Тема 3: Поздние осложнения сахарного диабета

I. Продолжительность занятия – 4 академических часа (180 минут)

Цель занятия: овладеть современными методиками диагностики, лечения и профилактики поздних осложнений сахарного диабета.

Задачи: В процессе подготовки к семинару и в ходе его проведения врач-интерн должен овладеть следующими теоретическими знаниями и практическими умениями:

Интерн должен знать:

• Этиологию, патогенез, основные факторы риска развития поздних осложнений СД
• Определение и классификацию диабетической ретинопатии, основные методы ее диагностики, принципы профилактики, лечения и показания к лазерной фотокоагуляции.
• Определение и классификацию диабетической нефропатии по стадиям; основные методы ее диагностики: исследование МАУ, протеинурии, осадка мочи (эритроциты, лейкоциты), креатинина и мочевины сыворотки крови, СКФ; принципы профилактики; мониторинга и лечения в зависимости от стадии ДН; показания к началу заместительной почечной терапии (хронический гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки).
• Этиологию, патогенез и основные факторы риска развития диабетической нейропатии.
• Определение и классификацию диабетической нейропатии, формы, клинические проявления, методы диагностики, принципы лечения и профилактики.

• Определение, группы риска развития и классификацию синдрома диабетической стопы. Клинические различия между нейропатической и ишемической формой СДС. Методы диагностики, лечения и профилактики в зависимости от формы СДС.
• Этиологию, патогенез, основные факторы риска развития и методы профилактики диабетической макроангиопатии (ИБС, цереброваскулярных заболеваний, периферической ангиопатии).
• Особенности диабетической дислипидемии, целевые значения показателей липидного обмена с оценкой риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с СД. Методы коррекции диабетической дислипидемии.
• Клинические особенности течения ИБС и ХСН у больных с СД, алгоритм кардиологического обследования больного и показания к проведению кардиологических нагрузочных тестов. Особенности консервативного и хирургического лечения ИБС у пациентов с СД.
• Определение, классификацию, методы диагностики и принципы лечения диабетической церебральной и периферической макроангиопатии.

Интерн должен уметь:

13. Собрать анамнез, составить план и провести необходимоедополнительное обследование, с обоснованием целесообразности выбранных методик, позволяющее подтвердить диагноз того или иного позднего осложнения СД.

14. Выявить основные факторы риска развития ангиопатий.

15. Выявить симптомы, свидетельствующие о развитии диабетической ретинопатии, трактовать заключение окулиста об изменениях на глазном дне, определить степень выраженности их согласно современной классификации, организовать мониторинг и обеспечить наблюдение за пациентом в процессе лечения. Дать рекомендации по профилактике ДР.

16. Выявить по результатам осмотра и данным лабораторных методов исследования симптомы, свидетельствующих о развитии диабетической нефропатии. Определить степень выраженности нефропатии согласно современной классификации. Назначить лечение. Дать рекомендации по профилактике.

17. Выявить по результатам объективного и инструментального исследования симптомы, свидетельствующие о развитии диабетической нейропатии. Интерпретировать результаты дополнительных методов исследования. Назначить лечение. Дать рекомендации по профилактике.

18. Выявить симптомы, свидетельствующие о наличии синдрома «диабетической стопы. Провести дифференциальный диагноз между нейропатической и ишемической формой СДС. Назначить лечение. Дать рекомендации по профилактике.

19. Выявить симптомы, свидетельствующие о макроангиопатий у пациентов, страдающих СД. Провести обследование и поставить диагноз согласно классификациям: ИБС, ХСН, острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения, периферической макроангиопатии; назначить лечение, направить к специалистам для решения вопроса о реконструктивных операциях. Дать рекомендации по профилактике.

20. Составить индивидуальный план лечения больного с учетом наличия и степени выраженности поздних осложнений диабета.

21. Выписать рецепты на основные препараты для лечения поздних осложнений сахарного диабета.

II. Основные понятия, которые должны быть усвоены в процессе изучения темы (глоссарий):

1. Диабетическая ретинопатия (ДР) – микроангиопатия сосудов сетчатки глаза, характеризующаяся развитием микроаневризм, кровоизлияний, экссудативных изменений и пролиферацией новообразованных сосудов, приводящая к частичной или полной потере зрения.

2. Диабетическая нефропатия (ДН) – это специфическое поражение почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).ДН определяется как альбуминурия (более 300 мг альбумина в сутки или протеинурия более 0,5 г белка в сутки) и/или снижение фильтрационной функции почек у лиц с СД при отсутствии мочевых инфекций, сердечной недостаточности или других заболеваний почек.

3. Микроальбуминурия (МАУ) определяется как экскреция альбумина 30-300 мг/сут или 20-200 мкг/мин

4. Методы исследования скорости клубочковой фильтрации (СКФ) – проба Реберга - Тареева (по клиренсу эндогенного креатинина за сутки – норма 80-120 мл/мин), расчетный метод по формуле Кокрофта -Голта:

для мужчин (норма 100-150 мл/мин)

СКФ = 1,23 х [(140-возраст (годы)) х масса тела (кг)]

Креатинин крови (мкмоль/л)

для женщин (норма 80-130 мл/мин)

СКФ = 1,05 х [(140-возраст (годы)) х масса тела (кг)]

Креатинин крови (мкмоль/л)

5. Диабетическая нейропатия (ДНЕ) – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета.

6. Синдром диабетической стопы (СДС) – патологическое состояние стопы при СД, возникающее на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.

7. Диабетическая дислипидемия – гипертриглицеридемия (< 1.7ммоль/л), низкий уровень ХС ЛПВП (> 1.0 ммоль/л – муж. и >1.2 ммоль/л – жен.) и увеличение количества мелких частиц - ХС ЛПНП фенотипа В, подверженных окислению и гликолизированию и способствующих развитию дисфункции эндотелия.

8. Диабетическая макроангиопатия – собирательное понятие, объединяющее атеросклеротическое поражение крупных артерий при СД, клинически проявляющееся ишемической болезнью сердца (ИБС), облитерирующим атеросклерозом сосудов головного мозга, нижних конечностей, внутренних органов и артериальной гипертензией.

Вопросы к занятию:

1. Факторы риска, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика диабетической ретинопатии.

2. Факторы риска, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение (по стадиям), профилактика диабетической нефропатии.

3. Факторы риска, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика диабетической нейропатии.

4. Факторы риска, патогенез, классификация (формы), клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика синдрома диабетической стопы.

5. Артериальная гипертензия при СД: целевое значение АД, особенности гипотензивной терапии.

6. Диабетическая дислипидемия: целевые значения показателей липидного обмена (ВНОК, Россия, 2004), способы коррекции нарушений липидного обмена.

7. Макроангиопатии при сахарном диабете: факторы риска, классификация, диагностика, Особенности клиники и лечения атеросклероза коронарных, периферических и церебральных артерий у пациентов с СД. Методы профилактики.

IV. Перечень литературы:

Основная:

1. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев «Эндокринология» Учебник для ВУЗОВ, изд. Группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2008. – 422 с.

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. Издание пятое дополненное.- Москва, 2013. – 115 с.

3. Эндокринология. Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва. 2007. – 289с.

4. Лекции по эндокринологии.

Дополнительная:

1. Michael T.McDermott MD. Endocrine Secrets. Fourth edition. 2005. – 528 c.

2. Э. Питерс – Хармел. Сахарный диабет. Диагностика и лечение. 2008. – 494 с.

3. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.С. Пронин, Т.И. Романова, В.В. Фадеев, О.Ю. Гурова, Н.В. Лавришова, Е.П. Гитель, И.В. Васильева. Клиника и диагностика эндокринных нарушений. Учебно-методическое пособие. Москва.. 2005. – 245 с.

4. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Патохимия (эндокринно-метаболические нарушения) Учебник для студентов медицинских вузов. Изд. 3-е, дополненное и исправленное. – СПб.: ЭЛБИ – СПБ, 2007. – 768 с., илл.

5. Теппермен Дж., Теппермен Х. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. Вводный курс: Пер. с англ. – М.: Мир, 1989. – 656 с., ил.

6. Наглядная эндокринология. Под редакцией чл.-корр. РАМН Г.А. Мельниченко. 2008. – 289 с.

7. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (издание третье дополненное) /под.ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой.: М, 2007. – 111с.

8. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: Рук. для практикующих врачей/ И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Е.Н. Андреева, С.Д. Арапова и др.; Под общ. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: Литтерра, 2006.- 1080 с. (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей; Т. 12).

9. Эндокринология: национальное руководство / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.- М.: ГЭОТАР — Медиа, 2008. - С 438-417

10. Русский медицинский журнал

11. Consilium medicum.

12. www.endocrincentr.ru (ФГУ Эндокринологический научный центр)

VI. Задания самостоятельной работы:

Повторить:

2. Гормональная регуляция и патохимия углеводного, липидного и белкового обмена.

3. Патофизиология сахарного диабета (курс эндокринологии, биохимии, патофизиологии);

4. Гистология и физиология сетчатки глаза, нефрона, нервного волокна (курс физиологии, гистологии);

5. Классификацию артериальной гипертонии, ИБС, ХСН, хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения, стадий ХПН (курс эндокринологии, терапии);

6. Фармакологию основных групп препаратов для лечения АГ, дислипидемии, ИБС, ХСН (курс фармакологии, эндокринологии, терапии);

7. Методику обследования больного c сахарным диабетом (курс эндокринологии);

V. Вопросы для самоконтроля:

1. Назовите поздние осложнения сахарного диабета и факторы их развития и прогрессирования.

2. Дайте определение диабетической ретинопатии, назовите основные патогенетические механизмы ее развития, стадии развития, согласно классификации, осложнения. Принципы профилактики и терапии. Перечислите показания и сроки проведения лазерной фотокоагуляции.

3. Дайте определение диабетической нефропатии, назовите основные патогенетические механизмы ее развития, стадии развития с клинической характеристикой, согласно классификации. Принципы профилактики и терапии по стадиям. Назовите особенности сахароснижающей терапии у пациентов с диабетической нефропатией, перечислите препараты, допустимые к применению у этой категории пациентов. Назовите и обоснуйте особенности анемического синдрома у пациентов с нефропатией. Назовите показания к началу заместительной терапии у больных с СД и ХПН: хроническому гемодиализу, перитонеальному диализу, трансплантации почки.

4. Дайте определение диабетической нейропатии, назовите основные патогенетические механизмы ее развития. Перечислите основные формы нейропатии, клинические проявления и методы ее диагностики. Назовите виды нарушения чувствительности и тесты для ее диагностики при периферической полинейропатии. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз при диабетической нейропатии? В чем заключается патогенетическая терапия диабетической нейропатии? Перечислите препараты, используемые для симптоматического лечения болевого синдрома при диабетической полинейропатии.

5. Дайте определение синдрому «диабетической стопы», назовите факторы риска и основные патогенетические механизмы его развития. Перечислите клинические формы СДС, согласно классификации, дайте клиническую характеристику форм и проведите дифференциальный диагноз между нейропатической и ишемической формой СДС. Дайте определение диабетической остеоартропатии. Назовите методы оценки состояния артериального кровотока сосудов нижних конечностей. Перечислите и обоснуйте особенности терапии нейропатической формы СДС с язвой стопы, нейропатической формы с остеоартропатией и ишемической формы с наличием и без язвенного дефекта. Назовите методы профилактики СДС.

6. Перечислите общие для всей популяции и специфические для сахарного диабета факторы риска ИБС, цереброваскулярных заболеваний, хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.

7. Артериальная гипертензия при СД: целевое значение АД, особенности гипотензивной терапии.

8. Диабетическая дислипидемия: целевые значения показателей липидного обмена (ВНОК, Россия, 2004), способы коррекции нарушений липидного обмена.

9. Характеризуйте особенности течения атеросклероза коронарных, периферических и церебральных артерий у пациентов с СД. Какая симптоматика может отсутствовать и почему у пациентов с макроангиопатиями? Какие симптомы могут сопутствовать и осложнять течение макроангиопатий?

10. Назовите современные возможности медикаментозного и хирургического лечения макроангиопатий. Тактика ведения больных с макроангиопатиями, показания к реконструктивным операциям.

11. Сформулируйте пример развернутого диагноза при СД с осложнениями согласно требованиям и современным классификациям. Назначьте и обоснуйте необходимое обследование и лечение, согласно сформулированному диагнозу.

Тема 4: «Ожирение и диспидемии»

I. Продолжительность занятия – 4 академических часа (180 минут)

Цель обучения: овладеть алгоритмами диагностического поиска, дифференциальной диагностики, современными принципами лечения и профилактики ожирения.

В процессе изучения модуля интерн должен овладеть следующими теоретическими знаниями и практическими умениями:

Интерн должен знать:

· Скрининг и классификацию ожирения.

· Этиологию, патогенез, особенности клинических проявлений при экзогенно-конституциональном и симптоматическом ожирении.

· Методы и возможности диагностики ожирения и метаболического синдрома.

· Методы лечения пациентов с ожирением: основы рационального питания, принципы диетотерапии при ожирении; медикаментозной терапии, хирургического лечения, показания для госпитализации больных с ожирением.

· Принципы первичной и вторичной профилактики ожирения.

· Стандарты оказания медицинской помощи больным с ожирением.

Интерн должен уметь:

· Собрать анамнез, выявить факторы риска и провести полное клиническое обследование больного с ожирением: оценить состояние кожных покровов, характер распределения подкожно-жировой клетчатки и тип телосложения, вычислить индекс массы тела, процентное содержание жира в организме, определить окружность талии и бедер, определить степень ожирения. Выявить изменения внешности, характерные для вторичного ожирения на фоне других эндокринопатий, генетических синдромов.

· Составить план обследования больного с ожирением, обосновать целесообразность назначенных методов исследования;

· Интерпретировать результаты исследования: соматометрии (рост, вес, ИМТ, окружность талии, окружность бёдер), измерения количества жировой ткани, клинико-лабораторных тестов (АД, биохимические показатели: АЛТ, АСТ, билирубин, мочевая кислота, липидный спектр сыворотки, уровень глюкозы, тест толерантности к глюкозе), инструментальных методов обследования (УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, по показаниям: УЗИ щитовидной железы, надпочечников, МРТ/КТ надпочечников, гипофиза, ЭхоКС), гормональных исследований (ИРИ с расчётом индекса НОМА, ТТГ, кортизол, половые гормоны и др.)

· Провести дифференциальный диагноз экзогенно-конституционального и симптоматического ожирения (синдром гипотиреоза, синдром гиперкортицизма, синдром гиперпролактинемии, синдром гипогонадизма, синдром гиперандрогении).

· Сформулировать клинический диагноз согласно современным классификациям и обосновать его;

· Составить индивидуальный план лечения больного с ожирением с учетом особенностей течения заболевания; составить диету, рекомендовать режим двигательной активности, назначить медикаментозную терапию, определить показания к хирургическим и иным не медикаментозным методам лече­ния, подготовить больных к оперативному лечению, осуществить мониторинг в ходе лечения. Дать рекомендации больному по профилактике рецидивов заболевания;

· Выписать рецепты на основные препараты для лечения ожирения и метаболического синдрома.

II. Основные понятия, которые должны быть усвоены в процессе изучения темы (глоссарий):

1. Ожирение — хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме.

2. Классификация ожирения по ИМТ и риск сопутствующих заболеваний

· Тип	ИМТ, кг/м2	Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит МТ Нормальная МТ Избыточная МТ Ожирение I ст. Ожирение II ст. Ожирение III ст.	менее18,5 18,5 – 24,5 25,0 – 29,9 30,0 – 34,9 35,0 – 39,9 более 40,0	Имеется риск других заболеваний Обычный Повышенный Высокий Очень высокий Чрезвычайно высокий

3. Расчет идеальной массы тела:

Для мужчин: (рост /см/ – 100) – 10% или рост /см/ – 100 – (рост /см/ – 150) / 4

Для женщин: (рост /см/ – 100) – 15% или рост /см/ – 100 – (рост /см/ – 150) / 2

4. Суточная энергетическая потребность (при абсолютном покое) – “А”.

Тип состояния жирового обмена	Отклонение массы тела от идеальной	Дневная потребность в энергии
Худой Нормальный Ожирение I–II ст. Ожирение III ст.	Дефицит массы тела 5% и более Избыток МТ 5–10% Избыток МТ 11–39% Избыток МТ более 50%

5. Суточная энергетическая потребность с учетом затрат на мышечную работу.

Характер работы	Общее количество энергии
Очень легкая Легкая Средне-тяжелая Тяжелая Очень тяжелая	А + 1/6 А А + 1/3 А · А + 1/2 А А + 2/3 А А + А

6. Распределение суточного калоража по основным нутриентам:

Основные нутриенты	% в суточном калораже	Энергетическая емкость 1 г	Влияние на гликемию
Углеводы	50 – 60 %	4 кКал	100 %
Белки	12 – 20 %	4 кКал	50 – 60 %
Жиры	30 %	9 кКал	 10 %

7. Синдром Прадера-Вилли - наследственное заболевание, проявляющееся в первые годы отставанием в росте, умственной отсталостью, недоразвитием половых желез, снижением мышечного тонуса, ожирением. Характерны округлое лицо, миндалевидные глаза (косоглазии), низкий лоб. Клинические проявления: мышечная гипотония у новорожденных, ожирение, непропорционально маленькие стопы и кисти, микропения, крипторхизм, гинекомастия. Синдром чаще спорадический; у половины больных выявляется делеция 15ql.l-1.3. Механизм развития гипогонадизма не выяснен (предполагается патология гипоталамуса).

8. Синдром Морганьи-Стюарта-Мореля – это заболевание, при котором возникают ожирение, утолщение внутренней пластинки лобной кости и вирилизация. Причина фронтального гиперостоза неизвестна. Предположительно, пусковым механизмом заболевания являются изменения в гипоталамо-гипофизарной системе, которые происходят в период женского климакса.

9. Синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля - наследственная болезнь, характеризующаяся ожирением, гипогенитализмом, пигментным ретинитом, задержкой умственного развития, полидактилией и синдактилией; предположительно наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

10. Синдром Альстрома -наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, проявляющееся пигментным ретинитом, невральной глухотой, сахарным диабетом и первичным гипогонадизмом).

11. Липосакция - корригирующая операция - удаление жировых клеток из проблемных зон.

12. Гастробаллонирование – эндоскопическая установка внутрижелудочных баллонов.

13. Эндоскопическая перетяжка желудка - При бандажировании желудка используется специальная система для регулируемой перетяжки желудка с целью снижения веса пациентов путем уменьшения потребления пищи. Данная система представляет собой «манжету» из мягкого и прочного силикона, которая при установке делит желудок на две части: маленькую – верхнюю, и большую – нижнюю. Учитывая то, что рецепторы насыщения располагаются в верхней части желудка, они получают сигнал «наелся», как только заполняется маленькая его часть. Система устанавливается лапароскопически, через 4 прокола, позволяя уменьшить травматичность вмешательства (полость желудка не открывается), снизить риск операции и возможность развития послеоперационных осложнений, свести к минимуму дискомфорт у больных, а так же является регулируемой, не влияя на кровоснабжение и иннервацию желудка. Как результат отмечается снижение массы тела пациента до 50-70 кг, но не ниже физиологической.

14. Гастропластика - данная операция относится к групперестриктивных операций,в основе которых лежит принцип формирования «малого желудочка», путем значительного уменьшения объема функционирующего желудочка. При выполнении вертикальной гастропластики «малый желудочек» формируется при прошивании желудка по малой кривизне в вертикальном направлении и наложении на дальнем конце скрепочного шва полипропиленоой сетки, шириной 2,0 см.

15. Гастрошунтирование - относится к сложным комбинированным операциям и сочетает в себе рестриктивный компонент, т.е. уменьшение объема желудка и реконструкцию тонкой кишки, направленную на ограничение всасывания компонентов пищи. Уменьшение количества потребляемой пищи достигается путем создания в верхней части желудка "малого желудочка" объемом до 20-30 мл, который соединяется непосредственно с тонкой кишкой. Остальная, большая по объему, часть желудка при этом не удаляется, но полностью выключается из пассажа пищи. Таким образом, после этой операции пища из пищевода сразу попадает в малую часть желудка и оттуда непосредственно в тонкую кишку, минуя большую часть желудка и двенадцатиперстную кишку. Сок, вырабатываемый желудком, а также желчь и сок поджелудочной железы поступают по другой петле кишки и смешиваются с пищей уже в тонкой кишке. В результате операции количество потребляемой пищи уменьшается в несколько раз. При этом раннее попадание пищи в тонкую кишку вызывает выраженное и устойчивое чувство насыщения, отсутствие желания продолжать прием пищи, появление равнодушия к еде.

III. Вопросы к занятию:

1. Определение понятия «ожирение».

2. Этиопатогенез ожирения. Варианты развития дислипопротеидемий при ожирении. Нарушения углеводного обмена при ожирении.

3. Классификация ожирения. Этиопатогенетическая классификация. Классификация по типу жироотложения (ВОЗ, 1997г.). Классификация по индексу массы тела (ВОЗ, 1997 г.).

4. Диагностика ожирения и методы обследования. Соматометрия (рост, вес, окружность талии, окружность бёдер). Измерение количества жировой ткани. Оценка клинико-лабораторных тестов (АД, биохимические показатели: АЛТ, АСТ, билирубин, мочевая кислота, липидный спектр сыворотки, уровень глюкозы, тест толерантности к глюкозе). Оценка инструментальных методов обследования (ЭКГ, ЭхоКС, КТ, ЯМРТ). Оценка гормональных исследований (ИРИ с расчётом индекса НОМА, ТТГ, кортизол, половые гормоны и др.).

5. Клиника ожирения. Клиническая симптоматика ожирения. Ожирение и сердечно-сосудистая система. Ожирение в оценке сердечно-сосудистого риска. Ожирение и патология желудочно-кишечного тракта. Ожирение и нарушение функции гепатобилиарной системы. Ожирение и нарушения нервной системы, психоэмоциональные нарушения. Ожирение и нарушения пуринового обмена. Ожирение и заболевания костно-суставной системы. Ожирение и заболевания дыхательной системы. Синдром Пиквика. Ожирение и сахарный диабет 2 типа. Ожирение и онкологические заболевания. Ожирение с манифестацией в период полового созревания (юношеское ожирение с розовыми стриями, «юношеский диспитуитаризм»): клинические особенности.

6. Метаболический инсулинорезистентный синдром. Определение понятия «метаболический синдром». Критерии диагностики метаболического синдрома. Абдоминальное ожирение и метаболический синдром в определении сердечно-сосудистого риска. Ожирение как этиопатогенетический фактор сахарного диабета 2 типа. Методы профилактики СД 2 типа при ожирении.

7. Вторичное ожирение. Особенности ожирения на фоне эндокринных нарушений: гипотериоза, гипогонадизма, гиперкортицизма, гиперпролактинемии. Генетические синдромы, связанные с ожирением (синдромы Прадера-Вилли, Морганьи-Стюарта-Мореля, Лоренса-Муна-Барде-Бидля, Альстрома и др.).

8. Лечение ожирения и метаболического синдрома. Основные принципы и цели терапии. Обучение пациентов с ожирением. Изменение питания: умеренно гипокалорийные, маложирные и др. виды диет. Рациональное расширение физической активности (длительность, интенсивность, регулярность и др.). Медикаментозные методы. Препараты центрального действия (сибутрамин). Препараты периферического действия (орлистат). Препараты для лечения ожирения как фактора метаболического синдрома (метформин, ингибиторы альфа-глюкозидазы). Гиполипидемические препараты (фибраты, статины, производные никотиновой кислоты). Особенности лечения при ожирении и метаболическом синдроме. Хирургические методы лечения ожирения. Липосакция. Гастробаллонирование. Эндоскопическая перетяжка желудка. Гастропластика. Гастрошунтирование. Критерии успешного лечения ожирения.

9. Профилактика ожирения и метаболического синдрома. Прогноз и диспансеризация. Скрининг на выявление сахарного диабета 2 типа. Определение сердечно-сосудистого риска.

10. Медико-социальная экспертиза и реабилитация пациентов с ожирением.

IV. Перечень литературы:

Основная:

1. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев «Эндокринология» Учебник для ВУЗОВ, изд. Группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2008. – 422 с.

2. Кроненберг Г.М., Мелмед Ш., Полонски К.С., Ларсен П.Р. Ожирение и нарушение липидного обмена / пер. с англ. под ред. И.И. Дедова. Г.А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 264 с.

3. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты/ Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 456 с.

4. Лекционный материал.

Дополнительная:

5. Бутрова С.А. Терапия ожирения. Ожирение / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — С. 378–405.

6. Эндокринология: национальное руководство / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.- М.: ГЭОТАР — Медиа, 2008. - С 463-479.

7. Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Ожирение: эпидемиология, классификация, патогенез, клиническая симптоматика и диагностика. Ожирение / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — С. 16–42.

8. Клинические рекомендации «Эндокринология»: Российская ассоциация эндокринологов / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 290 с.

9. Дедов И.И., Бутрова С.А. Савельева Л.В. Обучение больных ожирением (Программа). — М., 2001. — 52 с.

10. Яшков Ю.И. Хирургические методы лечения ожирения // Ожирение / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — С. 407–428.

V. Задания самостоятельной работы:

1. Центральная регуляция энергетического гомеостаза организма (факторы, влияющие на поступление и расход энергии). Основные источники питательных веществ, понятие «энергетическая ценность белков, жиров, углеводов». Пути расходования энергии (основной обмен, термогенез, физическая активность). (курсы биохимии и нормальной физиологии);