Пищевом, остром, профессиональном отравлении

1. Диагноз ______________________________________________________________________

2. Фамилия, Имя, Отчество _______________________________________________________

3. М. Ж. (подчеркнуть) ___________________________________________________________

4. Возраст ______________________________________________________________________

5. Адрес: населенный пункт ___________________________ район _____________________

____________________________ ул. _______________________________________________

дом №_________________ кв №.________________________________________________

6. Наименование и адрес места работы, учебы (для детского учреждения)_________________

7. Дата заболевания ______________________________________________________________

8. Дата первичного обращения (по поводу данного заболевания) _______________________

9. Место и дата госпитализации (или № наряда) ____________________________________

10. Если отравления - указать, где произошло отравление, чем отравился _________________

11. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения ___________________________________________________________________________

12. Дата и час первичной сигнализации о заболевании (по телефону и пр.) в СЭС___________ ____________________ фамилия сообщившего_______________________________________

Кто принял сообщение ____________________________________________________________

13. Наименование учреждения, пославшего извещения ________________________________

__________________ Регистрационный № __________________________в журнале №60

14. Дата и час отсылки извещения __________________________________________________

Подпись пославшего извещение _____________________________

15. Дата и час получения извещения СЭС ___________________________________________

Регистрационный №_______________________ в журнале СЭС ________________________

Подпись получившего извещение _____________________________

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или при подозрении на них, а также при изменении диагноза и посылается в санэпидемстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае изменения диагноза в п.1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.