Задание для самостоятельной работы при подготовке к занятию

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Обморок	Внезапная кратковременная потеря сознания вследствие спазма сосудов и острой анемии головного мозга из-за быстрого оттока крови.
Коллапс	Быстрое снижение артериального давления в связи с внезапной сердечно-сосудистой слабостью.
Терминальное состояние	Глубокие расстройства жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой системы, дыхания, обмена веществ, нейрогуморальной регуляции), при которых организм не может преодолеть нарушения, возникшие без посторонней помощи.
Преагональное состояние	Этап умирания организма, при котором происходит резкое снижение АД; сначала тахикардия и тахипноэ, затем брадикардия и брадипноэ; прогрессирующее угнетение сознания, электрической активности мозга и рефлексов; рост глубины кислородного голодания всех органов и тканей. С этим состоянием может быть отождествлена ​​4 стадия шока.
Агония	Состояние, при котором сознание полностью подавлено, пульс на периферических артериях не определяется, а лишь на центральных, дыхание патологическое (типа Чейн-Стокса, Биота).
Клиническая смерть	Это последний этап терминального состояния и первый этап умирания, который начинается с момента прекращения основных функций жизнедеятельности организма (кровообращения, дыхания) и продолжается до гибели клеток коры головного мозга. Наступает декортикация и децеребрации и состояние становится необратимым и называется биологической смертью.
Реанимационные мероприятия	Действия врача при клинической смерти, направленные на поддержание функций кровообращения, дыхания и оживления организма.

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

• Обморок и коллапс: этиология, патогенез, клиника и принципы лечения;

• Терминальные состояния: определение понятия, основные причины;

• Определение понятий преагональное состояние, агония, клиническая смерть, реанимационные мероприятия;

• Патогенетические механизмы развития терминальных состояний;

• Диагностика клинической смерти;

• Уровни реанимационных мероприятий: базовая и специализированная реанимация;

• Эффективность реанимационных мероприятий;

• Показания, противопоказания и техника проведения искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца;

• Возможные постреанимационные нарушения и их лечение.

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

• Установка назогастрального зонда;

• Подобрать инструменты для катетеризации центральной вены;

• Измерение артериального давления;

• Измерение центрального венозного давления;

• Катетеризация мочевого пузыря;

• Отработка техники легочно-сердечной реанимации на фантоме;

• Подобрать набор инструментов для коникотомии.

5. Содержание темы:

Снижение мозгового кровотока во время обморока связано с кратковременным спазмом мозговых сосудов в ответ на психоэмоциональный раздражитель (испуг, боль, вид крови), недостаток воздуха и др..

Благоприятными факторами обморока являются:

· Вазомоторный (по типу сосудистой недостаточности)

· Вазовазальный (замедленный ритм сердца)

· Сердечный (слабость сердечной деятельности)

· Перегрев

· Голод, истощение (психическое, физическое)

· Резкая перемена положения

· Анемии

· Гормональная дискореляция

Патогенетическим фактором обморока является рефлекторный спазм сосудов и анемия.

К клиническим проявлениям обморока относят:

· Шум в ушах

· Потемнение в глазах

· Тошнота

· Головокружение

· Бледность кожи и слизистых

· Потеря равновесия

· Холодный пот

· Брадикардия, затем тахикардия

· Пульс медленный, слабого наполнения, аритмичный

· Зрачки расширены

Продолжительность обморока - несколько минут, после нескольких вдохов бледность исчезает, больной приходит в себя.

Неотложная помощь и лечение обморока:

1. Горизонтальное положение с поднятием ног

2. Освободить шею от одежды, обеспечить доступ свежего воздуха

3. Дать понюхать 10% раствор аммиака,сбрызнуть лицо холодной водой

4. Согреть

5. 1 мл 25% раствора кордиамина, 1-2мл 10% раствора кофеина, при брадикардии 0,5-0,6 мг атропина сульфата

6. При тяжелых формах 0,2-0,3 мл 1% раствора мезатона или 0,5-1 мл 1% раствора норадреналина, или дофамин 2-5 мкг / кг массы больного, также в / венно реополиглюкин.

Основными причинами коллапса являются:

· Уменьшения ОЦК из- за потери жидкости

· Слабость сердца из-за истощения, заболевания сердечной мышцы, воздействия яда

· Нарушение функции вазомоторов (инфекция, отравление, нейро-рефлекторно, спинномозговая блокада, острая хирургическая патология органов брюшной полости).

Клиническая картина коллапса:

· Выражена, внезапная бледность

· Дыхание учащенное, поверхностное

· Низкое АД

· Пульс частый, малый, нитевидный

· Холодный пот, похолодание конечностей, снижение температуры

· Мышечная адинамия, снижение и исчезновение сухожильных рефлексов

· Зрачки расширены, глазные рефлексы сохранены.

Основные принципы оказания медицинской помощи и лечения:

1. Устранение причин коллапса

2. Восстановление ОЦК инфузионной терапией

3. Введение сердечных гликозидов (строфантин, коргликон, симпатомиметиков - 25-50мкг эфедрина или в / венно допамин 2-5мкг/кг массы тела больного).

Основные причины терминальных состояний:

· Шок различной этиологии и его факторы;

· Повреждения жизненно-важных органов (черепно-мозговые травмы, повреждения сердца, легких);

· Заболевания (раковые интоксикации, анемии, сепсис, инфекционные заболевания);

· Утопление, общее переохлаждение, электротравма.

Общим для терминальных состояний является обратимость изменений, происходящих в организме. Центральное звено их патогенеза - гипоксия и ишемия. Рост гипоксии в процессе умирания приводит к постепенному исключению функций различных отделов ЦНС, начиная с коры головного мозга.

Передагония характеризуется прогрессирующим угнетением сознания, снижением рефлексов. Дыхание поверхностное, тахипноэ с переходом в брадипноэ. Артериальное давление падает до критических значений, тахикардия сменяется брадикардией, возможны нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, блокады, синусовая аритмия). Расстройства микроциркуляции проявляются мраморностью кожных покровов, акроцианоз. В зависимости от причины, вызвавшей передагональное состояние, последнее может отсутствовать (поражение электрическим током) или длиться от нескольких минут до нескольких часов (кровопотеря).

В период агонии функции высших отделов головного мозга выключены, регуляцию физиологических процессов осуществляют бульбарные центры и носят примитивный, неупорядоченный характер. Активизация стволовых образований приводит к некоторому увеличению АД и усилению дыхания, которое обычно имеет патологический характер. Переход передагонального состояния в агональное обусловлен прогрессирующим угнетением ЦНС. Агональный всплеск жизнедеятельности кратковременный и заканчивается полным подавлением всех функций - клинической смертью.

Основное отличие клинической смерти от предшествующих ей состояний - отсутствие кровообращения и дыхания, что делает невозможными окислительно-восстановительные процессы в клетках и вызывает их гибель и смерти организма в целом. Но смерть не наступает непосредственно в момент остановки сердца. Обменные процессы затухают постепенно. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга. При ее длительности 5-6 минут повреждения большей части клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возможным полноценное оживление организма. Это связано с высокой пластичностью клеток ЦНС, функции погибших клеток берут на себя другие, сохранившие жизнедеятельность.

Для клинической смерти характерны следующие признаки:

· Потеря сознания;

· Отсутствие пульса на центральных артериях;

· Остановка дыхания;

· Отсутствие тонов сердца;

· Расширение зрачков;

· Изменение цвета кожных покровов.

Для констатации клинической смерти и начала реанимационных мероприятий достаточно первых трех признаков. После установления диагноза нужно как можно быстрее начинать мероприятия базовой сердечно-легочной реанимации и при возможности вызвать бригаду профессионалов-реаниматологов.

Различают два уровня реанимационных мероприятий: базовая и специализированная реанимация.

Успех реанимационных мероприятий зависит от трех факторов:

· Раннее распознавание клинической смерти;

· Немедленное начало базовой реанимации;

· Быстрое прибытие профессионалов и начало специализированной реанимации.

Базовая сердечно-легочная реанимация - первый этап оказания помощи, от своевременности начала которой зависит вероятность успеха. Проводят на месте, где был найден пациент. Основные этапы базовой сердечно-легочной реанимации сформировал еще в 60-х годах 20века. П. Сафар:

A - airway - обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

B - breathing - ИВЛ.

C - circulation - непрямой массаж сердца.

Перед началом осуществления этих этапов необходимо положить больного на жесткую поверхность и придать ему положение на спине с при приподнятыми ногами для увеличения притока крови к сердцу.

Среди мероприятий специализированной реанимации можно выделить следующие:

· Диагностика

· Венозный доступ

· Дефибрилляция

· Интубация трахеи

· Медикаментозная терапия

· Защита мозга

· Вспомогательное кровообращение

Прекардиальный удар. Показание для его проведения - остановка кровообращения, в случае если прошло менее 10 секунд и, когда нет готового к работе электрического дефибриллятора. Пострадавшего укладывают на твердую поверхность. Указательный палец и средний палец необходимо положить на мечевидный отросток. Затем ребром сжатой в кулак ладони ударить по грудине выше пальцев, при этом локоть наносящей удар руки должен быть направлен вдоль туловища пострадавшего. Если после этого не появился пульс на сонной артерии, то целесообразно переходить к непрямому массажу сердца.

Прием Геймлиха применяется для удаления инородных тел верхних дыхательных путей и особенно эффективен при их полной обструкции (закупорке). Этот способ считается самым эффективным, поскольку при резком ударе, направленном под диафрагму, из нижних долей легких с силой выталкивается запас воздуха, который никогда не используется при дыхании.

Обязательным условием проведения реанимационных мероприятий является постоянный контроль их эффективности. Нужно различать два понятия: эффективность реанимации и эффективность искусственного дыхания и кровообращения.

Эффективность реанимации - положительный результат оживления больного. Реанимационные мероприятия считаются эффективными при появлении синусового ритма сердечных сокращений, восстановлении кровообращения из регистра этой систолического АД не ниже 70 мм.рт.ст., сужении зрачков и появлению реакции на свет, восстановлении цвета кожных покровов.

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения оценивается по следующим показателям:

· Сужение зрачков

· Появление передаточной пульсации на сонных (бедренных) артериях

· Изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности)

Показанием для проведения сердечно-легочной реанимации является наличие не менее двух следующих признаков клинической смерти:

· Гипокся

· Гиповолемия

· Гипер / гипокалиемия, гипокальциемия, ацидоз

· Гипотермия

· Напряженный пневмоторакс

· Тампонада

· Тромбоэмболическая и механическая обструкция

· Передозировки токсическими или лекарственными веществами

Противопоказанием к проведению сердечно-легочной реанимации есть биологическая, социальная или клиническая смерть, наступившая в результате инкурабельных заболеваний с длительным течением, если с момента остановки кровообращения прошло больше 25 минут в условиях нормотермии, когда больной заранее юридически зафиксировал свою аргументированный отказ от сердечно-легочной реанимации.

Нарушение метаболизма при остановке кровообращения и дыхания, а также при неотложных реанимационных мероприятиях приводят к недостаточности функций различных органов (мозга, сердца, легких, печени, почек), развивающихся после стабилизации параметров основных жизненно важных систем. Этот комплекс изменений в организме называется "постреанимационной болезнью". Указанный период характеризуется следующими изменениями:

· Со стороны ЦНС - отек мозга, декортикация, децеребрации;

· Со стороны ССС - прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность, снижение АД и повторная остановка сердца;

· Со стороны легких - отек легких, респираторный дистресс-синдром;

· Со стороны почек - шоковая почка, острая почечная недостаточность;

· Со стороны печени - острая печеночная недостаточность;

· Со стороны эндокринной системы - острая надпочечниковая недостаточность;

· Со стороны свертывающей системы крови - гиперкоагудяция, ДВС-синдром.

Принципы лечения. Проводится комплекс экстра-и интрацеребральных мероприятий с учетом течения постреанимационной болезни.

Мероприятия экстрацеребрального воздействия:

1. Коррекция геодинамических нарушений.

2. Нормализация функций дыхания.

3. Коррекция нарушений водно-электролитного обмена, КОР.

4. Коррекция нарушений системы гемокоагуляции.

5. Профилактика и лечение острой печеночной и почечной недостаточности.

6. Коррекция нарушений иммунной реактивности.

7. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений.

8. Энтеральное и парентеральное питание.

9. Детоксикационная терапия.

Мероприятия интенсивной терапии интрацеребрального воздействия включают в себя применение препаратов которые:

1. Снижают энергетические потребности мозга.

2. Стабилизируют клеточные мембраны, способствуют уменьшению их проницаемости, снижают активность калликреин-кининовой системы, снижают интенсивность перекисного окисления.

3. Улучшают мозговое кровообращение.

Синдром Мендельсона (кислотно-аспирационный пневмонит) — патологическое состояние, возникающее на фоне угнетения гортанно-глоточного рефлекса. Заключаетя в попадании кислого желудочного содержимого (содержащего соляную кислоту) в нижние дыхательные пути, в результате чего развивается воспалительная реакция, вызванная ожогом слизистой.

Среди новых методов лечения следует отметить использование в комплексе интенсивной терапии кровезаменителя с газотранспортной функцией - перфторана. Он улучшает кислородно-транспортную функцию крови, увеличивает газообмен и метаболизм на уровне тканей, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, обладает мембраностабилизирующим эффектом, нейро-и кардиопротекторным действием, дозозависимым имунопротекторным действием, является блокатором медленных кальциевых каналов, обладает антиаритмическим эффектом за счет активации энергетического обмена.

Материалы для самоконтроля: