Асептика

Профилактика хирургической внутрибольничной инфекции

Асептика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микроорганизмов в рану, ткани, органы, полости тела больного при хирургических операциях, перевязках, эндоскопии и других лечебных и диагностических манипуляциях.

Источники попадания микроорганизмов в рану

Выделяют два основных источника контаминации – экзогенный и эндогенный.

Экзогенный источник – попадание микробов в рану из внешней среды:

-Из воздуха – с частицами пыли, на которых оседают микробы

-Воздушно-капельная контаминация – при разговоре, чихании и кашле

-Из раневого отделяемого гнойных ран пациентов – при контакте, во время перевязок

-Различные бытовые загрязнения

Эндогенный источник – попадание микробов в рану из очагов латентной инфекции, находящихся в организме (кариес, тонзиллит, аднексит и др.)

Пути экзогенной контаминации ран:

-Воздушный (воздушно-пылевой или воздушно-капельный)

-Контактный (из всего, что соприкасается с раной – инструменты, перевязочный материал, руки хирурга)

-Имплантационный (со всем, что оставляется в ране – шовный и пластический материал, протезы, дренажи, металлоконструкции, органы при трансплантации)

-Инфузионный (из всего, что вводится внутриартериально, внутримышечно, подкожно, внутрикожно, в полости, суставы и т.д.)

Профилактика воздушно-капельной инфекции

Установлено, что воздушно-капельная контаминация играет основную роль в развитии послеоперационных осложнений и что количество микробов операционной к концу рабочего дня значительно увеличивается.

Для профилактики воздушно-капельной инфекции применяется следующий комплекс мероприятий, включающий в себя следующие организационные меры:

-Планировку хирургических отделений

-Распределение потока больных

-Устройство и планировку операционного блока

-Систему организации работы хирургического отделения и операционного блока

Требования к операционному блоку

-Помещения должны иметь достаточную площадь, хорошую освещенность, быть удобными для мытья и уборки

-Отопление и вентиляция должны обеспечивать оптимальные условия для работы персонала и здоровья больных

-Оборудование должно соответствовать современным требованиям хирургии и анестезиологии и по возможности находиться вне операционных залов

-Должно быть полное разделение между операционными для чистых и гнойных хирургических заболеваний

Помещения операционного блока

-Операционные (операционные залы, предоперационная, наркозные, палаты выведения больных из наркоза)

-Производственные (заготовительная, стерилизационная, материальная, инструментальная, комната для хранения крови и кровезаменителей, центральное стерилизационное отделение)

-Хозяйственные (бельевые, душевые)

-Для персонала (протокольные, кабинеты хирургов, операционных сестер, анестезиологов, старшей операционной сестры, заведующего операционным блоком, комната психологической разгрузки)

Выделяют операционные для плановых и экстренных операций, чистых и гнойных, эндоскопических и микрохирургических оперативных вмешательств.

Профилактика контактной инфекции

Стерилизация

Стерилизация – полное освобождение предметов от микробов путем воздействия на них физическими или химическими факторами

Дезинфекция – уничтожение потенциально патогенных для человека микробов на объектах внешней среды с целью разрыва путей передачи возбудителей инфекционных заболеваний и осложнений.

Методы стерилизации

§ физические методы стерилизации: термические и лучевые способы.

§ химические методы: стерилизация окисью этилена, обработка надуксусной кислотой и др. высокоэффективные дезинфектанты.

Стерилизация хирургического инструментария проводится в два этапа:

Первый этап – предстерилизационная подготовка, которая включает обеззараживание, мытье и высушивание.

Второй этап – непосредственно стерилизация. Выбор метода стерилизации зависит от вида инструментария.

Хирургические инструменты

Все общехирургические инструменты условно разделяют на 3 группы:

§ Металлические – режущие (скальпели, ножницы, иглы шовные, ампутационные ножи и т.д.), нережущие (шприцы, инъекционные иглы, зажимы, пинцеты, зонды и др.)

§ Резиновые и пластмассовые (катетеры, дренажи)

§ Оптические (лапароскопы, гастроскопы, цисто, колоноскопы и т.д.)

Стерилизация металлических инструментов и изделий из стекла производится следующими способами:

§ Стерилизация сухим горячим воздухом (аэростерилизация) – осуществляется в сухожаровых шкафах. Инструменты и шприцы помещают в специальные металлические сетки или крафт-бумагу и стерилизуют при температуре 180-200 градусов в течение 1 часа. Изделия, простерилизованные в крафт-бумаге, остаются стерильными в течение 3-х суток, а в открытых сетках должны использоваться сразу после стерилизации

§ Для стерилизации паром под давлением инструменты помещают в биксы Шиммельбуша, загружают в автоклав и стерилизуют при давлении 1,1 атм – 60мин, 1,5 атм – 45 мин, 2 атм – 30 мин. Сроки хранения биксов с фильтром – 3 суток, без фильтра – 24 часа

§ Инструменты одноразового пользования стерилизуют в герметичных пакетах ионизирующим излучением, ультрафиолетовыми лучами и ультразвуком

§ Кипячение как метод стерилизации в настоящее время не применяется и относится к дезинфекции

К химическим методам стерилизации относится стерилизация в стерилизационных камерах воздушного стерилизатора. Емкостью 80 дм3 парами формалина. Этим способом стерилизуются оптические инструменты.

Обработка рук хирурга

Подготовка рук персонала, участвующего в операции, является обязательной. Медицинские работники должны следить за состоянием рук в больничной обстановке и в быту, домашнюю работу выполнять в перчатках, чтобы избежать ссадин, трещин, микротравм кожи кистей рук.

В настоящее время выделяют три категории обработки рук:

§ Хирургическая асептика – предупреждение заноса с рук хирурга в операционную рану микробов и развития в связи с этим послеоперационных инфекционных осложнений

§ Гигиеническая асептика – обработка рук до и после диагностических, терапевтических мероприятий, а также после контакта с инфекционными больными

§ Гигиеническое мытье рук – мытье рук перед осмотром и после этого

Разработан европейской стандарт обработки кожи рук медицинского персонала EN-1500

Хирургическая антисептика рук и способы ее проведения:

§ Предварительно руки моют теплой проточной водой (38-420 С), с мылом одноразового использования, по возможности жидким, в течение 2 мин. Щетки (продезинфицированные) при мытье рук используются исключительно для обработки ногтей, ногтевых лож. После мытья руки высушиваются стерильной одноразовой салфеткой или полотенцем

§ Ногтевые ложа и околоногтевые области обрабатывают одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными антисептиком

§ Наносят антисептик на кожу кистей и предплечий порциями по 2,5-3 мл с 30-секундным интервалом, тщательно и энергично втирают в течение 5 мин, не допуская высыхания препарата во время всего периода обработки. Расход на одну обработку - 10 мл антисептика.

§ Стерильные перчатки надевают на руки после полного испарения антисептика. При длительности операции более 3 ч обработку необходимо повторить и надеть стерильные перчатки.

Наиболее часто применяются следующие антисептики.

Первомур, 2,4% раствор (смесь муравьиной кислоты, водорода пероксида и воды) — готовится по мере надобности. При соединении указанных ингредиентов образуется муравьиная кислота — весьма эффективный антисептик. Руки моют в тазу с антисептиком в течение 1 мин.

Хлоргексидин, 0,5% спиртовой раствор (хибискраб) - руки обрабатывают тремя тампонами, смоченными раствором, но 1 мин каждым.

В Европе используются высокоэффективные антисептики: кутасепт «г», кутасепт «ф», которые эффективны против вирусов гепатита В, ВИЧ-инфекции, ретровирусов, хорошо переносятся кожей. Новейшим антисептиком с запатентованной комбинацией активных веществ является октенсепт. Он обладает продолжительным (до 1 ч) антисептическим действием после однократного применения.

Какими бы эффективными не были препараты для хирургической антисептики рук, после обработки любым из применяющихся способов для выполнения оперативного вмешательства необходимо надевать перчатки. Применяются перчатки для одноразового использования, их стерилизуют гамма-лучами или окисью этилена в заводских условиях. После надевания перчаток перед проведением операции их обрабатывают салфеткой со спиртом для удаления талька.

Подготовка операционного поля

Санитарно-гигиеническая обработка включает принятие гигиенической ванны или душа, смену нательного и постельного белья накануне операции. Волосяной покров в области операционного поля сбривают за 1,5-2 ч до начала операции. На операционном столе кожу операционного поля обезжиривают 70% раствором спирта, затем многократно (4 раза) 1% раствором (по свободному йоду) йодоната, по методу Филончикова-Гроссиха (обработка кожи области операционного поля производится перед ограничением стерильным бельем, перед разрезом, перед наложением кожных швов и после ушивания операционной раны).

Техника обработки операционного поля современными антисептиками

Кожу операционного поля протирают стерильной одноразовой салфеткой (ватно-марлевым тампоном), смоченной антисептиком (5 мл), в течение 5 мин, затем другой салфеткой (тампоном) втирают 5 мл антисептика в течение 5 мин. Антисептик высыхает спустя 1-2 мин после окончания обработки. В конце операции и после наложения швов края раны в течение 30 секунд смазывают антисептиком.

Контроль качества стерилизации

Вещества и предметы считаются стерильными, если они простерилизованы и эффект стерильности подтвержден индикатором стерильности.

Выделяют прямые и непрямые способы, в частности, бактериологический. Берут смывы с инструментов, перевязочного материала, операционного поля, кожи рук оперирующей бригады и производят посев на питательные среды. Прямой метод применяется в плановом порядке и по его результатам судят об эффективности санитарно-гигиенических мер и погрешностях в работе медперсонала. Неудобство применения данного метода заключается в том, что результаты посева регистрируются через 3-5 суток. Бактериологическое исследование по стандартным нормативам должно проводиться 1 раз в 7-10 дней. Два раза в год такой контроль осуществляется городскими и районными санитарно-эпидемиологическими службами.

Контроль стерильности непрямыми методами применяется при термических способах стерилизации и позволяет определить температуру, которая достигалась в сухожаровом шкафу и биксах в автоклаве. Показателями качества стерилизации являются изменение исходного состояния (цвет, агрегатное состояние) химических тест-индикаторов и отклонение температуры в камерах стерилизации в пределах ±2 °С.

Контроль стерильности при аэростерилизации и в автоклаве проводят с применением химических тест-индикаторов и максимальных термометров.

Для контроля параметров режима работы паровых и воздушных стерилизаторов применяются индикаторы одноразового использования. Эти индикаторы представляют собой бумажную ленту, на одной стороне которой нанесен индикаторный состав, его цвет необратимо меняется в зависимости от температурных параметров стерилизации. В комплект индикаторов входит цветной эталон сравнения. Применение индикаторов позволяет обнаружить несоблюдение режима стерилизации, обусловленное технической неисправностью стерилизаторов, нарушением правил их загрузки, ошибкой в установке параметров или их сбоем, и тем самым исключить возможность использования изделий медицинского назначения, простерилизованных с нарушением режима. Использованные индикаторы могут подклеиваться в журнал учета стерилизации (форма 257/у) в выделенные для этого колонки и храниться в качестве архивного документа в течение 6 месяцев.

Профилактика имплантационной инфекции

Имплантация - внедрение, вживление в организм больных чужеродных материалов (шовный материал, протезы, металлоконструкции и т.д.) с лечебной или косметической целью. При имплантационном пути контаминации ран, органов или тканей имеет место 100% контагиозность. Поэтому профилактика распространения имплантационной контаминации состоит в строжайшем соблюдении стерильности всего, что вживляется в организм и остается навсегда или на продолжительный промежуток времени. Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные условия для микроорганизмов, они долго не погибают, нередко размножаются, вызывая нагноение, при этом инородное тело в последующем длительно поддерживает воспалительный процесс или происходит инкапсуляция микробов и возникает очаг дремлющей инфекции.

Возможные источники имплантационной контаминации:

§ шовный материал;

§ дренажи (плевральной, брюшной полостей);

§ катетеры;

§ протезы (клапаны сердца, протезы сосудов, суставов);

§ сшивающие скобки, скрепки, винты, шурупы, пластинки и стержни для металлоостеосинтеза;

§ кава-фильтры, спирали, стенты для мочеточников;

§ трансплантируемые органы, ткани, гомофасции.

Требования к идеальным шовным материалам. Они следующие:

§ действия шовной нити на ткани организма, в идеале должна отсутствовать всякая реакция тканей на шовный материал;

§ биодеградация - это способность материала распадаться и выводиться из организма; шовный материал должен удерживать ткани до образования рубца, темп биодеградации не должен превышать скоро­сти образования рубца;

§ атравматичность - это поверхностные свойства нити; все крученые и плетеные нити обладают неровной, шероховатой поверхностью; при прохождении нити через ткань возникает распиливающий эффект, который приводит к травме ткани; мононити лишены этого свойства, большинство современных нитей выпускают с полимерным покрытием, которое снижает пилящий эффект, улучшает скольжение нити, однако эти покрытия снижают надежность узда;

§ способ соединения нити с иглой - лучшими считаются атравматические иглы, когда нить впаяна в иглу и является как бы ее продолжением;

§ манипуляционные свойства нити - к ним относят эластичность и гибкость нити;

§ достаточная прочность нити, и при этом, чем тоньше нить, тем меньше инородного материала остается в тканях.

В разных тканях образование рубца идет с различной скоростью. Иногда до 10-20-го дня после операции сопоставление тканей в основном осуществляется за счет нити.

Госпитальная инфекция

Госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) инфекция - это инфекционные осложнения или заболевания, развитие которых связано с инфицированием больного во время пребывания в больничных стационарах или выполнением медицинских манипуляций.

Причиной развития госпитальной инфекции чаще всего бывают условно-патогенные микроорганизмы:

§ стафилококки, кишечная и синегнойная палочки, протей и др.;

§ вирусы (гепатит В, СПИД, аденовирусы, респираторные вирусы);

§ грибки (кандиды, криптококки, дерматофиты);

§ протозойные (пневмоцисты);

§ метазойные (чесоточный клещ).

Главным признаком, указывающим на этиологическую роль выделенных микроорганизмов при госпитальной инфекции, является присутствие ее в патологическом материале в больших количествах.

Выделяют следующие нозологические формы госпитальной инфекции:

§ все острозаразные инфекционные заболевания, подлежащие обязательному учету и оповещению (приказ МЗ СССР № 1282 от 29.12.79);

§ все случаи и формы сепсиса, бактериального шока, развивающиеся после медицинских вмешательств;

§ все случаи госпитальной инфекции, связанные:

с родами и абортами;

с оперативными вмешательствами;

с инъекциями, переливанием крови, гемосорбцией, использованием аппаратов ИВЛ, АИК;

с эндоскопическими исследованиями, катетеризацией сосудов;

с пищевыми токсикоинфекциями.

Все случаи госпитальной инфекции регистрируются, по ним ежемесячно и за текущий год проводится отчет.

Основные принципы профилактики госпитальной инфекции. Профилактика госпитальной инфекции осуществляется путем проведения комплекса мероприятий, регламентируемых приказом № 720 «Комплекс мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией». Он включает:

§ строжайшее соблюдение и выполнение принципов асептики и антисептики в работе хирургических стационаров;

§ повышение устойчивости организма больных и медперсонала к инфекции;

§ сокращение сроков предоперационной подготовки больных;

§ проведение предоперационной антибактериальной профилактики по разработанным схемам для оперативных вмешательств на разных анатомических областях;

§ рациональное назначение антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде;

§ ограничение контакта больных хирургического профиля с родственниками до и после операции;

§ строгий контроль за питанием больных.

Профилактика ВИЧ-инфекции в хирургических стационарах.

В хирургических стационарах профилактика ВИЧ-инфекции включает:

§ выявление вирусоносителей и больных СПИДом (обследованию подлежат все больные, относящиеся к группе риска ВИЧ-инфекции, а также больные, подвергающиеся оперативному лечению и инвазивным методам диагностики);

§ обследование медицинских работников хирургического стационара 2 раза в год на австралийский антиген, реакцию Вассермана и ВИЧ-антитела;

§ строгое соблюдение техники безопасности медперсонала и профилактику профессионального заражения ВИЧ-инфекцией.

Каждый хирург должен помнить о СПИДе и фиксировать внимание на его маркерах, собирая анамнез и осматривая больного при оказании экстренной хирургической помощи, так как сам больной может скрывать свою болезнь или не знать, что болен.