у студентов IV курса педиатрического факультета

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для преподавателей

По проведению практического занятия

у студентов IV курса педиатрического факультета

по теме:

«Семиотика и синдромы поражения сердечно-сосудистой системы у детей»

НОВОСИБИРСК

Цель занятия:

Научить студентов и оценке симптомов поражения сердечно-сосудистой системы у детей и принципу выделения ведущего синдрома поражения.

Оснащение занятия:

1. Дети с патологией сердечно-сосудистой системы и с функциональными нарушениями (при отсутствии детей с необходимой для занятия патологией используются выписки из историй болезней и ситуационные задачи).

2. Рентгенограммы сердца.

3. ЭКГ,ФКГ.

4. Таблицы:

· Классификация шумов сердца

· Основные группы врожденных пороков сердца

· Сравнительная характеристика функциональных и органических шумов сердца

· Диагностический алгоритм – шумы сердца

5. Учебное пособие по непосредственному обследованию ребенка.

Структура занятия:

План первого практического занятия:

1. Регистрация явки, ответы на вопросы студентов – 5 мин.

2. Безмашинный программированный контроль – 15 мин.

3. Показ ассистентом новы навыков с привлечением студентов Обратить внимание на особенности сбора анамнеза у детей раннего возраста, на особенности клинического обследования и семиотику поражения сердца у них – 40 мин.

4. Установка к курации и распределение студентов по палатам – 5 мин.

5. Перерыв – 10 мин.

6. Курация с индивидуальным анализом её результатов – 45 мин.

7. Письменное отражение результатов курации (по ССС, графическое изображение мелодии сердца, проба Штанге, ортостатическая проба) – 20 мин.

8. Подведение итогов, домашнее задание – 10 мин.

План второго практического занятия:

1. Клинический разбор курированных накануне больных. Студенты докладывают анамнез, данные клинического обследования, выделяют симптомы поражений ССС, синдромы, дают заключение о функциональном состоянии сердца,с использованием функциональных проб. Перекрестная проверка осуществляется студентами. Письменный отчет просматривается ассистентом – 40 мин.

2. Оценка патологических ЭКГ индивидуально с каждым студентом (определение электрической оси, ЧСС, ритма, проводимости, признаков перегрузки и гипертрофии предсердий и желудочков).Отчитываются студенты по мере готовности – 30 мин.

3. Перерыв – 15 мин.

4. Решение ситуационных задач (ответ письменный) – оценить характер шума, вероятный генез шума, высказать предположение о вероятном поражении миокарда, клапанов, порока развития сердца или сосудов). Отчеты индивидуально – 45 мин.

5. Итоговый тестовый контроль по теме – 20 мин.

6. Задание к следующему занятию – 5 мин.

Методические рекомендации:

Подготовительный этап:

Ассистент регистрирует явку студентов,отвечает на трудные вопросы темы, объясняет с помощью студентов новые термины (панкардит, вегето-сосудистая дистония, застойное легкое, сердечная астма и др.)

Обоснование значимости темы.

Основной этап – самостоятельная работа студентов.

Общий инструктаж к самостоятельной работе студентов.

Ориентировочная основа действий студентов обеспечивается:

1.Четким заданием на дом.

2.Показом больного ассистентом с участием студентов с целью привития навыков по выявлению и правильной оценке признаков поражения сердечно-сосудистой системы и демонстрацией принципа выделения синдрома поражения

3.Устной инструкцией по распределению студентов в палатах и закреплению за ними заранее подготовленных детей (один ребенок закрепляется за 2-3 студентами), о соблюдении при работе с детьми принципов деонтологии, указывается, что основная цель курации - овладение навыком выявления симптомов поражения сердечно-сосудистой системы у детей различного возраста и установления взаимосвязей между отдельными симптомами, т.е. выделение синдромов (в случаях, где это представиться возможным), подчеркивается, что умение выделить ведущий синдром поражения органов кровообращения позволит студентам на старших курсах перейти к диагностике нозологических форм болезней.

4.Наличием таблицы основных синдромов поражения

5.Наличием учебного пособия по непосредственному обследованию ребенка

Текущий контроль за работой студентов и коррекция их действий.

Ассистент поочередно обходит студентов, наблюдает за правильностью выполнения методики непосредственного обследования ребенка, оценивает достоверность выявленных студентами симптомов поражения сердечно-сосудистой системы, дает установки, помогает устранить сложности (отсутствие контакта с матерью или ребенком, затруднении в оценке клинических данных).Фиксирует внимание на признаках поражения сердечно-сосудистой системы, которые необходимо будет обсудить в группе.

Образцы оформления отчетов.

Студенты отчитываются о результатах курации в устной форме, называя и показывая симптомы (при этом учитывается, наряду с данными по непосредственному обследованию, и анамнестические сведения).Если симптомы можно уложить в синдром, должен быть назван этот синдром. Предварительно, полученные при курации данные в письменной форме подаются ассистенту.

Контроль итогового уровня знаний по занятию проводится во время индивидуального анализа курации по критерию:

-правильности выполнения методики обследования сердечно-сосудистой системы

-достоверности выделяемых симптомов поражения

-выделить основной клинический синдром поражения ССС у курируемых больных

-решить ситуационную задачу (письменно)

-знать признаки сердечно-сосудистой недостаточности, острой и хронической, лево- и правожелудочковой, особенности развития сердечно-сосудистой недостаточности у детей раннего возраста

-знать ЭКГ - признаки нарушения ритма сердца, проводимости и признаки перегрузки предсердий и желудочков.

Оценка по 5-ти балльной системе.

Практическая работа на занятии:

· Клиническое обследование сердечно-сосудистой системы у детей (собрать анамнез, произвести осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию).

· Интерпретация ЭКГ, ФКГ.

· Проведение и оценка функциональных проб.

Основная литература:

1.Мазурин А.В., Воронцов И.М.Пропедевтика детских болезней,М.-1999г.

2.Справочник по функциональной диагностики в педиатрии //под редакцией Ю.Е. Вельтищева и Н.С.Кисляк.М.-1979 г.

3.Калюжная Р.А.Физиология и патология сердечно-сосудистой системы у детей и подростков.М.-1979 г.

4.Осколкова М.К.Шумы сердца у детей.М.-1978 г.

5.Орлова Н.В., Парийская Т.В.Приобретенные пороки сердца у детей.М.-1979 г.

6.Белоконь Н.А. Кубергер М.Б.Болезни сердца и сосудов у детей.М.-1987 г.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ПО ТЕМЕ:

«Семиотика поражения сердечно-сосудистой системы у детей»

Выбрать единственный правильный ответ:

1.Для ритма галопа характерно:

а) раздвоение первого тона

б) появление третьего тона

2.Пороком сердца с артерио-венозным сбросом крови является:

а) стеноз легочной артерии

б) открытый артериальный проток

3.Для недостаточности сердца не характерно:

а) цианоз

б) одышка

в) отеки

г) тахикардия

д) повышение АД

4.Симптомом не характерным для экссудативного перикардита является:

а) тотальное расширение границ сердца

б) ослабление сердечных тонов

в) боли в сердце

г) шум в систоле или диастоле

5.К клиническим признакам поражения миокарда не относится:

а) расширение границ сердца

б) нарушение ритма сердца

в) ослабление первого тона

г) систолический шум

д) усиление второго тона

6.Для врожденных пороков сердца не характерно наличие:

а) раннего цианоза

б) кардиомегалии

в) отставания в физическом развитии

г) нарушения ритма

д) органических шумов

е) функциональных шумов

7.К врожденным порокам сердца с синдромом шлюза не относится:

а) стеноз легочной артерии

б) стеноз устья аорты

в) коартация аорты

г) недостаточность митрального клапана

8.Для кардиомегалии не характерны клинические симптомы:

а) сердечный горб

б) пульсация сердечной области

в) разлитой верхушечный толчок

г) нормальные границы сердца

9.Причиной увеличения размером сердца не является:

а) гипертрофия миокарда

б) увеличение объема камер

в) накопление жидкости в полости перикарда

г) наличие добавочных хорд

10.Причиной появления шумов над крупными артериями не являются:

а) падение тонуса стенки сосудов

б) увеличение пульсового давления

в) увеличение скорости кровотока

11.Причиной сосудистой дистонии школьников не является:

а) возрастная перестройка нейроэндокринной регуляции

б) гипокинезия

в) наличие хронических очагов в организме

г) занятия спортом

12.Признаком увеличенного кровотока через легкие не является:

а) Склонность детей к бронхитам и пневмониям

б) «влажное легкое»

в) усиление второго тона над легочной артерией

г) гипертрофия левого желудочка

13.К признакам обедненного кровотока через легкие не относится:

а) ранний цианоз

б) наличие одышечно-цианотических приступов

в) «барабанные палочки», «часовые стекла»

г) ослабление второго тона над легочной артерией

д) гипертрофия левого желудочка

14.Причиной смещения верхушечного толчка вправо не будет:

а) гипертрофия правого желудочка

б) дилятация правого желудочка

в) левосторонний экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс

г) правосторонняя пневмония

д) ателектаз легкого справа

15.Причиной смещения верхушечного толчка влево не будет:

а) гипертрофия левого желудочка

б) дилятация левого желудочка

в) правосторонний экссудативный плеврит, пневмоторакс, гидроторакс

г) ателектаз левого легкого

д) левосторонняя пневмония

16.Причиной усиленного верхушечного толчка не является:

а) эмоциональное возбуждение

б) физическая нагрузка

в) гипертрофия левого желудочка

г) гипертрофия правого желудочка

д) дилятация желудочков

17.Причиной отеков у детей не является:

а) сердечная недостаточность

б) почечная недостаточность

в) белковое голодание

г) аллергия

д) обморок

Установить соответствие:

18.Причины функциональных шумов сердца:

1.внутрисердечных

2.внесердечных

а) шумы при нейровегетативной дисфункции

б) шумы формирования сердца и сосудов

в) шумы легочной артерии

г) шумы при изменении вязкости крови

19.Между признаками и понятиями:

1.расщепление тонов сердца

2.раздвоение тонов

а) феномен физиологический

б) феномен патологический

в) интервал между компонентами тонов меньше 0,04сек.

г) интервал между компонентами тонов больше 0,04 сек.

20. Причин и групп шумов сердца и сосудов:

1.группа шумов малых аномалий развития

2.группа шумов формирования сердца

а) наличие небольших отверстий в перегородках

б) нарушение архитектоники эндокарда

в) наличие добавочных хорд

г) аномальное расположение хорд

д) несоответствие диаметров сосудов и камер сердца

21.Механизма формирования шумов сердца и сосудов причинам:

1.регургитация

2.турбулентный ток крови

а) нейровегетатитвная дистония

б) недостаточность клапанов

в) стенозы отверстий

г) анемия

22.Основных свойств функциональных и органических шумов:

1.органические

2.функциональные

а) громкий

б) тихий

в) систолический

г) диастолический

д) продолжительный

е) короткий

23. Клинических признаков пороков:

1.недостаточность митрального клапана

2.стеноз левого атриовентрикулярного отверстия

а) систолический шум на верхушке

б) диастолический шум на верхушке

в) ослабление первого тона

г) хлопающий первый тон

24.Причин видам сердечного горба:

1.срединный

2.левосторонний

3.верхнегрудинный

а) гипертрофия и дилятация правых отделов сердца

б) гипертрофия и дилятация левых отделов сердца

в) гиперволемия малого круга кровообращения

25.Причин виду пульсации сосудов шеи:

1.пульсация сонных артерий

2.пульсация яремных вен

а) здоровые дети

б) недостаточность аортальных клапанов

в) недостаточность трикуспидального клапана

26.Признаков виду сердечной недостаточности:

1.левожелудочковая

2.правожелудочковая

а) влажный кашель

б) отеки периферические

в) увеличение границ сердца вправо

г) кровохарканье

27.Соответствие порока сердца состоянию легочного кровотока:

1.нормальный

2.обедненный

3.обогащенный

а) ДМЖП

б) ДМПП

в) коартация аорты

г) стеноз легочной артерии

28.Соответствие вида порока понятиям:

1.артерио-венозный сброс

2.синдром шлюза

а) стеноз легочной артерии

б) открытый артериальный проток

в) ДМЖП

г) коартация аорты

29.Двух клинических и одного рентгенологического признаков для следующих синдромов:

1.синдром увеличенного кровотока через легкие

2.синдром обедненного кровотока через легкие

а) ранний цианоз

б) склонность детей к пневмониям

в) ослабление второго тона

г) усиление второго тона

д) усиление сосудистого рисунка на рентгенограмме

е) обеднение сосудистого рисунка на рентгенограмме

Установить последовательность

30. Аритмии по частоте встречаемости:

1.синусовая

2.миграция источника ритма

3.экстрасистолия

4.мерцательная аритмия

ОТВЕТЫ по теме «Семиотика поражения ССС у детей»

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

11.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

ВОПРОСЫ для контроля исходного уровня знаний студентов по теме: «Семиотика поражения сердечно-сосудистой системы у детей»

В 1 (сем.ссс)

1.Что такое декстрокардия? Совместима ли она с жизнью?

2.Может ли быть сердечный горб при приобретенном пороке?

3.О чем можно подумать, если верхушечный толчок ребенка в возрасте 6 лет определяется в 4 межреберье?

В 2 (сем.ссс)

1.О чем можно подумать, обнаружив у 8 летней девочки диспропорцию: «атлетический» плечевой пояс и отставание в росте нижних конечностей?

2.Где еще выслушивается хорошо двойной тон и двойной шум при недостаточности клапанов аорты? Какие апонимы применяются для этих признаков?

3.О чем может свидетельствовать удлинение против возрастной нормы интервала PQ на ЭКГ.

В 3 (сем.ссс)

1.Какого цвета кожа лица у детей бывает чаще всего:

а) при выраженном стенозе митрального клапана

б) при недостаточности клапанов аорты?

2.Вы обнаружили отчетливый систолический шум над аортой: о каких двух самых частых причинах подумаете при дальнейшем обследовании больного?

3.Как изменяется на ЭКГ зубец Р: при гипертрофии правого предсердия, гипертрофии левого предсердия?

В 4 (сем.ссс)

1.Какие заболевания вызывают ослабление сердечного толчка?

2.Что такое коллапс (одним кратким предложением)?

3.Ребенку 14 лет. Левая перкуторная граница сердца определяется по среднеключичной линии. Оценить имеется ли патологическое расширение границы сердца: если да, то значительное или нет?

В 5 (сем.ссс)

1.При каких пороках сердца наблюдается синдром «кошачьего» мурлыканья?

2.Каков прогноз при быстром прогрессирующем снижении артериального давления?

3.О чем свидетельствует напряженный пульс?

В 6 (сем.ссс)

1.При каком заболевании возможно полное исчезновение сердечной тупости?

2.Могут ли анемии причиной функциональных шумов?

3.О чем свидетельствует частый слабый пульс?

В 7 (сем.ссс)

1.При каких заболеваниях увеличиваются границы сердца?

2.Назовите три врожденных порока сердца, сопровождающиеся повышением давления в малом круге кровообращения.

3.Что такое базальный пульс (три условия)?

В 8 (сем.ссс)

1.В каком положении ребенка лучше всего выслушивается шум трения перикарда?

2.У пятилетних больных Вани и Пети различный базальный пульс: у Вани 120 в 1 минуту, у Пети 78 в 1 минуту.Оценить, назвать и обосновать (процентом) различие оценки.

3.Назвать три врожденных порока с препятствием кровотоку (синдром шлюза).

В 9 (сем.ссс)

1.Характер изменения границ печени и общих отеков при правожелудочковой недостаточности 1, 2 и 3 степеней.

2.Какая разница пульса может быть при врожденной коартации аорты (на руках и ногах)?

3.Как изменяется соотношение пульс: дыхание при миокардитах?

В 10 (сем.ссс)

1.Назвать две причины акцента 2 тона над легочной артерией?

2.Признаки острой сосудистой недостаточности.

3.Какой пульс наблюдается при миокардите?

В 11 (сем.ссс)

1.Как расценивается эмбриокардия, обнаруженная у ребенка в возрасте 1 года?

2.Ребенку 4 года. Частота пульса 76. Как оценить?

3.Что позволяет изменить в режиме больного положительные результаты второй и третьей функциональных проб по Шалкову?

В 12 (сем.ссс)

1.Чем опасна брадикардия в сочетании с экстрасистолией?

2.Дать понятие органических шумов.

3.Ребенку 1 год. Пульс 125 в 1 минуту. Оценить.

В 13 (сем.ссс)

1.Перечислить три вида патологических аритмий.

2.Дать определение функциональным шумам.

3.Ребенку 8 лет. Артериальное давление 120/50 мм рт.столба.

В 14 (сем.ссс)

1.Назвать три причины внесердечных функциональных шумов?

2.Три «бледных» порока с артерио-венозным сбросом.

3.Допустимое учащение пульса на 1 градус Цельсия при лихорадке?

В 15 (сем.ссс)

1.У ребенка трех лет перкуторные границы сердца: верхняя – середина 2 ребра, левая - по передней подмышечной линии. Оценить обе границы. Назвать норму для трех лет.

2.Дать графическое (схематическое) изображение метасистолического шума.

3.Назвать разновидности перикардита в зависимости:

а) от количества выпота в полость перикарда

б) от характера выпота

ОТВЕТЫ

О 1 (сем.ссс)

1.Сердце справа. Да.

2.Да

3.О высоком стоянии диафрагмы.

О 2 (сем.ссс)

1.О врожденной коартации нисходящего отдела аорты.

2.Двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье хорошо выслушиваются при недостаточности клапанов аорты над бедренной артерией.

3.О нарушении (замедлении) атрио-вентрикулярной проводимости возбуждения от синусового узла.

О 3 (сем.ссс)

1.а) при митральном стенозе бледность лица сочетается с лилово-малиновым румянцем на щеках.

б) резко выраженная бледность

2.О коартации (сужении) аорты или об ее расширении (аневризме).

3.а) при гипертрофии правого предсердия более высокий, с заостренной вершиной зубец Р.

б)при гипертрофии левого предсердия зубец Р расщеплен или расширен.

О 4 (сем.ссс)

1.Миокардит, перикардит, декомпенсированные пороки сердца, эмфизема, ожирение.

2.Острая сосудистая недостаточность.

3.Уже можно предположить расширение левой границы сердца. (В этом возрасте чаще обнаруживают здоровых «капельное сердце»).

О 5 (сем.ссс)

1.При стенозе митрального и аортального клапанов.

2.Плохой.

3.Об усиленной работе левого желудочка (при гипертонии).

О 6 (сем.ссс)

1.При пневмотораксе.

2.Да.

3. Об упадке сердечно-сосудистой деятельности.

О 7 (сем.ссс)

1.При пороках сердца, миокардите, перикардите, дилятации, гипертензии, в малом круге кровообращения.

2.Дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки и открытый артериальный проток.

3.Утром после пробуждения, до подъема с кровати и до приема пищи (натощак).

О 8 (сем.ссс)

1.В положении сидя с наклоном туловища вперед, «на трубку».

2.У Вани – тахикардия, у Пети – брадикардия. Отклонение от возрастной нормы (100 в 1 минуту) более 15%.

3.Это: 1.Стеноз легочной артерии

2.Стеноз устья аорты

3.Коартация аорты

О 9 (сем.ссс)

1.Характер изменения границ печени и общих отеков при правожелудочковой недостаточности:

1 степени - печень не увеличена, отеков нет.

2 степени - печень увеличена, на ногах отеков нет.

3 степени - печень увеличена, на ногах видимые отеки.

О 10 (сем.ссс)

1.При митральном пороке, гипертензии в малом круге кровообращения.

2.Бледность, холодный пот, снижение артериального давления, пульс частый, малый. Больной лежит.

3.Частый или редкий, слабый.

О 11 (сем.ссс)

1.Как патологическое явление.

2.Брадикардия.

3.Разрешение сидеть в постели, опустить ноги на пол.

О 12 (сем.ссс)

1.Возможен блок сердечной проводимости.

2.Шумы связаны с органическим поражением клапанов.

3.Соответствует возрастной норме.

О 13 (сем.ссс)

1.Экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, сердечный блок.

2.Шумы не связаны с органическим поражением клапанов сердца.

3.Гипертензия.

О 14 (сем.ссс)

1.Анемия, шум легочной артерии, легочно-сердечный.

2.Открытый артериальный проток, ДМПП, ДМЖП.

3.15 – 20 ударов на 1 градус.

О 15 (сем.ссс)

1.Сердце увеличено вверх и влево более, чем должно быть по возрастной норме (верхняя - во втором межреберье, левая – на 1-2 см кнаружи от среднеключичной).

2. 1 тон ххххх2тон

3.а) сухой или экссудативный перикардит

б) серозный, геморрагический и гнойный