Гіпотонія

Додаткові методи обстеження:

1. рентгенологічне дослідження ("ніша", конвергенція складок, запальний вал, пото-вщення складок слизової шлунка);

2. фіброезофагогастродуоденоскопія;

3. комп’ютерна внутрішньошлункова інтрагастральна рН-метрія;

4. електрогастрографія;

5. радіоізотопне сканування шлунка;

6. багатопозицiйна бiопсiя країв виразки й слизової оболонки шлунка.

7. коагулограма.

8. загальний і біохімічний аналіз крові.

ІІ етап сестринського процесу - медсестринська діагностика:

Наявні проблеми: - нудота;- блювання;- біль у надчеревній ділянці;- закрепи;

- печія; - тривога перед гастроскопією тощо.

Потенційні проблеми:

- можлива шлункова кровотеча; - можлива перфорація виразки; - страх розвитку раку шлунка тощо.

Складемо медсестринський діагноз: нудота; блювання; біль у надчеревній ділянці, закрепи; печія; тривога перед гастроскопією, можлива шлункова кровотеча, перфорація виразки, страх розвитку раку шлунка, що підтверджується скаргами пацієнта та об'єктивними даними.

ІІІ етап сестринського процесу –планування медсестринських втручань:

- підготовка пацієнта та взяття біологічного матеріалу для лабораторних досліджень;

- підготовка пацієнта до інструментальних методів обстеження;

- спостереження за пацієнтом та вирішення його дійсних проблем;

- виконання лікарських призначень;

- вирішення супутніх проблем та потреб пацієнта;

- навчання пацієнта та оточуючих само- і взаємодогляду.

ІY етап сестринського процесу – реалізація плану медсестринських втручань:

1.1. Підготовка пацієнта та взяття крові для ЗАК

1.2. Підготовка пацієнта та взяття калу на приховану кров

1.3. Підготовка пацієнта та взяття шлункового вмісту для визначення кислотності та

бактеріологічного дослідження

1.4. Шлункове зондування для рН-метрії

1.5. Підготовка пацієнта до морфологічного дослідження (гістологічне і цитологічне

визначення рН)

1.6. Підготовка пацієнта до визначення антигену Нр в слині та калі

1.7. Підготовка пацієнта д біохімічного та мікробіологічного визначення Нр

2.1. Підготовка пацієнта до ЕФГДС з прицільною біопсією

2.2. Підготовка пацієнта до контрасної R-скопії шлунка та кишок.

3.1. Створення комфортних умов пацієнтові; режим палатний. У перші 7-10 днів можна рекомендувати напівліжковий режим, після чого призначають вільний режим.

3.2. Контроль та допомога в дотриманні пацієнтом дієти №1а, №1б (загострення) 2-3 дні,

далі №1. У разі рубцювання виразки - дієта №15. Принцип дієти – механічного і

хімічного щадіння слизової оболонки; заборона куріння та вживання алкоголю;

3.3. Постійний контроль за самопочуттям та об`єктивним станом пацієнта: вимірювання

температури тіла, АТ, підрахунок Р, ЧДР, зважування

3.4. Застосування грілки (при відсутності ознак кровотечі) на живіт

3.5. При печії, відрижці кислим дача лужного пиття

3.6. При закрепах постановка очисної клізми

3.7. Ретельний догляд при блюванні

4. Виконання лікарських призначень:

4.1. Етіологічне лікування - ліквідація Нр:

- інгібітори протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантопразол, езомепразол, патрієт + кларитроміцин, амоксицилін або метронідазол)

4.2. Антисекреторні:

- М-холінолітики: неселективні - атропін, платифілін, метацин; селективні - гастроцепін, пірензепін

- блокатори Н₂ - рецепторів гістаміну: циметидин, ранітидин, фамотидин, нізатидин, роксатидин

- антагоністи гастринових рецепторів: проглумід

- антациди:

- які всмоктуються: ренні, натрія гідрокарбонат

- які не всмоктуються: альмагель, фосфалюгель + маалокс, гелусил

- які адсорбують: вікалін, вікаїр, де-нол, вентрисол

4.3. Гастроцитопротектори:

- стимулюють утворення слизу: енпростил, мізопростол

- утворюють захисну плівку: сукральфат, де-нол

- обволікують, в'яжуть: препарати вісмуту (вікалін, вікаїр)

4.4. Препарати, які нормалізують моторну функцію шлунку та 12-палої кишки: метоклопрамід, диметпрамід, церукал, еглоніл, мотіліум

4.5. Спазмолітики: но-шпа, папаверин, метеоспазміл

4.6. Стимулятори регенерації слизової оболонки:

- анаболічні гормони: неробол, ретаболіл

- репаранти: солкосерил, олія обліпіхи, етаден, гастрофарм, каліфон

- піримідинові основи: метилурацил, калія оротат, пентоксил

- білкові гідролізати та суміші амінокислот: альвезин, поліамін, плазма крові

- полівітаміни: супрадин, глутамевіт, ундевіт, аевіт, вітаміни "U", "Е"

4.7. Препарати центральної дії: еглоніл, деларгін

4.8. Гастроінтестинальні гормони: соматостатин, деларгін

4.9. Транквілізатори, антидепресанти і психостимулятори: діазепам, мепробамат, екстракт і відвар кореня валеріани, азафен, ацефен

4.10. Фітопрепарати:

- протизапальні: дуб, звіробій, календула, оман, деревій, подорожник, насіння льону

- спазмолітичні: рум'янок, солодка, м'ята, материнка, кріп, фенхель

- а нтиспастичні: календула, звіробій, рум'янок, оман, подорожник

- антиалергічні: солодка

- п ослаблюючі: ревінь, крушина, бобівник

4.11. Фізіопроцедури:

- у фазі загострення: синусомодульовані струми, дециметрові хвилі, електрофорез

медикаментів (новокаїну, папаверину, деларгіну), інтраназальний електрофорез, ГБО, магнітопроцедури, гальванізація

- у фазі затихання загострення: теплові процедури (пелоїдо-, озокеритолікування, гальваногрязь); УВЧ, електрофорез, гідропроцедури (ванни, душі)

4.12. Місцеве лікування - через ендоскоп: обколювання виразки новокаїном, солкосе-рилом; обробка виразки з утворенням плівки – ліфузоль, гастрозоль; лазерне опромінення

4.13. Санаторно-курортне лікування пацієнтів на виразкову хворобу проводять у період ремісії, затухаючого загострення на курортах і в санаторіях Закарпаття, Березівських Мінеральних Водах, Моршині.

4.14. Використання мінеральних вод без вуглекислого газу, або з невеликою його кількістю, з перевагою гідрокарбонатного або сульфатного складу: поляна квасова, моршинська, боржомі, лужанська, березовська та інші

4.15. Оперативне: резекція шлунку, селективна і суперселективна ваготомії

5. Вирішення супутніх проблем та потреб пацієнта

6. Навчання пацієнта та оточуючих само- і взаємодогляду, режиму праці, відпочинку, харчування

Сучасні підходи до лікування виразкової хвороби грунтуються на комбінованому застосуванні препаратів.

З метою ерадикації (знищення) гелікобактерної інфекції. Для цього запропоновані

різноманітні схеми (потрійна, четвертна) терапії. Як правило, вони складаються із комбінації потужних сучасних антисекреторних препаратів (контролок, омепразол) з антибіотиками (амоксицилін, кларитроміцин, тетрациклін) і метронідазолом, колоїдним субцитратом вісмута (де-нолом).

Ускладнення виразкової хвороби:

1. Шлункова кровотеча. Характерними ознаками є блювота шлунковим вмістом типу "кавової гущі", мелена (дьогтьоподібне випорожнення), наростаюча слабість, нудота, тахікардія, падіння артеріального тиску.

Невідкладна допомога на до госпітальному етапі:

- суворий ліжковий режим;

- холод на надчеревну ділянку;

- в/в і в/м введення вікасолу (2-3 мл 1% р-ну) і дицинолу (2-4 мл і більше 12,5% р-ну);

- всередину приймання амінокапронової кислоти (400-500 мл 5% р-ну);

- всередину приймання антацидів і адсорбентів (альмагель, фосфалюгель);

- при знеженні АТ – поза Тренделєнбурга;

- пацієнта негайно необхідно госпіталізувати в хірургічне відділення;

- у відділенні вводять: в/в антигемофільну плазму (100-200 мл), фібриноген (1-2 г у 250

мл ізотонічного р-у натрію хлориду), амінокапронової кислоти (200 мл 5% р-ну) та

інших гемостатичних засобів;

- в/в вводять поліглюкін (добова доза 1,5-2 л);

- при неефективності консервативного лікування проводять оперативне втручання.
2. Перфорація виразки – проникнення виразкового процесу через всі шари стінки шлунку або 12-палої кишки з витіканням шлункового вмісту в черевну порожнину.

Клініка характеризується раптовим «кинджальним» болем в епігастрії, дошкоподібний живіт, розвитком колаптоїдного стану і перитоніту.

Лікування перфорації - холод на надчеревну ділянку; оперативне.

3. Пенетрація виразки – розповсюдження виразки за межі стінки шлунка і 12-палої кишки в оточуючі тканини і органи. Пенетраця частіше виникає у підшлункову залозу, жовчевий міхур, печінку, малий сальник. Клінічно пенетрація характеризується виникненням постійних болей

(наприклад, в поперековій ділянці при пенетрації виразки в підшлункову залозу),

підвищенням температури тіла до субфебрильних цифр, прискоренням ШОЕ. Діагноз цього ускладнення підтверджується рентгенологічно і ендоскопічно.

Лікування пенетрації – оперативне.

3. Стеноз пілоруса. Виникає, як правило, після рубцювання виразок, розташованих у пілоричному каналі. Хворі відмічають важкість і відчуття переповнення в епігастрії після їжі, відрижку тухлим, блювоту їжею, з'їдженою напередодні. При пальпації живота в епігатрії виявляється "шум плеску", помітною стає перистальтика шлунку, хворі виснажені.

Лікування при стенозі пілоруса. – оперативне.

4. Малігнізація. Проявляється втратою періодичності і сезонності загострень, а також постійністю болей, прогресуючим зниженням секреторної функції шлунка, анемією, прискоренням ШОЕ, кахексією пацієнтів.

5. Перивісцерит (перигастрит, перидуоденіт). Характеризується злуковим процесом між шлунком (дванадцятипалою кишкою) і сусідніми органами. Клінічно проявляється більш інтенсивними болями, що посилюються після прийому їжі, при фізичних навантаженнях і струшуваннях тіла, іноді підвищенням температури до субфебрильних цифр, прискоренням ШОЕ

Y етап сестринського процесу – оцінка результатів медсестринського втручання.

1. Покращення самопочуття та об’єктивного стану пацієнта.

2. Виявлення та оцінка нових проблем пацієнта (можливих ускладнень) з відповідною

корекцією медсестринських втручань.

Прогноз:

- при неускладненій виразці шлунка і дванадцятипалої кишки сприятливий.

Профілактичні заходи включають:

- раціональне збалансоване харчування;

- здоровий спосіб життя (боротьба з курінням, зловживанням алкоголем);

- уникнення стресів;

- диспансеризація пацієнтів («Д») з гастритами;

- організація праці та відпочинку, заняття спортом і фізкультурою;

- «Д» спостереження (5 років після загострення);

- протирецидивне лікування:

- безперервне (антисекреторним препаратом в половинній дозі - фамотидин, квамател та ін.) щоденно ввечері;

- профілактичне лікування за вимогою: при появі ознак загострення - прийом одного з

антисекреторних препаратів в повній добовій дозі 2-3 дні, далі в половинній дозі - 2

місяці;

- санітарно-освітня робота.

Працездатність: В період ремісії хворі працездатні. При загостренні захворювання визначається тимчасова непрацездатність на період лікування. При ускладненому протіканні виразкової хвороби може бути встановлена інвалідність.

Диспансерному нагляду підлягають особи з факторами ризику виникнення виразкової хвороби, передвиразковими станами (антропілородуоденітами) та хворі на маніфестні форми виразкової хвороби.

Пацієнти на виразкову хворобу з локалізацією у шлунку в стадії стійкої ремісії оглядаються терапевтом чи ґастроентеролоґом 2 рази на рік, за показами консультуються онколоґом. Фіброгастроскопія проводиться 1 раз на рік і під час загострень, аналіз шлункового соку - 1 раз у 5 років, загальний аналіз крові - 1 раз на рік.

При тій же локалізації виразки з частими рецидивами чи ускладненнями захворювання пацієнт оглядається терапевтом чи ґастроентеролоґом 4 рази на рік, консультується хірурґом і онколоґом. Фіброґастроскопія виконується 1 раз на рік і під час

загострень, загальний аналіз крові - 2-3 рази на рік, аналіз шлункового соку -1 раз на 2 роки, аналіз калу на приховану кров - за показами. Також за показами досліджується жовчовивідна система.

При наявності у пацієнта виразкової хвороби з локалізацією у 12-палій кишці в стадіїстійкої ремісії він оглядається терапевтом 1 раз на рік, за показами

консультується гастроентерологом. Фіброгастроскопія і загальний аналіз крові виконується також за показами.

При виразковій хворобі з локалізацією у 12-палій кишці, яка часто рецидивує, пацієнта оглядають терапевт і гастроентеролог протягом року 3-4 рази, консультує хірург. Фіброгастродуоденоскопія або рентгеноскопія органів травлення проводяться при загостренні поцесу. Аналіз шлункового соку виконується 1 раз на 2-3 роки, загальний

аналіз крові - 2 рази на рік, аналіз калу на приховану кров - під час загострень, дослідження жовчовивідних шляхів - за показами.

При рідких загостреннях захворювання пацієнта оглядають терапевт чи гастро-ентеролог 2 рази на рік, фіброгастродуоденоскопію або рентгеноскопію виконують під час загострень, аналіз калу на приховану кров і загальний аналіз крові – за показами.

Загальні висновки лекції:

Хронічний гастрит - хронічне захворювання шлунково-кишкового тракту, яке перебігає тривало і приводять до значних порушень функції травного каналу. Хронічний гастрит- одне із найпоширеніших і, мабуть, найменше вивчених захворювань серед інших хронічних хвороб органів травлення. Якщо враховуючи, що існують малосимптомні форми, які в ряді випадків, не змушують пацієнтів звернутися за медичною допомогою, то виявляється, що хронічний гастрит є не тільки найпоширенішим захворюванням органів травлення, а й найактуальнішою проблемою сучасної гастроентерології

Виразкова хвороба - хронічне захворювання шлунково-кишкового тракту, яке перебігає тривало і приводять до значних порушень функції травного каналу. Сучасні методи діагностики дозволяють своєчасно і точно встановити діагноз. Лікування пацієнтів комплексне. Виразкова хвороба має велику кількість тяжких ускладнень, які приводять до інвалідізації або смерті пацієнтів. Пухлини шлунка - тяжке онкологічне захворювання, яке уражає людей різного вцку. Сучасні діагностичні технології дозволяють своєчасно діагностувати захворювання, що значно знижує смертність від хвороби.

Перелік посилань:

1. Н.М. Середюк Внутрішня медицина.- К.: Медицина, 2006.- С. 417-463.

2. М.Б. Шегедин Медсестринство в терапії. - Видавнича фірма: Відродження, 2006.

С. 78-87.

3. Т.О. Антропова, А.А. Писарєв, О.І. Колісниченко Обстеження та визначення стану здоров`я. - К.: Медицина, 2006.- С. 82-95, 99-101, 208-217.

4. Пасєчко Н.В., Лемке М.О., Мазур П.Є. Основи сестринської справи.- Т.:

Укрмедкнига, 2002.- С. 422-487.

5. О.К. Демченко Медсестринство в терапії.- К.: Здоров`я, 2001.- С. 154-167, 178-179.

6. Г.П. Паращак Внутрішні хвороби. - К.: Здоров`я, 1994.- С. 163-182.

Список наочних приладь:

1. Таблиця №1 - «Гастрит».

2. Таблиця №2 - «Гострий гастрит».

3. Таблиця №10 - «Схема патогенезу виразкової хвороби».

4. Таблиця №12 - «Клінічні симптоми виразкової хвороби. Принципи лікування виразкової хвороби».

5. Таблиці №13, 14 - «Виразкова хвороба шлунка. Ускладнення».

6. Таблиця №15 - «Виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки. Ускладнення виразкової хвороби (кровотеча)»

7. Н₂ - блокатори рецепторів гістаміну (ранітидин).

8. Спазмолітини (но-шпа, папаверин).

9. Антациди (фосфалюгель).

10. Репаранти (вітаміни В_6, В₁₂)

Засоби активації слухачів:

Питання:

1. Що означає терміни гастрит?

2. Що означає терміни виразка, пухлина, метастази?

3. Перерахуйте основні функції шлунка?

4. Які основні клінічні синдроми в разі захворювань шлунка?

5. Хелікобактерна інфекція викликає які захворювання?

6. Яким методом обстеження виявляється локальна болісність живота?

7. Які препарати групи антацидів Ви знаєте?

8. Яким методом обстеження виявляється локальна болісність живота?

9. Які препарати групи антацидів Ви знаєте, що не всмоктуються?

10. Які препарати групи антацидів Ви знаєте, що всмоктуються?

Проблемні ситуації:

1. Ви ознайомилися з можливими клінічними проявами гострого гастриту. Назвіть їх.

2. Ви ознайомилися з клінічними проявами хронічного гастриту. Назвіть їх.

3. Ви ознайомилися з можливими клінічними проявами виразкової хвороби. Назвіть їх.

4. Ви ознайомилися з клінічними проявами раку шлунка. Назвіть їх.

5. Які методи обстеження використовують для діагностики захворювань?

6. Які ускладнення частіше виникають при захворюваннях.

7. Участь медичної сестри в профілактиці захворювань та «Д» пацієнтів.

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічний гастрит.

Затверджено наказ МОЗ України від 13.06.2005 № 271.

1. Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів.

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. Невелика частина хворих (з аутоімунним хронічним гастритом (ХГ) та супутньою анемією або неврологічними розладами) може потребувати госпіталізації у гастроентерологічний або терапевтичний стаціонар протягом 2-х тижнів. Госпіталізація також можлива на срок проведення антигелікобактерної терапії (протягом 1 тижня) при підвищенному риску виникнення алергічних реакцій.

3. Критерії діагностики ХГ.

Діагноз ХГ є морфологічним, тобто він має право на існування тільки у тих випадках, коли проведена відповідна оцінка біоптатів патоморфологом та наявність ХГ підтверджена гістологічно. На основі проведення тільки рутинної верхньої ендоскопії без біопсії ставити діагноз ХГ не можна. У теперішній час, якщо у пацієнта є симптоми диспепсії, а при проведенні гастроскопії у шлунку не виявлено якихось ерозивно-виразкових змін та не проведена біопсія, ендоскопістам рекомендується ставити свій ендоскопічний діагноз «еритематозна гастропатія» (або описувати норму), а клініцистам – використовувати діагноз «функціональна диспепсія» (див. відповідний розділ).

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов`язкового асортименту

Діагностика.

Загальний аналіз крови та біохімічні дослідження - одноразово.

ЕГДС з біопсією для морфологічного підтвердження ХГ та наявності інфекції H.pylori (гістологія або швидкий уреазний тест) - одноразово.

Дослідження секреторної функції шлунку (інтрагастральна рН-метрія) - одноразово.

УЗД органів черевної порожнини (для виключення біліарної та панкреатичної патології) - одноразово.

Лікування.

Антигелікобактерна «потрійна» терапія (в Нр-позитивних випадках) протягом 7 днів за схемами, рекомендуємими Маастрихтським консенсусом 2-2000.

NB! Через 4 тижні після проведеного лікування повинен бути проведен контроль за ерадикацією Н.рylori за допомогою дихального тесту з 13С-сечовиною або визначення фекального антигену Нр.

При відсутності ерадикаціїї Нр-друга лінія лікування Нр-інфекції за схемами, рекомендуємими Маастрихтським консенсусом 2-2000.

Симптоматичне лікування (в Нр-негативних випадках).

Індивідуальна дієта, що передбачає функціональне, механічне, термічне та хімічне щажіння шлунку, замісна терапія (натуральний шлунковий сік, розведена соляна кислота, ферментні препарати, що містять жовчні кіслоти), обволікуючі та в`яжучі рослинні засоби (настої трав приймати по 1/2 склянки 4-5 рази на день до їжі на протязі 2-4 тижнів).

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту.

УЗД щітоподібної залози, органів малого тазу - одноразово.

Серологічні тести - дослідження рівней сироваткового пепсиногену I та гастрину-17, антитіл до парієтальних клітин.

Лікування.

При супутній мегалобласній анемії додатково призначаються ін`єкції вітамину В12 (дози залежать від ступеню важкості анемії). При рефлюкс-гастриті - прокінетики протягом

2-3-х тижнів. При еозинофільному ХГ доцільне додаткове призначення антигістаминних препаратів. При лімфоцитарному ХГ, пов`язаному з целіакією, суворе дотримання аглютенової дієти сприяє повному одужанню.

6. Середня тривалість лікування - 7-10 днів.

7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування.

Основні критерії ефективності лікування – ерадикація Нр-інфекції (контролюється за допомогою 13С-сечовинного дихального тесту) та виліковування хворого, зменшення або зникнення симптомів диспепсії, анемії та неврологічних проявів (при аутоімунному ХГ), поліпшення якості життя.

Нр-інфікування за відсутністю відповідного лікування триває на протязі усього життя та випадки самовільного виліковування від неї не описані. Приблизно у 80% хворих ерадикація Нр-інфекції сприяє повному одужанню від ХГ.

8. Реабілітація.

Індивідуальний дієтичний режим (з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується паління та алкоголь. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Миргород).

9. Диспансерне спостереження.

Диспансеризації підлягають хворі з атрофічним ХГ. При наявності атрофії СОШ– диспансерний нагляд та повторні ЕГДС з біопсією для моніторування можливої появи передракових змін1 раз в 2-3 роки.