Северная коммунальная зона 13________________ 1 страница

(наименование, место нахождения и юридический адрес организации)

Сидоров И.И. ______________________

(фамилия и инициалы работодателя – физического лица)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве

№ 1/2006, утвержденным «06» мая 2006г. ___________________

Генеральным директором Сидоровым И.И. ________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1.) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;

установлена инвалидность III, II, I групп; умер. (нужное подчеркнуть);

2.) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

_____ черепно-мозговая травма головы ______________________

(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа судебно-медицинской экспертизы)i

3.) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего 109 дней. Освобожден от работы с «28»апреля2006г. по «14»августа2006г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего

на другую работу) _________ - ____________ рабочих дней;

4.) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ________________ — __________________руб.;

5.) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного слу­чая на производстве_________________—___________________руб.;

6.) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) _______________________________________руб.;

7.) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве _________________________—___________________руб.;

(сумма строк 4-7)

8.) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда _____________________—______________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

9.) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) _____________—__________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

10.) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве

Постановление об отказе в возбуждении уголовного дела от 12 мая 2006 года № 9.

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры

Отказать в возбуждении уголовного дела по факту получения травмы _ гр.

Красновым А.А на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ - за отсутствием в деянии

состава преступления ______________________________________________

по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

1. Подготовлен и направлен по подразделениям приказ о недопущении подобных несчастных случаев;

2. Проведены со всем личным составом дополнительные занятия по изучению нормативных документов, проведён разбор происшедшего несчастного случая; _____________________

3. Проведён внеплановый инструктаж по соблюдению правил ОТ при проведении строительно - монтажных работ на высоте; ______________________________

5. Состояние строительных лесов приведено в соответствие с требованиями ПОТРМ 3.12 – 2001 (п.2.2.30) _________________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)

Работодатель (его представитель) Сидоров И.И генеральный директор _______

(фамилия, инициалы, должность, дата, подпись)

Главный бухгалтер _________________ Гриняк З.Д. 21.05.2006г. _______________________

(фамилия, инициалы, дата, подпись)

5. ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЬНОЙ РАБОТЫ

Задача № 1.

26.03.2005г. с 8ч. утра пилорамщик строительного цеха ЗАО «Завод металлоконструкций» г. Заводоуковска А.В. Завидов вместе с напарником выполнял работу на круглопильном станке для продольной распиловки досок, установленном в столярном отделении. В 10ч. напарник ушел. Завидов продолжил работу один, что является нарушением требований безопасности. В 10ч. 30 мин. А.В.Завидов взял очередную доску толщиной 40 мм. и стал распиливать ее на 2 неравномерные части, одна из которых была узким бруском шириной от 30 до 50 мм. и длиной 2070 мм. Пропиленный до конца и консольно выступавший со стола брусок наклонился вниз и узкой стороной (30мм.), находившейся у дисковой пилы, поднялся вверх и зашел под защитный кожух пильного диска. Там он был захвачен зубьями пильного диска и выброшен из-под защитного кожуха в направлении А.В.Завидова. Конструкция защитного кожуха не смогла предотвратить выброс бруска. Вылетевший брусок ударил пилорамщика в грудь, в область сердца, в результате чего тот получил смертельную травму.

Стаж работы Завидова А.В. на предприятии – 3 года, вводный инструктаж проведен 27.03.2002г., первичный – 30.03.2002г., повторные – 05.09.2003г., 16.02.2004г. и 22.12.2004г.

Задача № 2.

В начале рабочей смены прораб участка № 2 Управления строительства «Энергожилпромстрой» г.Тюмени В.И.Тютнев, назначенный ответственным руководителем работ по наряду-допуску № 3 от 15.03.99г. выдал задание бригаде на выполнение монтажа плит перекрытия 5-го этажа (бригада работала во вторую смену).

Плиты перекрытия хранились на открытой строительной площадке складирования в штабеле из шести плит, что является нарушением требований и условий складирования.

Рабочие были ознакомлены с проектом производства работ (ППР) под роспись, с ними провели целевой инструктаж по безопасным методам работы с записью в наряде-допуске.

В 20 ч. 20 мин. на 5-ом этаже строящегося здания были завершены подготовительные работы к монтажу плит перекрытия. Плиту подняли в зону монтажа башенным краном. При наведении ее в проектное положение было установлено, что мешают монтажные петли несущих стен опирания здания. Монтажник С.П.Крамаренко принял решение срезать их с помощью электоросварки. Плита была временно установлена рядом на смежный открытый проем с опиранием на стеновые панели.

Крановщик ослабил натяжение стропов и С.П.Крамаренко зашел на плиту с целью осмотра подлежащих срезанию петель на стене. Плита неожиданно дала поперечную трещину, а затем произошел ее разлом и обрушение. Две части разрушенной плиты зависли на четырех стропах и сложились. Монтажник С.П. Крамаренко был зажат между обломками плиты, а после разрыва арматуры упал на нижерасположенную лестничную площадку. О случившемся рабочие сообщили прорабу В.И.Тютневу, который вызвал скорую помощь. Прибывшая в течение 10 мин. бригада скорой помощи констатировала смерть монтажника.

В процессе расследования выявлены нарушения технологического процесса изготовления плит на ОАО «Завод ЖБИ-6», обнаружено отсутствие необходимой маркировки на плите, а также обозначение верхней поверхности плиты и направление рабочего пролета.

Задача № 3.

25.05.1999г. на строительстве здания окружного военкомата в г. Ханты-Мансийске произошла авария башенного крана КБ-408.

При перемещении металлической конструкции (части опалубки) массой 9850 кг., превышающей массу, указанную в технической документации крана, крановщик одновременно включил механизм поворота стрелы и передвижения крана, что явилось нарушением требований проекта производства работ (ППР). В процессе перемещения конструкции кран начало кренить грузом на строящееся здание. При дальнейшем падении крана произошел излом секции башни, и верхняя часть башни со стрелой и кабиной крановщика упали на перекрытие второго этажа здания. При этом был травмирован крановщик Порываев И.И., находившийся в кабине. В результате несчастного случая Порываев И.И. получил многочисленные ушибы и перелом позвоночника.

В ходе расследования обнаружена неисправность ограничителя грузоподъемности крана. (Расследование провести с привлечением специалистов Ростехнадзора).

Задача № 4.

С целью выполнения строительных работ на территории СМУ-5 г.Тюмени приказом по предприятию была организована бригада из 6 монтажников. Ответственность за безопасность производства работ в период монтажа помещений была возложена на бригадира А.А. Щеглова. На него же возлагалась и ответственность за безопасное перемещение грузов кранами, такт как он был обучен этому виду работ и имел типовое удостоверение.

25.10.2002г. в 10 ч. бригада начала выполнять подъем собранной металлической панели массой около 5450 кг. Длина стропов оказалась недостаточной и с целью удлинения инвентарных стропов по инициативе А.А. Щеглова бригада изготовила два дополнительных удлиненных стропа из стандартного каната диаметром 12 мм. и длиной около 3 м.

Изготовленные стропы были с помощью петель закреплены одним концом за верхнюю конструкцию панели, а другим за крюки стандартного грузозахватного приспособления на стреле крана.

Крановщик Н.А. Семенов, обнаружив стропы самодельного изготовления, не промаркированные и не зарегистрированные в органах Ростехнадзора, стал отказываться от проведения работ, однако должной настойчивости не проявлял и уступил А.А. Щеглову, который заверил его, что он выполнил расчеты стропов и их прочность, по его данным, превышает усилие от массы поднимаемой конструкции.

Как показали в своих пояснительных записках члены бригады, погода в тот день была ветреная, и они просили А.А. Щеглова по этой причине отложить подъем панели. Однако бригадир настоял на своем решении, и работы по подъему панели продолжились.

Когда одна сторона панели была поднята примерно на 35 градусов по отношению к уровню земли, к ней с двух сторон прикрепили страховочные тросы, которые должны были удерживать панель от смещения вправо или влево. Тросы удерживали руками двое рабочих справа и трое слева.

Когда конструкция была поднята на угол 70-80 градусов, ее нижняя часть сползла с фундамента, на который она опиралась.

В это время А.А. Щеглов, руководивший подъемом панели, оказался в опасной зоне: он зашел под панель и находился примерно в двух метрах от ее левого торца. В этот момент оторвался трос строповочного приспособления и панель начала падать. Щеглов пытался выбежать из опасной зоны, но не успел, и упавшая панель придавила его к земле. Панель была приподнята краном, пострадавшего извлекли из-под нее и на машине скорой помощи отправили в больницу, где он скончался от полученных травм.

Задача № 5.

12.05.2003г. в СМУ-2 г.Сургута проводились строительные работы в котловане строящегося административно-складского здания с подземной автостоянкой. Машинист бетононасосной установки Иванов М.С. в 19ч 30мин. получил задание от главного механика на прием и подачу смеси в нижнюю часть котлована.

Передвижной автобетононасос установлен на специально спланированную для этой цели площадку, поверхность которой уложена железобетонными плитами.

В 24.00 машинист закончил работу по подаче бетонной смеси в котлован и, не дождавшись главного механика, решил самостоятельно произвести сборку автобетононасоса в транспортное положение, для чего попросил у бригадира бетонщиков в помощь 1 человека.

Не сложив бетонораздаточную стрелу, длина которой в развернутом состоянии составляет 32 м., Иванов М.С. с помощником сложили 3 выносных опоры, нарушив при этом последовательность сборки бетононасосной установки. Оставалось сложить заднюю левую выносную опору, но в этом момент бетонораздаточная стрела перевесила автомашину, в результате чего она опрокинулась на левую сторону, а стрела упала на участок арматурного цеха, который находился поблизости. Арматурщик Зеленцов Д.М., который зашел на участок цеха за инструментом, был смертельно травмирован.

Стаж работы Зеленцова Д.М. – 16 лет.

Задача № 6.

14.11.2002г. в г.Урае силами СМУ-1 возводился двухэтажный восьмиквартирный жилой дом. В 14ч. бригада плотников участка подготовки производства под руководством мастера И.А.Массарова приступила к кровельным работам. Кровля здания выполнена из металлочерепицы, лист которой имеет длину 5 м., ширину 1, 17 м., и вес 26,32 кг. Трое рабочих подавали листы металлочерепицы. Один – крепил их на кровлю.

При подаче очередного листа рабочий Н.В.Чесноков находился посередине между двумя рабочими. Они понесли лист в вертикальном положении к площадке на крыше подъезда № 7. Когда рабочие находились на участке настила возле вентиляционной шахты, лист металлочерепицы изогнулся и вытеснил Н.В.Чеснокова под ограждение. Он наступил на конек кровли, подскользнулся и скатился по кровле.

Падая, Чесноков ухватился рукой за стойку ограждения деревянного настила, на отметке +6,1 м., предназначенного для устройства карнизов. Стойка отломилась и Н.В.Чесноков упал на землю, на левый бок. При падении рабочий получил многочисленные ушибы и перелом 2-х ребер.

Стаж работы Н.В.Чеснокова – 8 лет. Вводный инструктаж проведен 15.11.1994г., первичный – 16.11.1994г., наряд-допуск на проведение кровельных работ на высоте не оформлен, целевой инструктаж не проведен. В проекте производства работ (ППР) не были предусмотрены мероприятия для предупреждения падения работников с высоты: не определены места и способы крепления страховочных канатов и предохранительных поясов, пути и средства подъема и прохода работников к рабочим местам и местам производства работ.

Задача № 7.

25 октября 2000 года в 14 часов проводились ремонтные работы по замене аварийного участка теплотрассы в г. Тюмени по ул. Белинского. Работы по извлечению грунта велись экскаватором «Беларусь». В день проведения ремонтных работ моросил мелкий дождь. Земля была насыщена влагой. Извлекаемый грунт из котлована экскаватором удалялся на безопасное расстояние (предусмотренное СНиП 12-03-01: 0,5м).

Для окончательной зачистки котлована выделили двоих рабочих. Зачистку котлована производили вручную, грязную извлекаемую землю бросали на бровку выемки. Под тяжестью произошел обвал грунта, которым придавило рабочего Свинцова П.И. Землей сдавило грудную клетку. Свинцов П.И. был госпитализирован и умер в больнице.

Стаж работы Свинцова П.И. – 4 года. Вводный инструктаж проведен 05.11.1996г., первичный – 09.11.1996г., повторные – 10.07.1997г., 28.03.1998г., 14.05.2000г.

Задача № 8.

По заданию мастера Серова В.А. электросварщик Копылов В.Н. 20.12.2000г. в 10⁰⁰ производил сварку каркаса ростверка. В это время машинист крана ДЭК-50 Давестов Ф.Н. производил разворот стрелы крана за банками с бетонораствором. Во время разворота банкой с бетонораствором был задет электросварщик Копылов В.А., который упал. При падении наступил на сетку каркасов, нога провалилась в ячейку. Вскоре Копылов был доставлен в больницу, где был установлен диагноз – перелом правого бедра. Возраст электросварщика – 35 лет. При поступлении на работу Давестов Ф.Н. и Копылов В.Н. прошли вводный и первичный инструктаж на рабочем месте.

Причины несчастного случая: неправильные действия крановщика Давестова Ф.Н., нахождение электросварщика Копылова в опасной зоне.

Задача № 9.

Строительство объекта – оздоровительного центра велось в г. Тюмени по ул. Чекистов,5. Работы проводились в светлое время суток. Освещение естественное.

Крановые пути расположены вдоль первой секции, огорожены защитным ограждением. Предупредительные знаки вывешены согласно проекту производства работ (ППР). Железобетонные крановые пути уложены на щебенчатые основания. Между ними – песок. Вдоль внешнего железобетонного пути находился лоток электрокабеля.

26.06.2006г. в 8 часов бригада получила задание от прораба Сигова В.И. по подготовке щебенчатого основания с последующим бетонированием. Один из рабочих Уткин С.А. вышел из вагончика за оборудованием, которое находилось в ремонтном цехе. После ухода Уткина бригада приступила к работе.

По возращении на строительную площадку Уткин С.А. пошел не по предназначенному проходу, а по подкрановым путям, т.к. этот путь ближе к месту работы бригады. Проходя через подкрановые пути, он споткнулся и, упав, ударился головой, в результате чего получил травму головы.

Рабочие хотели вызвать скорую помощь, но Уткин отказался. Отдохнул и самостоятельно ушел домой. На следующий день Уткин на работу не вышел. Его самочувствие ухудшилось и он был госпитализирован. Установлена тяжелая травма – сотрясение головного мозга.

Расследованием установлено, что проход по подкрановым путям закрыт металлическим ограждением из арматуры диаметром 13 мм. На ограждении вывешены запрещающие проход знаки. Свободный проход к рабочим местам ограничен.

Стаж работы Уткина С.А. – 1 год 6 месяцев.

Задача № 10.

24 мая 2005 года силами ОАО «Комфорт» г. Тюмени продолжались работы по монтажу лестничных маршей в 14-ти этажном строящемся жилом доме по ул. Осипенко.

В 19 часов каменщик Петров А.О., работая на высоте 3-х метров, начал переходить с одних строительных лесов на другие. Чтобы ускорить процесс перехода, часть пути он решил пройти по несущей стене шириной 640 мм. и высотой около 3-х метров, чем нарушил инструкцию по технике безопасности. При передвижении по стене в сторону лесов, Петров потерял равновесие и стал падать. Чтобы смягчить падение, каменщик попытался спрыгнуть на плиты перекрытия подвала, в результате чего повредил ногу. Диагноз: закрытый перелом правой пяточной кости со смещением.

Стаж работы Петрова А.О. – 9 лет. Вводный инструктаж проведен 28.05.1996г., первичный на данном рабочем месте – 01.03.2005г.

Задача № 11

На основании договора между дирекцией Тобольского Нефтеперерабатывающего завода и электромонтажной организацией ООО «Кристалл» выполнялись работы по ремонту, ревизии и наладке электрооборудования. Начальником участка ООО «Кристалл» был выдан наряд-допуск на работу в действующей электроустановке. Согласно этому документу был назначен ответственный руководитель работ электрик Симонов В.И., имеющий V группу по электробезопасности, допускающий – дежурный электромонтер цеха эксплуатации завода Верещагин П.И., имеющий IV группу по электробезопасности, производители работ – электрослесарь по ремонту электрооборудования Горбунов И.И. (IV группа) и член бригады, электрослесарь того же цеха Савинов А.А. (III группа).

Работа производилась в распределительном устройстве напряжением 6 кВ. в ячейке №1 трансформаторной подстанции. Ячейка № 1 состоит из двух основных частей: корпуса и тележки. Тележка может занимать в пределах корпуса шкафа одно фиксированное положение. Для производства ремонтных работ тележка была выдвинута в ремонтное положение. Для обеспечения безопасности при выполнении ремонтных работ разъемные контакты главных цепей, расположенные в корпусе шкафа, автоматически (при выдвижении тележки) закрываются защитными шторками, выполненными из изолирующих материалов.

После подготовки рабочего места и проведения целевого инструктажа лицом, ответственным за безопасное производство работ, бригада была допущена к работе. Объем работ включал в себя:

- проверку состояния и в случае необходимости подтягивание всех болтовых и контактных соединений тележки и конденсаторов;

- проверку работы механизмов доводки и блокировки, чистку и смазку трущихся деталей.

Ни одна из вышеперечисленных работ не предполагала нахождения работника в отсеке выдвинутой тележки. Однако в процессе работы электрослесарь Горбунов И.И. там оказался и получил смертельную травму электротоком.

В ходе расследования несчастного случая было установлено, что Горбунов И.И. по неустановленным причинам проник в отсек выдвижного элемента ячейки и вручную, воздействуя на привод механизма, открыл защитные шторки. При этом он оказался на расстоянии менее допустимого от верхних разъемных контактов, находящихся под напряжением 6000 В., что привело к его поражению электрическим током.

Причиной несчастного случая явилось отсутствие контроля со стороны производителя работ за подчиненным. Материалы расследования были переданы в прокуратуру г. Тобольска для возбуждения уголовного дела.

Задача № 12

Газифицированная котельная подсобного хозяйства ОАО «Тюменьпроектстрой», построенная по проекту ООО «Экология - Термо», введена в эксплуатацию в 1999 г.

В котельной установлено 2 котла типа Е-1.6-09ГН, оснащенных автоматикой безопасности типа КСУМ-2П-Г и один котел типа Е-2.5-09Г, оснащенный автоматикой безопасности типа AM КО.

Авария произошла на паровом котле № 1 Е-1.6-09ГН, изготовленном ПО «Красный котельщик» (г. Таганрог) в 1995 г. Отказал клапан ВН-1/2-Н-1 блока подачи газа С211-5-35, изготовленного СП «ТермоБрест» (Белоруссия). Блок входит в комплект автоматики безопасности КСУМ-2П-Г системы газоснабжения парового котла.

Обстоятельства несчастного случая:

Операторы ночной смены Ситникова В.А. и Христель Е.А. в 1 ч. ночи отключили все котлы из-за неисправности трубопровода питательной воды котла № 2. Был вызван дежурный сантехник для устранения неисправности.

В 8 ч. после пересменки операторов на дежурство заступили Иванова Л.В. и Бондаренко А.Д. Неисправность с подачей воды устранили только к 13 ч. После заполнения котла № 1 водой до необходимого уровня начальником котельной Барабановым И.А. было отдано устное распоряжение на розжиг этого котла, к чему приступила оператор Иванова Л.В.

Барабанов И.А. и оператор Бондаренко А.Д. контролировали ход заполнения питательной водой котлов № 2 и № 3. К этому времени у котельной уже находились начальник энергоцеха Костин И.С. и слесарь КИПиА Павлов М.Ф.

В 14 ч 05 мин произошел взрыв газа в топке котла № 1, в результате чего оператор Иванова Л.В. была травмирована отлетевшим левым фронтальным фланцем поворотной газовой камеры. Врачи скорой помощи констатировали смерть Ивановой Л.В. от полученных травм.

Об аварии немедленно доложили руководству ОАО «Тюменьпроектстрой» и в управление Ростехнадзора Уральского федерального округа.

Причины несчастного случая:

1. При длительной остановке (более 12 часов) не был отключен котел № 1 (не закрыта газовая задвижка котла перед блоком электромагнитных клапанов), что привело, при зависании сердечника электромагнитного клапана ВН-1/2-Н-1, к длительному неконтролируемому поступлению газа в топку котла. Нарушены пункты 4.1, 5.2 Инструкции для персонала котельной.

2. Недостаточно вентилировалась топка до розжига запальника (90 секунд вместо положенных 5 минут). Нарушена Инструкция по монтажу и эксплуатации котлов паропроизводительностью 1,6 и 2,5 т/ч завода-изготовителя ПО «Красный Котельщик» (г. Таганрог).

3. Существующая схема газоснабжения котла не позволяет проверять герметичность электромагнитных газовых клапанов запально-защитных устройств. Нарушен п. 5.9.7 Правил безопасности систем газораспределения и газопотребления ПБ 12-529-03.

4. Операторы котельной предыдущей и работающей смен нарушили: производственную инструкцию в части остановки котла, приема-передачи смен; пункты 4.1, 5.2 Инструкции для персонала котельной; п. 2.1 Типовой инструкции по безопасному ведению работ для персонала котельных РД 10-319-99, а также предусмотренное этим же пунктом запрещение розжига котла по устному распоряжению.

5. На протяжении последних двух лет специализированной организацией не проводились работы по техническому обслуживанию устройств автоматики в котельной. Нарушен п. 5.7.14 Правил безопасности систем газораспределения и газопотребления ПБ 12-529-03, а также п. 5.2.2, предписывающие осуществление производственного контроля за соблюдением безаварийной и безопасной эксплуатации опасного производственного объекта.

Мероприятия по устранению причин:

Решено провести внеочередную аттестацию персонала, инженерно технических работников и руководителей ОАО «Тюменьпроектстрой» по правилам техники безопасности и промышленной безопасности в соответствии с п. 1.2.14 Правил безопасности систем газораспределения и газопотребления ПБ 12-529-03, а также внеочередной инструктаж обслуживающего персонала котельной по безопасной эксплуатации газоиспользующих установок.

Рекомендовано ОАО «Тюменьпроектстрой», до ввода котлов №1 и № 2 в эксплуатацию, внести в установленном порядке изменения в проект установки запорной арматуры на линии подвода газа от БПГ к запальному устройству в соответствии с п. 7.9 СНиП 42-01-2002 г. с последующей установкой запорной арматуры специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию.

Все виновные в несчастном случае привлечены к административной ответственности.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Додаток 1
до Порядку
________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного

________________________________________
закладу,

________________________________________
ініціали та прізвище керівника)

________________________________________
(найменування підприємства,

________________________________________
ініціали та прізвище керівника)

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про звернення потерпілого з посиланням на нещасний
випадок на виробництві

1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого _____________________

__________________________________________________________________

2. Вік ___________________________________________________________
(роки, місяці)

3. Місце проживання ______________________________________________

4. Найменування і місцезнаходження підприємства, працівником якого
є потерпілий _____________________________________________________

5. Попередній діагноз ____________________________________________

6. Дата: захворювання _____ ____________ 20__ р.

встановлення діагнозу _____ ____________ 20__ р.

госпіталізації _____ ____________ 20__ р.

7. Місце госпіталізації __________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного

__________________________________________________________________
закладу)

8. Шкідливий виробничий фактор, який спричинив захворювання
(отруєння) _______________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Дата і час передачі первинної інформації ______________________

_________________________ __________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)

_________________________
надіслала повідомлення)

_________________________ __________ ________________________
(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)

_________________________
одержала повідомлення)

Додаток 2
до Порядку

Форма Н-5

ЗАТВЕРДЖУЮ

_________________________________________
(посада роботодавця або керівника органу,

_________________________________________
який призначив комісію)

______________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

____ ______________ 20__ р.

М.П.

АКТ
(спеціального) розслідування нещасного
випадку (аварії), що стався (сталася)

_____ ___________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.

на _______________________________________________________________
(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,

__________________________________________________________________
найменування органу, до сфери управління якого належить

__________________________________________________________________
підприємство)

______________________________ _____________________________
(дата складення акта) (місце складення акта)

Комісія, призначена наказом від ___ _________ 20__ р. N ___

__________________________________________________________________
(найменування органу, який утворив комісію)

у складі голови _____________________ ______________________
(прізвище, ім'я та по (посада, місце роботи)

_____________________
батькові)

членів комісії: _____________________ ______________________
(прізвище, ім'я та по (посада, місце роботи)

_____________________ ______________________
батькові)

за участю: _____________________ ______________________
(прізвище, ім'я та по (посада, місце роботи)

_____________________ ______________________
батькові)

провела у період з ____ _________ 20__ р. по ____ ________ 20__ р.
(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався
(сталася) ________________________________________________________
(місце події, кількість потерпілих,