II. Специальные (активные) методы лечения

I. Базисная (классическая) терапия.

q 1. Лечебный режим и исключение факторов, которые могут усугубить печеночную кому.

q 2. Борьба с интоксикацией и предупреждение дальнейшего накопления токсических веществ в организме.

q 3. Обеспечение достаточной энергетической ценности рациона и количества жидкости, витаминов, коферментов.

q 4. Коррекция гипогликемии.

q 5. Коррекция гипоксемии и гипоксии.

q 6. Коррекция нарушений электролитного баланса.

q 7. Коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия.

q 8. Лечение ДВС-синдрома.

q 9. Нормализация гемодинамики.

q 10. Лечение глюкокортикоидами.

q 11. Лечение ингибиторами протеолитических ферментов.

II. Специальные (активные) методы лечения.

• 1. Обменное переливание крови.

• 2. Гемосорбция.

• 3. Плазмаферез.

• 4. Лимфосорбция.

• 5. Гемодиализ и перитонеальный диализ.

• 6. Дренирование грудного лимфатического протока.

• 7. Трансплантация печени.

• 1. Базисная терапия

1.1. Лечебный режим и исключение факторов, усугубляющих печеночную кому

Больные в печеночной прекоме и коме должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии и реанимации. Они нуждаются в постоянном уходе и наблюдении. Необходимо ежедневно производить общий анализ крови, мочи, исследовать содержание в крови билирубина,аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, показатели коагулограммы, кислотно-щелочного равновесия, анализировать общее состояние больного, состояние центральной нервной системы, размеры и консистенцию печени.

Во избежание дальнейшего усиления интоксикации аммиаком необходимо на всех стадиях комы исключить из рациона больного белок. Исключаются также лекарственные средства, ухудшающие функцию печени снотворные, транквилизаторы, диакарб (фонурит), гипотиазид, анальгетики, гепатотоксические антибиотики (оксациллин, рифампицин, и др.). Запрещается применение анаболических стероидов.

В случае развития психомоторного возбуждения для его купирования можно применить дроперидола — 1-2 мл 0.25% раствора внутримышечно или внутривенно (под контролем АД, частоты дыхания, так как возможно падение АД и угнетение дыхания), дроперидол —

• 0.5-1 мл 0.5% раствора внутримышечно, натрия оксибутират— 10 мл 20% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно очень медленно. Некоторые авторы допускают внутримышечное введение 2 мл 0.5% раствора седуксена (диазепама) (А. И. Грицюк, 1985).

1.2. Борьба с интоксикацией и предупреждение дальнейшего накопления токсических веществ в организме

• • ежедневное сифонное промывание кишечника кипяченой водой, изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением карболена, соды;

• • промывание желудка (аммиак и другие токсические вещества выделяются слизистой оболочкой желудка);

• • отсасывание содержимого желудка через интраназальный зонд несколько раз в день;

• • для получения диареи, что способствует удалению аммиака и других токсических веществ, можно ввести в желудок через зонд слабительные средства: 30 мл 25% раствора магния сульфата со 100 мл 5% раствора глюкозы или 50 г сорбита, растворенного в 150 мл воды;

• • в целях подавления микрофлоры кишечника и уменьшения образования аммиака через зонд в кишечник вводятся плохо всасывающиеся антибиотики: неомицин в дозе 1 г каждые 4 ч или канамицин в той же дозе в течение недели. Можно также делать клизмы с 1% раствором неомицина (1-2 г в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида) 2-4 раза в сутки. Около 1-3% введенного неомицина всасывается, поэтому в редких случаях возможно развитие ототоксического и нефротоксического действия, особенно при наличии почечной недостаточности. В отсутствие неомицина проводится лечение метронидазолом по 0.25 г внутрь каждые 8 ч 5-7 дней;

• • лечение лактулозой: она создает в кишечнике кислую среду и угнетает деятельность аммиакобразующих бактерий, вызывает осмотическую диарею, уменьшает всасывание и способствует выведению аммиака. Вводится лактулоза через зонд в виде сиропа в дозе 60-100 мл 3-4 раза в сутки. Можно делать клизмы с лактулозой. К 700 мл воды добавляют 300 мл лактулозы, назначают клизму 3-4 раза в сутки. Клизму ставят в положении больного на левом боку или в положении Тренделенбурга; после введения жидкости больного поворачивают на правый бок, головной конец кровати приподнимают для того, чтобы проксимальный отдел толстой кишки лучше наполнялся;

• • внутривенно капельно вводится орницетил в 5% растворе глюкозы в дозе 15-25 г в сутки с целью связывания аммиака, можно вводить внутримышечно в суточной дозе 2-6 г. Орницетил является a-кетоглюконатом орнитина, связывающим аммиак. Выпускается во флаконах, содержащих 5 г нейтрального a-кетоглюконата орнитина в виде лиофилизата для внутривенных введений или по 2 г во флаконах для внутримышечных инъекций;

• • для связывания аммиака ранее рекомендовалось внутривенное капельное введение 1% раствора глутаминовой кислоты по 600 мл в сутки, а также лечение L-глутамином (по 2-3 г каждые 4 ч внутрь или через зонд). Однако эти препараты оказались малоэффективными;

• • для связывания токсинов в кишечнике можно применять лечение энтеродезом по 5 г 3 раза в день внутрь или через зонд;

• • с дезинтоксикационной целью проводится инфузионная терапия:

• применяются 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, гемодез, неокомпенсан, кристаллоидные растворы (лактосолъ, трисоль и др.). Общее количество вводимой в течение суток жидкости составляет 2.5-3 л, введение осуществляется под контролем центрального венозного давления, артериального давления, суточного диуреза. При суточном диурезе менее 1 л количество вводимой жидкости соответствует величине диуреза плюс 500 мл (объем жидкости, теряемой с выдыхаемым воздухом, калом, потом);

• • с дезинтоксикационной целью Е. П. Шувалова и А. Г. Рахманова (1986) предлагают применять при печеночной недостаточности внутривенно капельно альбумин. Препарат способствует увеличению объема циркулирующей крови, стабилизирует гемодинамику, обладает дезинтоксикационным эффектом. Терапевтический эффект альбумина усиливается при сочетании его с сорбитолом и маннитолом. Сорбитол оказывает дезинтоксикационное, холекинетическое, диуретическое действие, маннитол — выраженное диуретическое. Применяется альбумин в виде 5-10% раствора по 200-400 мл в сутки внутривенно капельно, сорбитол — по 800 мл 15% раствора и маннитол — по 800 мл 30% раствора в сутки;

• • использование аминокислотных смесей, не содержащих метионина, триптофана, фенилаланина, тирозина, нарушение обмена которых отмечается при печеночной недостаточности и ведет к накоплению "ложных нейромедиаторов". За рубежом применяется гепаферил А, который содержит L-аргинин, L-яблочную кислоту, сорбит, аспарагин, ионы натрия, калия, рибофлавин, амид никотиновой кислоты, пиридоксин. Действие гепаферила А основывается на влиянии L-аргинина и L-яблочной кислоты.

• Рекомендуется также применять фалькамин, содержащий разветвленные аминокислоты (лейцин, изолейцин, валин), по 1 пакетику 3 раза в день через зонд.

1.3. Обеспечение достаточной энергетической ценности рациона и количества жидкости, витаминов и коферментов

• Суточная энергетическая ценность рациона больного в коме составляет 1500 ккал, при лихорадке величина ее должна быть увеличена. Пищу вводят через зонд. Широко используют фруктовые соки — апельсиновый, персиковый, сливовый, а также смеси следующего состава: 100-150 мл фруктового сока, 20 мл 10% раствора натрия хлорида, 50 мл 20% раствора глюкозы. Из рациона полностью исключается белок.

• Кроме того, проводится парентеральное питание. Вводится внутривенно капельно 1-2 л 10% раствора глюкозы в сутки. Совместное введение с глюкозой инсулина не является обязательным, так как в крови больных имеется гиперинсулинемия. В раствор глюкозы добавляется 100-150 мг кокарбоксилазы, которая способствует усвоению глюкозы.

• Для парентерального питания используется также интралипид — жировая эмульсия для внутривенного введения, полученная из соевого масла. Внутривенно капельно вводится 100-200-300 мл препарата. Начинают введение со скоростью 10-15 капель в минуту, затем постепенно можно увеличить скорость до 30-40 капель в минуту.

• Обязательным при печеночной коме является назначение витаминов и коферментов, что значительно улучшает метаболизм гепатоцитов и центральной нервной системы. Суточные дозы витаминов следующие (Э. И. Гальперин, 1978): витамина b1 — 20-50 мг, витамина В6 — 0.05-0.1 г, витамина С — 0.3-0.5 г. Целесообразно введение через зонд сбалансированных поливитаминных препаратов.

• Целесообразно для лечения печеночной комы применять цитохром С. Это ферментный препарат, получаемый путем экстракции из ткани сердца крупного рогатого скота и свиней. Выпускается в виде лиофилизированного порошка, содержащего 20-30% цитохрома С и до 100% натрия хлорида. Цитохром С вводится внутривенно капельно по 20-40 мл 0.25% раствора (50-100 мг) в 200 мл 5% раствора глюкозы. Цитохром С является ферментом тканевого дыхания и антигипоксическим средством. Применение препарата улучшает процессы тканевого дыхания, биологического окисления в печени.

1.4. Коррекция гипогликемии

Гипогликемия нередко развивается при печеночной коме и, разумеется, отрицательно влияет на состояние центральной нервной системы. Для коррекции гипогликемии производится внутривенное капельное вливание 1-1.5 л 10% раствора глюкозы в сутки (в зависимости от выраженности гипогликемии), при тяжелой степени гипогликемии целесообразно внутривенное струйное введение 40 мл 40% глюкозы.

1.5. Коррекция гипоксемии и гипоксии

Для борьбы с гипоксемией и гипоксией применяется длительное вдыхание увлажненного кислорода через носовой катетер. В последние годы для улучшения обогащения тканей кислородом при печеночной коме применяется гипербарическая оксигенация в барокамере под давлением 2-3 атм. в течение 1-3 ч.

1.6. Коррекция нарушений электролитного баланса

• В ходе лечения печеночной комы проводится тщательный контроль за уровнем в крови калия, натрия, хлоридов, кальция.

• Наиболее часто наблюдается гипокалиемия, особенно в случае применения мочегонных средств.

• Для коррекции гипокалиемии рекомендуется вводить 3 г калия хлорида (75 мл 4% раствора) на каждый литр вводимой внутривенно глюкозы.

• При гипонатриемии вводится внутривенно струйно 20-30 мл 10% раствора натрия хлорида, а также внутривенно капельно 0.5-1 л изотонического раствора натрия хлорида.

• При гипокальциемии вводится внутривенно 10-20 мл 10% раствора кальция глюконата или хлорида.

1.7. Коррекция нарушений кислотно-щелочного равновесия

Ø При эндогенной печеночной коме обычно развивается метаболический ацидоз. Для его купирования применяется внутривенное капельное введение 4.2% раствора натрия бикарбоната. Количество вводимого внутривенно 4.2% раствора натрия бикарбоната зависит от дефицита буферных оснований (ДБО), который определяется по формуле:

Ø ДБО (ммоль/л) = 0.3 х BE x масса тела (кг), где

Ø BE — сдвиг буферных оснований, ммоль/л.

Ø Далее вычисляется объем необходимого раствора соды, исходя из того, что 1 мл 4.2% раствора содержит 0.5 ммоль натрия бикарбоната.

Ø В среднем в сутки приходится вводить от 150 до 200-400 мл 4.2% раствора натрия бикарбоната. Если невозможно определить показатели КЩР, можно ориентироваться на дыхание Куссмауля. При его отсутствии введение соды не показано.

Ø При экзогенной (портокавальной коме) печеночной коме часто развивается гипокалиемический алкалоз, который купируется внутривенным капельным введением калия хлорида на 5-10% растворе глюкозы

1.8. Лечение ДВС-синдрома

• При развитии I (гиперкоагуляционной) фазы ДВС-синдрома рекомендуется внутривенное введение гепарина по 10,000 ЕД 2-3 раза в день под строгим контролем времени свертывания, внутривенное струйное введение 300-400 мл свежезамороженной плазмы, для восстановления микроциркуляции вводится внутривенно капельно 400-600 мл реополиглюкина.

• При развитии II (гипокоагуляционной) фазы ДВС-синдрома рекомендуется внутривенное капельное введение ингибиторов фибринолиза (300 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно в течение суток при продолжающемся геморрагическом синдроме), ингибиторов ферментов протеолиза и фибринолиза (трасилола — 80,000-100,000 ЕД, контрикала — 100,000 ЕД внутривенно капельно), свежезамороженной плазмы (300-400 мл), 200-400 мл антигемофильной плазмы.

1.9. Нормализация гемодинамики

В случае стойкой артериальной гипотензии рекомендуется внутривенное капельное введение полиглюкина, реополиглюкина, введение внутримышечно. реже — внутривенно 1-2 мл 1% раствора мезатона несколько раз и день, в тяжелых случаях вводится внутривенно капельно допмин (80 мг в 200 мл реополиглюкина или изотонического раствора натрия хлорида, скорость введения для получения прессорного эффекта постепенно повышается от 35 до 60 капель в минуту). При развитии явлений сердечной недостаточности показано внутривенное введение 0.3-0.5 мл 0.05% раствора строфантина на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

1.10. Лечение глюкокортикоидами

• Целесообразность применения глюкокортикоидов при лечении печеночной комы продолжает обсуждаться до сих пор. Известно, что глюкокортикоиды оказывают анаболическое действие на гепатоциты, обладают мощным противовоспалительным и дезинтоксикационным эффектом, снижают проницаемость клеточных мембран и капилляров, подавляют иммунные и аутоиммунные процессы.

• Глюкокортикоиды можно применять при печеночной коме вследствие острого гепатита и в то же время назначение их нецелесообразно при печеночной энцефалопатии и коме у больных циррозом печени. По данным С. Д. Подымовой (1993), очевидны невозможность их патогенетического воздействия на этой стадии болезни, огромный риск осложнений и

• побочных эффектов. выражающихся в стимуляции катаболизма белков с нарастанием азотемии, развитии желудочно-кишечных язв с кровотечениями и септических осложнений.

• При печеночной коме на почве острого гепатита назначают преднизолон внутривенно в дозе от 180 до 600 мг в сутки в зависимости от тяжести состояния и продолжительности комы (Е П. Шувалова. А. Г Рахманова, 1986). Обычно внутривенно вводят 150 мг препарата, затем по 90 мг через каждые 4 ч.

1.11. Лечение ингибиторами протеолитических ферментов

• Ингибиторы протеаз уменьшают повреждение мембран гепатоцитов протеолитическими ферментами, проявляют противовоспалительный эффект, обладают способностью ингибировать фибринолиз.

• Вводится внутривенно капельно 40,000-60,000 ЕД контрикала в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида, при необходимости в течение дня его можно ввести повторно.