Учебные элементы. Методы перкуссии: посредственная и непосредственная перкуссия

Методы перкуссии: посредственная и непосредственная перкуссия.

Инструменты: Молоточек и плессиметр требуются для посредственной перкуссии. Они могут быть сделаны из метала. В настоящее время перкуссия осуществляется пальцами рук, где роль плессиметра выполняет 3-ий палец левой руки, а роль молоточка 3-ий палец правой руки.

Основные перкуторные звуки у здорового человека:

Ø Легочный

Ø Тупой

Ø Тимпанический

Условия возникновения звуков: Над нормальными легкими при обычном соотношении воздуха и плотных элементов возникает легочный звук. При отсутствии воздуха возникает тупой звук. Полости, заполненные воздухом создают условия для тимпанического звука, т.к. в них возникают условия для правильных, длительных, с большой амплитудой колебательных движений и возникновения продолжительного, громкого, низкого звука, приближающегося к тону.

Техника перкуссии:

Ø Врач находится справа от больного при перкуссии спереди и слева от больного при перкуссии справа.

Ø Больной в положении стоя или сидя.

Ø Палец плессиметр плотно прилегает к поверхности тела, но не давит.

Ø Удары наносятся 3-им пальцем правой руки при движении всей кисти, быстро, одинаково по силе.

Ø Удар наносится перпендикулярно плессиметру (концевой фаланги 3-го пальца левой руки)

Правила перкуссии:

Ø Направление перкуссии – от ясного звука к тупому

Ø Положение пальца-плессиметра – параллельно искомой границе

Ø Направление движения пальца-плессиметра – перпендикулярно искомой границе

Ø Отметка о границе органа отмечается со стороны ясного звука

Виды перкуссии:

Ø Сравнительная

Ø Топографическая

Цель:

Ø Выявление патологического очага при сравнительной перкуссии

Ø Определение границы легких при топографической перкуссии

Сила: Зависит от размера и глубины расположения патологического очага (чем глубже расположен и чем больше размеры, тем громче должна быть перкуссия). Для определения границ легких используется тихая перкуссия.

Последовательность: Вначале проводится сравнительная перкуссия на симметричных участках справа и слева вначале по передней поверхности грудной клетки, затем по боковым, затем по задней поверхности грудной клетки.

При топографической перкуссии последовательно определяют:

Ø верхние границы легких спереди и сзади

Ø ширину полей кренига

Ø нижние границы легких

Исходное положение пальца-плессиметра: При сравнительной перкуссии спереди над ключицами параллельно им, сзади – над лопатками параллельно лопаточной ости. При определении верхних границ легких спереди – над ключицами параллельно им. При определении верхних границ легких сзади – от средины лопаточной ости параллельно ей. При определении ширины полей кренига – от средины трапоцевидной мышцы. При определении нижних границ легких – по топографическим линиям грудной клетки на 2-3 межреберья выше предполагаемой границы.

Направление перкуссии: При сравнительной перкуссии сверху вниз. При определении верхних границ легких спереди – внутрь и вверх. При определении верхних границ легких сзади – к 7 шейному позвонку. При определении ширины полей кренига – сначала внутрь, затем к наружи до появления притупления легочного звука. При определении нижних границ легких – вниз до притупления легочного звука.

Данные, получаемые в норме: При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких определяется одинаковый ясный легочный звук. Верхние границы легких спереди – на 3-4 см выше ключиц. Верхние границы легких сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей кренига – 3-8 см.

Нижние границы легких	справа	Слева
По окологрудинной линии	5 м/р	―
По среднеключичной линии	6 ребро	―
По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По паравертебральной линии	Ост. отр. 11 гр. поз-ка	11 ребро

Определение подвижности легочных краев

Последовательность:

1. Определяют нижнюю границу легких по одной из линий (подмышечной, лопаточной) справа и слева.

2. Определяют нижнюю границу легких по той же линии при задержке дыхания на вдохе справа и слева.

3. Определяют нижнюю границу легких по той же линии при задержке дыхания на выдохе справа и слева.

4. Измеряют расстояние между нижними границами легких на вдохе и выдохе.

Экскурсия легких в норме: По подмышечным линиям 6-8 см,

по лопаточной 4-6 см.

Возможные изменения перкуторного звука:

Ø притупление

Ø тупость

Ø коробочный

Ø тимпанический

Ø притуплено-тимпанический

Причины изменение перкуторного звука:

Притупленный звук возникает при понижении воздушности легких.

Тупой звук – при отсутствии воздуха.

Коробочный – при увеличении воздушности и потере эластичности альвеол.

Тимпанический – при наличии гладкостенной полости, заполненной воздухом (при условии ее достаточной величины не менее 4-6 см в диаметре, залегания на глубине не более 1-2 см, при умеренно напряженной стенке полости).

Притуплено-тимпанический – при снижении воздушности в сочетании с уменьшением тонуса альвеол.

Патологические состония, приводящие к изменению перкуторного звука:

Притупление звука возникает при крупозной пневмонии, ателектазах (компрессионных и обтурационных), пневмосклерозе, отеке легких, утолщении плевры (плевральные шварты), больших абсцессах легких до их опорожнения.

Тупой звук возникает при экссудативном плеврите, гидро и гемотораксе.

Коробочный звук при эмфиземе легких.

Тимпанический звук кавернах, пневмотораксе, абсцессе легкого после его опорожнения.

Притуплено-тимпанический звук при I ст. крупозной пневмонии, начальной стадии отека легких, начальной стадии ателектаза.

Возможные изменения границ легких:

1. Смещение нижних границ легких вверх.

2. Смещение нижних границ легких вниз.

3. Увеличение верхних границ легких и полей кренига.

4. Уменьшение верхних границ легких и полей кренига.

Патологические состояния, при которых изменяются границы легких и их экскурсия

Смещение нижних границ легких вверх происходит при:

1. пневмосклерозе нижних долей или диффузном пневмосклерозе

2. ателектазе в нижних долях

3. экссудативном плеврите

4. гидро- и гемотораксе

5. справа – при увеличении печени

6. асците, метеоризме

Смещение нижних границ легких вн из происходит при:

1. острой и хронической эмфиземе легких

2. силанхлоптозе

3. Викарной эмфиземе при выключении одного легкого из дыхания (одностороннее)

Увеличение верхних границ легких и полей кренига происходит при эмфиземе легких.

Уменьшение верхних границ легких и полей кренига происходит при пневмосклерозе верхних долей (чаще при туберкулезе легких).

Ограничение экскурсии легких происходит при тех же патологических состояниях с локализацией патологического процесса в нижних долях легких, в плевре, при снижении эластичности легких (эмфизема), плевральных швартах, пневмотораксе.