Пункт)_______________ ул. ___________________, дом № _______

1. Собственник помещения:

___________________________________________________

(Ф.И.О./собственника помещений, сведения о представителе по доверенности (при наличии)

2. № помещения (квартиры):________________________________________

3. Документ о праве собственности на помещение:

______________________________________________________________

4. Общая площадь помещения собственника: __________ кв.м.

5. Количество голосов, принадлежащих собственнику помещений:_________

Повестка дня:

1. Выборы председателя и секретаря общего собрания собственников помещений многоквартирного дома №___ по ул. _________________.

2. Принятие решения о выборе способа формирования фонда капитального ремонта многоквартирного дома №____ по ул. ________________.

3. Принятие решения по размеру взноса собственниками помещений на проведение капитального ремонта многоквартирного дома №____ по ул. ___________.

4. Принятие решения по выбору лица, уполномоченного собственниками

помещений многоквартирного дома №____ по ул. ________________ на представление интересов собственников помещений многоквартирного дома

№____ по ул. ________________ во взаимоотношениях с региональным оператором по вопросам проведения капитального ремонта многоквартирного

дома.

5. Определение владельца специального счета (данный пункт рассматривается в случае принятия решения о формировании способа капитального ремонта на специальном счете).

6. Принятие решения по перечню услуг и (или) работ, срокам и стоимости проведения капитального ремонта общего имущества многоквартирного дома №____ по ул. ___________________.

7. Принятие решения об определении кредитной организации, в которой будет открыт специальный счет.

Решения по вопросам повестки дня:

№ п/п	Пункты повестки дня	Результаты голосования (количество голосов /%)
	Избрать председателем общего собрания собственников помещений многоквартирного дома: _________________ (Ф.И.О)	ЗА – ____________% ПРОТИВ - ______% ВОЗДЕРЖАЛСЯ –____%
	Избрать секретарем общего собрания собственников помещений многоквартирного дома: _________________(Ф.И.О)	ЗА – ________% ПРОТИВ - ______ % ВОЗДЕРЖАЛСЯ -____%
	Принять решение о выборе способа формирования фонда капитального ремонта МКД №____ по ул. _______________________ на а) счете регионального оператора;	ЗА – ________% ПРОТИВ - ______ % ВОЗДЕРЖАЛСЯ -____%
б) специальном счете;	ЗА – ________% ПРОТИВ - ______ % ВОЗДЕРЖАЛСЯ -____%
	Принять решение по внесению взносов собственниками помещений на проведение капитального ремонта МКД №____ по ул._______________ в размере минимального взноса, предусмотренного постановлением Правительства Мурманской области.	ЗА – ________% ПРОТИВ - ______ % ВОЗДЕРЖАЛСЯ -____%
	Принять решение по выбору лица, уполномоченного собственниками помещений многоквартирного дома №____ по ул._________________ во взаимоотношениях с региональным оператором по вопросам проведения капитального ремонта многоквартирного дома	ЗА – ________% ПРОТИВ - ______ % ВОЗДЕРЖАЛСЯ -_____%
	Определить владельца специального счета (данный пункт рассматривается в случае принятия решения о формировании способа капитального ремонта на специальном счете). а) региональный оператор;	ЗА – ________% ПРОТИВ - ______ % ВОЗДЕРЖАЛСЯ -____%
б) ТСЖ, жилищный кооператив или иной специализированный потребительский кооператив	ЗА – ________% ПРОТИВ - ______ % ВОЗДЕРЖАЛСЯ -____%
	Принять решение по перечню услуг и (или) работ, срокам и стоимости проведения капитального ремонта общего имущества многоквартирного дома №____ по ул.___________________	ЗА – ________% ПРОТИВ - ______ % ВОЗДЕРЖАЛСЯ -____%
	Принять решение открыть специальный счет в ________________ банке (в случае формирования фонда капитального ремонта на специальном счете)	ЗА – ________% ПРОТИВ - ______ % ВОЗДЕРЖАЛСЯ -____%
	Принять решение проводить или не проводить капитальный ремонт в 2014 году, если проводить, то определить источник финансирования капитального ремонта _____________________________	ЗА – ________% ПРОТИВ - ______ % ВОЗДЕРЖАЛСЯ -____%

Собственник помещения (или его представитель) ____________________

(____________________)

(роспись)

(расшифровка Ф.И.О.)

"_____" ____________ 2014 г.