточного состава; уточнить диагноз ряда системных заболеваний лимфатического аппарата (лимфолейкоза, лимфогрануломатоза, лимфосаркоматоза); обнаружить метастазы опухолей и т.д.

Биопсия лимфатического узла – дает более точную информацию, так как сохраняется структура его ткани.

Кроме того, осуществляется пункция селезенки.

Комплексное изучение клеточного состава костного мозга, лимфатических узлов и селезенки позволяет выяснить взаимоотношения между этими отделами кроветворной системы, выявить наличие экстрамедуллярного кроветворения.