Жалобы больного при поступлении в клинику

1. Кашель: нет, есть с (без) мокротой_мл/сут, цвета___________

слизистая, гнойная, с (без) примесью крови, с запахом, без запаха. Мокрота выкашливается легко, с трудом, "полным ртом" при положении больного в постели______________________________(описать)

2. Одышка: нет, есть при ходьбе по ровному месту, подъеме на 3-й этаж, в покое______

3. Приступы удушья: нет, есть__ раз (в сутки, неделю, месяц, год или еще реже). Опишите, какую позу принимает больной во время приступов удушья__________________

4. Кровохарканье: нет, есть, за сутки теряет___мл крови.

5. Боли в грудной клетке нет, есть: (в боку) (не) усиливаются при кашле, глубоком вздохе, лежании на больном (здоровом) боку.

Все другие жалобы перечислять в порядке убывающей важности (главные- в первую очередь, второстепенные - во вторую очередь)________________

История настоящего заболевания

6. Заболел (а)______________________ (просят указать точную дату

возникновения болезни или обозначить это время приблизительными словами).

7. Начало заболевания: острое, постепенное

8. Начальные симптомы болезни (описать)________________

9. Течение болезни. Если заболевание продолжается несколько дней, недель, не более трех месяцев, то обычно говорят об остром или подостром течении и тогда указывают последовательность появления симптомов, начиная от самых первых и кончая теми, которые появились незадолго до Вашего разговора с больным. Если заболевание продолжается более трех месяцев, то говорят о хроническом течении и тогда указывают даты обострений, какими симптомами проявлялось каждое обострение, какими лекарствами и где (поликлиника, больница) лечили больного, отмечалось ли улучшение (в чем оно выражалось) состояние больного.

10. Какие мотивы послужили основой для госпитализации в настоящее время (ухудшение состояния, уточнение диагноза и т.д.)

Анамнез (воспоминание) жизни. Младенчество

11. Родился (лась) в __году в семье рабочего, крестьянина, служащего и т.п.

12. Возраст родителей при рождении больного: отцу__лет, матери___лег

13. Вскармливался (лась) грудью матери, кормилицей, искусственно

14. Начал ходить в __лет, говорить в __лет

15. (Не) болел (а) рахитом

Детство

16. Общие условия существования: местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание. Общее состояние здоровья и развития

17 Учеба: начал учиться в_____лет, учеба давалась легко, с трудом, окончил____классов______________институт (техникум, курсы) в ______году.

Юность (с 16 до 25 лет)

18. Общие условия жизни: местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание. Общее состояние здоровья и развития. Зрелый возраст (с 26 до 60 лет)

19. Начал работать с __ лет (__ год) по специальности__________

20. В последующее время профессию (не менял): (перечислить все профессии, которые сменил и укажите продолжительность работы по данной профессии)_________

В настоящее время работает_________________________

21. На пенсии с __ года. Размер пенсии_______ рубл.

22. Профессиональные вредности нет, есть: (перечислите вредности и укажите продолжительность (сколько лет) их воздействия_________________

Семейное положение

23. Для мужчин. Холост, женат с __лет, вдов с __ лет, разведен с __лет, живет отдельно, в семье (перечислить состав семьи) имеет __детей в возрасте: дочь__лет, сын__лет. Климакс с __лет.

Для женщин. Менструации с___лет, продолжительность по__дня, повторяемость через_дней, последняя_____(указать точно дату). Климакс с__________лет.

Девица, замужем с __лет, вдова с __лет, разведенная с __лет. Живет отдельно, в семье (перечислить состав семьи).

Беременностей____, родов___, выкидышей__. Детей: дочь_ лет, сын___лет.

24. Жилищные условия: квартира городского типа с (без) удобствами, частный дом. Жилая площадь___м2 на __человека.

25. Питание дома, в столовой__раз в день, в ресторане__раз в неделю (месяц). Количество приемов пищи в сутки__раз. Употребляет пищу приготовленную перед употреблением (вчера, позавчера) в холодном или подогретом виде.

26. Алкоголь (водка, вино, пиво, спирт медицинский) (не) употребляет _____гр в день (неделю, месяц, год)

27. Табак (не) курит (указать название сигарет или папирос)________по__ папирос в день

28. Кофе (не) употребляет по __ чашек (стаканов) в день.

29. Наркотические вещества (морфий, героин, гашиш, снотворные, таблетки "от кашля", чифирь и т.п.) (не) принимает по ____ ___в день

30. Перенесенные заболевания (заполнить таблицу)

Название болезни Дата Осложнения

31. Наследственность (заполнить таблицу)

Название болезней Родственники, которые страдают данным заболеванием

1. Психические заболевания (эпилепсия, шизофрения и т.п.)_______________

2. Болезни обмена (ожирение, микседема, сахарный диабет и т.п.)___________

3. Болезни крови (лейкозы, геморрагические диатезы и т.п.)________________

4. Туберкулез________________________

5. Рак_____________________

32. Заключение. У больного (ой) имеется поражение системы органов дыхания, кровообращения, пищеварения, печени и желчевыводящих путей, системы мочеотделения, кроветворной, эндокринной и нервной систем, заболевание выявить не удается

33. Анамнез собрал

34.Дата сбора анамнеза

Карта курации к занятию № 2

Тема: Объективное исследование больного. Statuspraesens. Физическое исследование больного. Общий осмотр. Исследование кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей, суставов, позвоночника. Выявление отеков.

Ф.И.О. больного (ой) ......................

Пол......... Возраст____________ Семейное положение

Профессия................... Место жительства............

Время поступления в клинику

Statuspraesens.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

1. Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

2. Состояние сознания: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома, бред.

3. Положение больного: активное, вынужденное (опишите позу), пассивное (опишите позу).

4. Выражение лица нормальное, вялое, безучастное, возбужденное и т.п. (лицо Гиппократа, лицо нефритика, лицо базедовика, faciesmitralis).

5. Телосложение (habitus): конституция, нормостеническая, гиперотеническая, астеническая,

6. Рост...... см

7. Вес кг

8. Походка.............

9. Температура тела: утром ........., вечером............