Методические особенности применения физических упражнений в старшем школьном возрасте

В этом возрасте в первичном протезировании нуждаются дети, перенесшие посттравматические ампутации конечностей. Методичес­кие приемы применения средств двигательной реабилитации прак­тически не отличаются от таковых, применяемых у взрослых.

В послеоперационном периоде после ампутации верхних конечностей (реампутаций, реконструктивно-восстановительных опе­раций, кожной пластики и др.) главной задачей является профилак­тика застойных явлений в легких, развития бронхитов, пневмоний, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы и др. Ос­новной формой занятий в этом периоде является лечебная гимна­стика. Она проводится в виде дыхательных упражнений, которые применяются с первого дня после операции, продолжительностью 5—8 мин 2—3 раза в день. Со 2—3-го дня дыхательные упражне­ния сопровождаются движениями конечностей, исключая опериро­ванную. С 3—5-го дня применяются общеразвивающие упражне­ния, которые выполняются в медленном темпе, без статического напряжения. При неосложненном послеоперационном течении допу­стимы осторожные движения в суставах оперированной конечности. На 8—10-й день общеразвивающие упражнения выполняются с уча­стием культи. Используются элементарные движения нижними ко­нечностями, сохраненной верхней конечностью, повороты и накло­ны туловища, приседания и т.д.

В период подготовки к протезированию использование раз­нообразных физических упражнений направлено на формирование адаптационно-компенсаторных процессов за счет активизации сохран­ных функций. Под подготовкой к протезированию следует понимать применение комплекса мероприятий, направленных на устранение или коррекцию расстройств и деформаций опорно-двигательной систе­мы, которые препятствуют или усложняют пользование протезно-ор-топедическими изделиями. При подготовке к протезированию всегда учитываются клинические и индивидуальные особенности детей. Осо­бенно важно начинать подготовительные мероприятия в ранние сроки после перенесенной ампутации. В этом случае подготовка имеет профилактическое значение, так как предупреждает развитие вто­ричных нарушений.

На данном этапе решаются следующие задачи:

1) увеличение подвижности в суставах усеченной и здоровой конечности;

2) подготовка мягких тканей культи к механическим воздей­ствиям и давлению со стороны приемной гильзы протеза;

3) развитие силы и мышечно-суставной чувствительности мышц здоровой конечности;

4) коррекция деформаций опорно-двигательного аппарата (нару­шение осанки, плоскостопие);

5) развитие способности к равновесию, ориентированию в про­странстве, дифференцированию пространственных, временных и си­ловых параметров движений;

6) увеличение двигательной активности, формирование двигатель­ного опыта в соответствии с возрастными нормами развития;

7) формирование мотивации к освоению и пользованию протез-но-ортопедическими изделиями.

Структура и содержание занятий обусловлены закономерностя­ми изменения психофизиологических функций занимающихся. Это обусловливает выделение трех функционально взаимосвязанных ча­стей. В подготовительной части, решаются задачи обеспечения пред­посылок для эффективной деятельности на протяжении занятия, соз­дания благоприятного эмоционального фона, установление контакта педагога с детьми, мобилизация внимания и восприятия, повышение интереса, активизация вегетативных функций, повышение функцио­нальной активности органов и систем, обеспечение психических и функциональных предпосылок для врабатывания организма. В ос­новной части решаются образовательные, коррекционно-развивающие и оздоровительные задачи, специфика которых обусловлена индиви­дуальными особенностями детей и этапом двигательной реабилита­ции. В заключительной части использование физических упраж­нений направленно на снижение физиологической активности органов и систем, уменьшение излишнего напряжения отдельных мышечных групп, снижение эмоционального возбуждения, уменьшение степени активности вегетативных функций и центральной нервной системы.

Наиболее распространенными средствами двигательной реаби­литации являются гимнастические упражнения, так как они избира­тельно воздействуют на мышечные группы и обладают широким спектром влияния на организм детей.

Упражнения для увеличения подвижности в суставах усеченной и сохраненной конечности, профилактики фор­мирования тугоподвижности в суставах и контрактур. При разработке сгибательных контрактур локтевого суставаплечо укладывается на высокий столик горизонтально. Под локтевой сустав может быть положена мягкая прокладка. Левой рукой методист фик­сирует плечо, правой выполняет редрессирующие сгибательно-разги-бательные движения, постепенно увеличивая амплитуду. При этом плечо не должно подниматься. При редрессирующих движениях ко­сти предплечья должны располагаться параллельно, если нет прона-ционно-супинационных контрактур. При пронационной контрактуре методист, правой рукой разгибая локтевой сустав, одновременно супинирует предплечье. В процессе выполнения редрессирующих дви­жений необходимо, чтобы ребенок осуществлял произвольное напря­жение соответствующих мышц, с целью увеличения эффективности упражнений.

Увеличение подвижности в плечевом суставе проводят в поло­жении сидя. Одна рука методиста находится на надплечье, фиксируя его, другая захватывает культю плеча и выполняет редрессирующее движение в сторону ограничения движений, при этом надплечье не должно подниматься.

Упражнения для развития силы мышц культи и мышц, окружающих локтевой и плечевой суставы. Верхним конечно­стям свойствен большой объем сочетанных движений, который очень важно сохранить после усечения конечности и добиться хорошего функционального состояния окружающих мышечных групп. Движе­ния правой и левой конечностью должны быть согласованными по усилию, амплитуде и напряжению. В процессе занятий сочетаются упражнения динамического и статического характера, а также уп­ражнения с внешним сопротивлением.

Независимо от длины культи необходимо ее участие в различ­ных движениях. Для развития силы мышц используются сгибание и разгибание в локтевом суставе, пронация и супинация, сочетанные движения, выполнение движений с сопротивлением, с дополнитель­ным отягощением и т.д. Движения в плечевом суставе сочетаются с движениями в локтевом суставе.

Упражнения для развития силы мышц надплечий. Эти упражнения имеют большое значение при подготовке к пользова­нию протезами с тяговой системой управления и для сохранения правильной осанки. Упражнения выполняются из различных исход­ных положений: стоя, сидя, лежа, в динамическом и статическом режимах. Уделяется внимание подвижности надплечья не только на стороне усеченной, но и сохраненной конечности. Учитывая типич­ные нарушения осанки, развивающиеся после ампутации, внимание фиксируется на опускании надплечья, удержании его в среднем по­ложении и т.д. Такие упражнения лучше выполнять перед зеркалом, что позволяет визуально контролировать положение надплечий. Ис­пользуются сочетанные движения культи и надплечья, движения над­плечий на стороне усечения и сохраненной конечности, круговые движения и т.п.

Период обучения пользованию протезами верхних конеч­ностей. Основной задачей этого периода является выработка нового динамического стереотипа, который формируется в результате обра­зования условно-рефлекторных связей. Основываясь на данном по­ложении, можно способствовать повышению функциональности про­тезирования, целенаправленно формируя соответствующие динамические стереотипы, например, самообслуживания, освоения бытовых и трудовых операций и т.д. Обучение считается закончен­ным, когда движения доведены до автоматизма.

Следует отметить, что формирование навыков пользования про­тезами, как и вообще двигательных навыков, проходит три стадии. При обучении пользованию протезами верхних конечностей наиболь­шего внимания требует первая стадия, так как именно в этот период наблюдаются компенсаторные движения, которые в дальнейшем ис­правляются с большим трудом.

Особое значение занятия физическими упражнениями имеют для детей-инвалидов, перенесших ампутации обеих верхних конечностей, когда стоит задача максимального овладения функциональными воз­можностями искусственной конечности. После ампутации одной ко­нечности в большинстве случаев протез играет вспомогательную роль, поскольку сохраненная конечность компенсирует двигательные функции.

В методике обучения пользованию протезами верхних конечно­стей соблюдается определенная последовательность. В первую очередь осваиваются движения в проксимальных шарнирных соединениях протеза, например в локтевом шарнире протеза плеча, затем в дистальных шарнирах, в частности открытие и закрытие кисти. После ампутации обеих верхних конечностей на уровне одного и того же сегмента (на уровне плеч,.предплечий) ведущим, т.е. выполняющим наиболее специализированные и точные действия, является правый протез (у правшей). После ампутации различных сегментов ведущим считается протез конечности, усеченной на более дистальном уровне.

Процесс обучения начинается с освоения навыков надевания протезов. Следует помнить, что после вычленения конечностей в плечевых суставах для этого требуется посторонняя помощь. В ос­тальных случаях надевание производится самостоятельно, различны­ми способами. При дефектах обеих верхних конечностей протезы можно надевать поочередно, при этом сначала надевается протез на более длинную культю, затем на более короткую. Можно надевать оба протеза одновременно.

Следующим этапом при пользовании протезом плеча с тяговой системой управления является обучение сгибанию и разгибанию в локтевом шарнире, фиксации предплечья по отношению к плечу под различными углами, сгибанию, раскрытию и закрытию кисти, пассив­ной ротации кисти (в области сочленения кисти с узлом предпле­чья), а в протезах предплечья с тяговой системой управления — раскрытию и закрытию кисти, в некоторых конструкциях — фикса­ции пальцев в раскрытом положении, пассивной ротации кисти.

Обучение пользованию протезами при дефектах обеих конечно­стей производится как раздельно, так и вместе. Первые занятия по освоению протезов проводятся индивидуально. Сроки и результаты обучения зависят от состояния культи, уровня ампутации, качества изготовления и подгонки протезов, возраста и общего состояния ре­бенка, его целеустремленности и сознательного отношения.

В послеоперационном периоде после ампутации нижних ко­нечностей занятия физическими упражнениями начинаются на следу­ющий день после операции. Выполняются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, элементарные движения в суставах сохранен­ных конечностей и позвоночника. Послеоперационная гимнастика спо­собствует профилактике легочных осложнений (бронхитов, пневмоний), нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта. При отсутствии противопоказаний разрешается переход в положение сидя на кровати на 2—3 мин с помощью медицинского персонала, повороты на бок и др. С 3—4-го дня повышается интенсивность занятий и обеспечивает­ся подготовка к вставанию. Пребывание в положении сидя разреша­ется 3—5 раз в течение дня по 10—15 мин. После односторонних ампутаций нижних конечностей разрешается вставание с опорой на костыли, перемещение с кровати на кресло-коляску, передвижение на ней в пределах палаты. При подборе гимнастических упражнений в послеоперационном периоде должны учитываться общее состояние, уровень и способ ампутации, причина ампутации, наличие осложнений и т.д. Активные движения в сохранившихся суставах усеченной ко­нечности и упражнения в статическом режиме применяются со 2—3-го дня. Эти упражнения способствуют уменьшению послеопера­ционного отека и увеличению подвижности в суставах.

Выполнение упражнений для развития способности к равнове­сию и профилактики нарушений осанки начинаются после перехода в положение стоя на здоровой ноге. Первые 2—3 дня занятия продолжительностью 7—10 мин проводятся по 2—3 раза в день. В последующие дни время занятий увеличивается до 15—20 мин.

На 5—6-й день после операции двигательная активность расши­ряется с целью подготовки к ходьбе. В этот период для детей с дефектами нижних конечностей должны быть подобраны костыли. Следует отметить, что неправильное пользование костылями небла­гоприятно влияет на освоение ходьбы, задерживает формирование двигательного навыка, искажает походку, а также может явиться при­чиной парезов верхних конечностей вследствие сдавления сосудис­то-нервного пучка в подмышечной впадине. При пользовании кос­тылями опора должна осуществляться главным образом на кисти, ограничивая опору на подмышечные впадины. Поэтому при подборе костылей, кроме их длины, большое значение имеет высота располо­жения рукоятки, которая определяется путем измерения расстояния от большого вертела до. пола или от кисти (основания пятого паль­ца) до пола при согнутом локтевом суставе под углом 130—140°. Длина костылей определяется в положении стоя или лежа на ров­ной поверхности, измерением расстояния от подмышечной впади­ны до пола (если лежа — до подошвы). Пользуясь костылями, необходимо сохранять правильную осанку. После подбора косты­лей начинается обучение ходьбе, которая, как правило, осваивается быстро.

После снятия швов выполнение физических упражнений долж­но способствовать:

1) восстановлению оптимальной подвижности во всех сохранен­ных суставах усеченной конечности, мобилизации максимальной под­вижности в суставах сохраненной конечности и позвоночника;

2) развитию динамической и статической силы мышц, мышечно-суставной чувствительности усеченной конечности, совершенство­ванию равновесия, стоя на одной ноге и координации движений верх­них и нижних конечностей;

3) формированию навыка ходьбы с опорой на костыли с одно­сторонними дефектами нижних конечностей, правильной осанки, под­готовке к предстоящему протезированию,

В период подготовки к протезированию все подготовитель­ные мероприятия строятся в соответствии с характерными клини­ческими и анатомо-функциональными особенностями двигательного статуса ребенка и направлены на возможно полную компенсацию и восстановление нарушенных двигательных функций.

Упражнения для увеличения подвижности в суставах усеченной и сохраненной конечности, профилактики фор­мирования тугоподвижности в суставах и контрактур.

1. Движения усеченной конечностью в различных направления в положениях лежа, сидя и стоя.

2. Отведение и приведение, сгибание и разгибание культи при наличии дополнительного сопротивления со стороны методиста или в виде мешочка с песком, подвешенного мяча, эластичного бинта, закрепленного на здоровой ноге, и др. в положении лежа, сидя и стоя.

3. Окрестные движения культей в положении стоя (после ампу­тации одной нижней конечности), лежа на спине, сидя на стуле или гимнастической скамейке, лежа на боку.

4. Приведение культи с сопротивлением.

5. Круговые движения культей в тазобедренном суставе.

6. Сгибание и разгибание культи в коленном и тазобедренном суставах, упражнение «велосипед».

7. Удары культей по подвешенному воздушному шару, надувно­му или кожаному мячу, сидя или стоя.

Одновременно с гимнастическими упражнениями проводится устранение контрактур и тугоподвижности в суставах методом руч­ной редрессации — разработка движений в суставах методом пас­сивного увеличения эластичности мышц. Ручная редрессация при выраженных сгибательных контрактурах тазобедренного сустава осуществляется в положении лежа на спине, при этом сохраненная ко­нечность согнута в тазобедренном суставе; отводящих контрактур — в положении лежа на стороне сохраненной конечности. При сгибательно-отводящих контрактурах ребенок лежит на спине, редресси-рующее движение направлено назад и внутрь, при этом методист удерживает таз пациента от смещения. При незначительном или умеренном ограничении разгибания в тазобедренном суставе ред­рессации можно проводить в положении лежа на животе. При этом одной рукой методист прижимает таз ребенка к поверхности кушет­ки, другой охватывает снизу дистальный отдел культи и осуществля­ет разгибание в тазобедренном суставе.

При контрактурах коленных суставов наряду с гимнастически­ми упражнениями также проводятся ручные редрессации, которые выполняются в различных исходных положениях — лежа на живо­те, на спине, сидя. После их завершения целесообразно достигнутый результат закрепить с помощью различных фиксаторов (ортезов). Устранение контрактур наиболее эффективно в сочетании с физио­терапией, в частности тепловыми процедурами.

При коротких культях бедра внимание акцентируется на разги­бании и приведении, так как развиваются сгибательные и отводящие контрактуры. При отведении культи назад, во избежании движений таза и туловища, необходима фиксация таза в положении лежа на животе мешочками с песком или путем ограничения движений ме­тодистом.

Упражнения для улучшения функционального состояния мышц культи, развития ее динамической и статической силы. С целью улучшения функциональных возможностей усечен­ных мышц культи используется фантомно-импульсивная гимнастика, основным содержанием, которой являются упражнения с изометри­ческим напряжением мышц путем мысленного воспроизведения дви­жений отсутствующим сегментом конечности. В процессе мыслен­ного воспроизведения движений напряжение мышц культи может сопровождаться движением в соответствующих суставах сохранен­ной конечности. Фантомно-импульсивная гимнастика способствует улучшению крово- и лимфообращения, обменных процессов в усе­ченных мышцах, развитию способности к дифференцированию мы­шечных усилий. При выполнении упражнений необходимо добивать­ся максимального напряжения мышц и его удержания в течение 2—3 с с последующим расслаблением. Попеременно осваиваются напряжение и расслабление мышц-антагонистов, а также напряже­ние усеченных мышц культи в сочетании с движениями всей конеч­ностью в различных направлениях. Фантомно-импульсивная гимна­стика проводится, как правило, в заключительной части занятия в течение 5—10 мин, а также ежедневно 3—4 раза в день по 10—12 повторений для каждой мышечной группы.

Для развития силы мышц, окружающих тазобедренный и колен­ный суставы, упражнения выполняются в положении лежа, сидя или стоя. После ампутации на уровне бедра внимание акцентируется на развитии силы разгибателей культи и приводящих мышц. Важно одновременное участие этих мышечных групп в выполнении движе­ний, так как это облегчает в дальнейшем пользование протезом. Наиболее интенсивное воздействие на эти мышечные группы необ­ходимо осуществлять после ампутации обоих бедер, сочетая разгиба­ние с приведением и внутренней ротацией бедра. После ампутации на уровне голени необходимо развивать силу мышц разгибателей и сгибателей коленного сустава. Внимание акцентируется на тех дви­жениях, которые необходимы при ходьбе на протезе. Например, пос­ле ампутации обеих голеней рекомендуется имитация ходьбы лежа или сидя. При разгибании в коленном суставе произвольно увели­чивают напряжение сгибателей голени и расслабление икроножной мышцы; при сгибании в коленном суставе производят сокращение икроножной мышцы. Движения выполняют поочередно каждой куль­тей. После ампутации на уровне стопы большое значение имеет фан­томно-импульсивная гимнастика. Например, после ампутации по Шарпу или Гаранджо она заключается в изометрическом напряже­нии мышц культи, имитирующих сгибание и разгибание пальцев. При выполнении упражнении максимальное напряжение мышц следует чередовать с их расслаблением.

Упражнения для мышц сохранившейся нижней конечно­сти. На сохранившуюся конечность приходится большая нагрузка, нежели до ампутации, поэтому к ее мышечно-связочному аппарату предъявляются повышенные требования. Отсутствие целенаправлен­ной подготовки сохранившейся конечности и увеличивающаяся на­грузка негативно сказываются на ее функциональном состоянии. В связи с этим используются специальные упражнения для укрепле­ния мышечно-связочного аппарата и профилактики плоскостопия и др. Обращается внимание на развитие возможности к произвольно­му расслаблению мышечных групп, которому необходимо обучать в различных исходных положениях: лежа, сидя, при ходьбе на косты­лях. Расслабление тех или иных мышечных групп достигается при помощи потряхиваний, маховых упражнений и упражнений на растя­гивание мышц. Следует добиваться произвольного расслабления со­хранившейся конечности при ходьбе на костылях и в дальнейшем на протезе, а также свободного, ненапряженного положения стопы. Дополнительное, легкое подошвенное сгибание стопы способствует уменьшению напряжения ее мышц.

Упражнения для развития координационных способно­стей. Выполнение этих упражнений способствует восстановлению координации движений сохранившейся конечности и культи, разви­тию согласованности движений в различных звеньях опорно-двига­тельного аппарата.

1. Упражнения для развития способности к ориентированию в пространстве:

— передвижение с изменением направления по сигналу;

— акробатические упражнения;

— повороты в движении;

— малоподвижные игры с мячом.

2. Упражнения для развития способности к перестроению и ком­бинированию двигательных действий:

— выполнение упражнений в необычных исходных положениях;

— различного рода передвижения после необычных исходных положений или после выполнения двигательных действий;

— упражнения с балансированием предметами;

— преодоление различных препятствий.

3. Упражнения для развития способности к произвольному рас­слаблению мышц:

— упражнения на чередование напряжения и расслабления мышц культи и сохранной конечности;

— упражнения на расслабление мышц (потряхивание и махи свободной конечностью, выполнение упражнений в медленном темпе);

— диафрагмальное дыхание с фиксацией рук на опоре (на по­ясе, спинке стула).

Упражнения для коррекции нарушений осанки. Эти уп­ражнения назначаются для профилактики нарушений осанки, а так­же предупреждения сколиотической установки позвоночника и кор­рекции имеющихся нарушений. Применяются наклоны туловища, преимущественно для верхнегрудного отдела позвоночника, в сторо­ну усеченной конечности, наклоны прогнувшись, сочетающиеся с дви­жениями надплечий и конечностей:

— лежа на животе передача мяча по полу (перекатывание);

— в положении сед наклоны и повороты туловища;

— в положении лежа на животе разгибание туловища в груд­ном и поясничном отделе позвоночного столба;

— лежа на спине наклоны туловища влево-вправо;

— лежа на животе, руки вверх, разгибание туловища в груд­ном и поясничном отделе позвоночного столба с последующим на­клоном влево и вправо;

— лежа на животе поднимание разноименной руки и ноги (культи);

— лежа на животе поочередное поднимание ног (культей). Этап обучения пользованию искусственной конечностью начинается после комплекса подготовительных мероприятий и изго­товления лечебно-тренировочного или постоянного протеза. Основ­ная задача этого периода — освоение элементов шага, выработка координированной, устойчивой походки. В процессе обучения ребе­нок должен научиться правильно надевать протез и его крепления, стоять с равномерным распределением веса тела на обе конечности, сохранять правильную осанку и т.д. Основные задачи этого этапа:

1. Формирование мотивации к освоению и пользованию протезно-ортопедическими изделиями.

2. Развитие способности к дифференцированию мышечных уси­лий, кожно-кинестетического восприятия и тактильных ощущений культи для управления протезом.

3. Улучшение крово- и лимфообращения в культе.

4. Развитие способности к произвольному расслаблению мышц, адаптация мягких тканей культи к нагрузке в положении стоя, а также к изменяющимся нагрузкам при передвижениях.

5. Увеличение подвижности в суставах усеченной конечности.

6. Развитие способности к перестроению и комбинированию двигательных действий.

7. Развитие способности к ориентированию в пространстве, рав­новесия и вестибулярной устойчивости.

Процесс обучения ходьбе на протезах начинается с овладения навыком его одевания и привыкания к нему.

При обучении ходьбе на протезе голени необходимо освоить специальные приемы сокращения икроножной мышцы в фазе пере­носа и расслабления ее в фазе опоры на протезированную конеч­ность, что способствует правиль­ному удержанию протеза на куль­те, улучшению регионального кро­вообращения и т.д. (рис. 7.1). Кроме того, в фазе опоры обуча­ют сокращению сгибателей ко­ленного сустава (рис. 7.2). При обучении ходьбе на протезе го­лени разделение на этапы, как это делается после ампутации на уровне бедра, не имеет четких границ. На первом же занятии дети обучаются удержанию вер­тикальной позы и ходьбе. Так как сохранен коленный сустав — это позволяет легко и быстро в течение 5—6-ти дней освоить уп­равление протезом.

Обучение пользованию про­тезом бедра можно разделить на три этапа, каждому из которых соответствуют частные задачи, способствующие достижению цели этапа. Однако решение не­которых частных задач осуществ­ляется на протяжение всего пе­риода обучения. Так, упражнения для адаптации мягких тканей культи к приемной гильзе проте­за и для развития равновесия выполняются на всех этапах, с той или иной степенью акцента на них. Например, на первом этапе

Рис. 7.2. Обучение своевременному переносу веса тела с протеза голени на здоровую ногу

упражнения для адаптации тканей занимают большее место, чем на

Рис. 7.1. Обучение ходьбе на протезе голени в параллельных брусьях

последующих этапах, а упражнения для развития равновесия и ус­тойчивости на протезированной конечности больше применяются на втором этапе. На первом этапе основное внимание уделяется обуче­нию равномерному распределению веса тела на обе конечности и удержанию вертикальной позы, на втором этапе — обучению управ­лению протезом, на третьем этапе — обучению координированной ходьбе, приближающейся к ходьбе здорового человека.

Первый этап. Начинается с момента получения протеза. Цель — сформировать умение удерживать вертикальную позу и переходить из положения сидя в положение стоя.

Частные задачи

1. Создать представление о рациональном способе передвиже­ния на протезе.

2. Обучить равномерному распределению веса тела на обе ко­нечности в положении стоя у неподвижной опоры.

3. Добиться устойчивости вертикальной позы в положении стоя.

4. Обучить переходу из положения сидя в положение стоя и обратно.

5. Добиться перехода иэ положения стоя у неподвижной опоры в положение стоя без дополнительной опоры. Примерные упражнения

1. Стоя у опоры перенос веса тела с одной ноги на другую.

2. Стоя у опоры перенос веса тела вперед и назад с приподни­манием ног от пола.

3. Стоя у опоры сгибание и разгибание ног в коленном суставе (шарнире).

4. Маховые движения конечностью вперед-назад стоя боком у опоры.

5. Повороты и наклоны туловища стоя боком у опоры.

6. Равновесие на левой-правой ноге стоя боком у опоры.

7. Стоя лицом к опоре, выполнение приставных шагов вправо-влево.

8. Стоя лицом к опоре имитация ходьбы, не поднимая передний отдел стопы от пола.

9. Стоя лицом к гимнастической стенке, имитация ходьбы по лестнице (поочередная постановка ног на рейки).

10. Стоя без опоры перенос веса тела с ноги на ногу. Второй этап. Критерием перехода ко второму этапу обучения ходьбе является способность удерживать равновесие на протезиро­ванной конечности при сохранении правильной осанки в течение 2—3 с. Цель этапа — сформировать умение ритмичной ходьбы в двухопорной фазе шага. Элементы шага включают: сгибание колен­ного шарнира, вынос протеза вперед, опору на пятку искусственной стопы, перекат с пятки на носок с одновременным переносом веса тела на протез. Четырем элементам шага соответствуют четыре фазы управления протезом. В первой фазе сгибание в коленном шарнире достигается движением культи вперед. Вторая фаза осуществляется за счет дальнейшего выноса культи вперед, пока под действием голенооткидного механизма не произойдет разгибание коленного шарни­ра. Переходя к третьей фазе, необходимо опереться на пятку искус­ственной стопы и при этом выполнить движение культей назад, нажимая на заднюю стенку приемной гильзы. В четвертой фазе шага, продолжая опираться культей на заднюю стенку приемной гильзы, следует перенести вес тела на протез, совершая одновременно пере­кат с пятки на носок. Частные задачи

1. Добиться удержания протеза при разогнутом положении та­зобедренного сустава.

2. Добиться полного переката стопы с задней части на перед­нюю.

3. Добиться симметричности длины шагов.

4. Добиться своевременного переноса веса тела с протеза на здо­ровую ногу.

5. Добиться полного разгибания в коленном шарнире и сохра­нения правильной осанки во время ходьбы.

6. Добиться равномерности и ритмичности походки. Примерные упражнения

1. Стоя лицом к опоре, перекаты с пятки на носок.

2. Стоя лицом к опоре, сгибание-разгибание ног в коленном шарнире.

3. Сгибание-разгибание протеза в коленном шарнире, стоя бо­ком к опоре или с опорой на трость.

4. Стоя боком к опоре, сгибание протеза в коленном шарнире, вынос протеза вперед и постановка его на пятку, перекат с пятки на носок с одновременным переносом веса тела на протез, шаг вперед-назад.

5. Стоя боком к опоре, выпады вперед.

6. Повороты налево-направо стоя у опоры.

7. Ходьба вдоль гимнастической стенки приставным шагом.

8. Ходьба между гимнастических брусьев.

9. Ходьба при помощи ходунков.

10. Ходьба с костылем, двумя или одной тростью перед зер­калом.

11. Ходьба по отметкам, нанесенным на полу, на расстоянии сред­него шага ребенка.

12. Ходьба под метроном, музыкальное сопровождение или счет перед зеркалом.

13. Передвижения по гимнастической стенке.

Критерием возможности перехода к третьему этапу обучения является координированное выполнение шаговых движений обеими ногами при сохранении равновесия и правильной осанки.

Третий этап. На данном этапе основной целью является со­вершенствование техники ходьбы. Широко применяются упражне­ния, направленные на формирование дополнительных вариантов ходь­бы в различных внешних условиях.

Примерные упражнения

1. Ходьба приставным шагом по гимнастической стенке.

2. Ходьба с изменением скорости, поворотами и остановками.

3. Ходьба через барьеры и препятствия.

4. Ходьба с мешочком песка на голове.

5. Ходьба, толкая мяч протезом.

6. Ходьба с манипулированиемпредметами.

7. Ходьба по лестнице.

8. Ходьба без зрительного контроля.

9. Передвижение на самокате, лыжах, финских санях. Обучение ходьбе считается законченным, когда ребенок может пройти на протезе без отдыха достаточно большое расстояние, без выраженных признаков утомления и каких-либо изменений со сто­роны культи. Длительность третьего этапа зависит от физической подготовленности ребенка, его возраста, качества изготовления про­теза и других причин. Общая продолжительность периода обучения ходьбе на протезе бедра составляет несколько недель.

Обучение ходьбе на протезах после ампутации обоих бе­дер происходит также в три этапа. Внимание акцентируется на формировании вертикальной позы и равномерном распределения веса тела на обе конечности. На первом этапе обучения обя­зательно используется дополнительная опора (брусья, трости), в дальнейшем осваивается навык удержания вертикальной позы без дополнительной опоры, после чего начинается освоение шагов. Пер­вый шаг должен выполняться протезом на стороне более длинной и сильной культи. В фазе переноса, например, правой конечности вес тела приходится на левую конечность и трость в правой руке, которую ставят несколько впереди протеза, и в меньшей степени — на левую трость, которая служит для отталкивания. Необходимо передвигаться несколько наклонив вперед туловище, голову держать прямо. Обучение ходьбе производится индивидуально под контролем методиста, при этом уделяется внимание освоению элементовсамостраховки, правильному падению, вставанию с пола и т.д.

Процесс освоения протезно-ортопедических изделий сопровож­дается отклонениями от свойственной здоровому человеку техники ходьбы. В частности, типичными являются такие ошибки, как нали­чие лишних, компенсаторных, движений, искажение пространствен­ных и временных параметров движений, например несвоевременное начало следующего шага, несвоевременность переноса веса тела с протеза на ногу, что приводит к излишним мышечным усилиям, ис­кажению общего рисунка и ритма ходьбы.

Наиболее типичные двигательные ошибки, возникающие в про­цессе обучения ходьбе на протезах:

1) недостаточное сгибание протеза в коленном шарнире;

2) отсутствие симметричности шагов;

3) несвоевременность переноса веса тела вперед на протез или здоровую ногу;

4) выполнение шага за счет движения тазом, а не культей;

5) возвращение вынесенного вперед протеза несколько назад перед постановкой пятки на поверхность;

6) чрезмерное или недостаточное движение руками при ходьбе.

Для предотвращения возможных ошибок в качестве одного из методических приемов могут использоваться различные виды ока­зания физической помощи (Евсеев С.А., 2002). Так, фиксация приме­няется для удержания ребенка в промежуточном положении при выполнении шагов и способствует формированию вертикальной позы. В процессе ходьбы для обеспечения безопасности ребенка и повы­шения его уверенности в собственных силах осуществляется под­держка за подмышечные области. Для выполнения с наименьшими физическими усилиями нескольких шагов подряд на втором этапе обучения применяется проводка, т. е. сопровождение ребенка по ходу выполнения движений. Возникающие в процессе проводки кинесте­тические ощущения способствуют более быстрому освоению рацио­нальной техники передвижения. Кроме того, действенным приемом предупреждения искажений техники является заблаговременное со­общение о возможных ошибках при ходьбе, а также выполнение шагов перед зеркалом с целью получения срочной информации и немед­ленного исправления недостатков.

7.4. Методические особенности проведения подвижных и спортивных игр с детьми различного возраста

Многие авторы подчеркивают положительное влияние подвиж­ных игр на психофизическое состояние детей с нарушениями в деятельности опорно-двигательного аппарата. Это главным образом обусловлено возможностью комплексного воздействия на психоэмо­циональную, двигательную и функциональную сферы. Игровая дея­тельность позволяет увеличить двигательную активность, восполнить дефицит положительных эмоций, способствует снижению эмоциональ­ного стресса, активизации внимания, памяти, мышления, формирова­нию навыков общения, а также социализации личности (Страковская Л.В., 1978; Шапкова Л.В., 1999). Кроме того, являясь системой поведенческих реакций, подвижные игры выступают в качестве функ­ции регулирования взаимоотношений, обеспечивают удовлетворение внутренних потребностей человека в самореализации (Портных Ю.И., 1994), а следовательно, способствуют формированию навыков обще­ния, свойств личности, социального поведения.

Подвижные игры для детей с дефектами верхних конечностей условно можно разделить на две группы. В первую группу входят игры, содержание которых предусматривает участие одной или обе­их верхних конечностей в осуществлении движений. В основном это подвижные игры с различными предметами, например с мячом или летающей тарелкой. В этих играх могут принимать участие дети с врожденным недоразвитием конечности или после ампутации ки­сти и предплечья, с использованием протезов или без них. Вторая группа объединяет подвижные игры, направленные на использова­ние сохранных функций, в частности функций нижних конечностей. Это игры с ходьбой (для детей дошкольного и младшего школьного возраста), с бегом, прыжками, перелезанием, игры с элементами фут­бола и другие, где содержание не требует участия верхних конечно­стей для решения поставленных задач.

Подвижные игры для детей с врожденными или ампутационны­ми дефектами нижних конечностей, также разделяются на две груп­пы. Игры для детей с дефектами голени или бедра могут проводить­ся с использованием костылей; с дефектами голеней, бедер, или бедра и голени — в упрощенных условиях сидя на полу, на гимнастиче­ском ковре.

В табл. 7.1 представлены примерные подвижные игры, критерием отбора которых являлась возможность сопряженного решения образовательных и коррекционно-развивающих задач. Так, игра «За­щита укрепления» показывает как в процессе игровой деятельности можно одновременно решать задачи обучения пользованию протезно-ортопедическими изделиями, развития координационных способ­ностей, психодинамических и сенсорных качеств, формированию на­выков коллективного взаимодействия.

Игры «Передал — садись» для детей с дефектами верхних ко­нечностей и «Попади в мяч» для детей с дефектами нижних конеч­ностей основаны на использовании сохранных функций и показыва­ют возможность расширения диапазона двигательной активности.

Наиболее сложным при проведении подвижных игр с детьми, имеющими дефекты конечностей, представляется решение задач кор­рекции нарушений осанки и плоскостопия. Это объясняется тем, что лишь единичные игры, например «Мостик и кошка» (см. табл. 7.1), включают упражнения подобной направленности. Тем не менее пе­дагог может разработать игру самостоятельно или изменить ее со­держание, используя в рамках традиционных правил специально по­добранные упражнения. Например, игра «Перемена мест» приобретает коррекционную направленность, если в ее содержание включить уп­ражнения, оказывающие специфическое воздействие в зависимости от особенностей нарушения осанки в положении сидя, лежа на жи­воте или спине.

Таблица 7.1

Содержание и направленность подвижных игр для детей с дефектами верхних и нижних конечностей

Содержание	Направленность
«Защита укрепления» — для детей 10—12 лет с врожденным недоразвити­ем или после ампутации кисти или пред­плечья с использованием протезов. Игроки располагаются в кругу на рас­стоянии двух-трех шагов перед начер­ченной на полу окружностью. В центре круга находится укрепление и водящий. У игроков волейбольные мячи. По сиг­налу игроки броском мяча двумя рука­ми стараются сбить укрепление, которое защищает водящий. Игрок, которому уда­ется сбить укрепление, меняется местом с защитником. В конце игры отмечаются лучшие игроки, которые дольше дру­гих защищали укрепление. Методические указания. Игрокам зап­рещается при ударах переходить линию круга. Защитнику запрещается держать укрепление. Если укрепление сдвинуто с места, но не упало, защитник продол­жает его защищать. Если защитник со­бьет укрепление, то на его место идет игрок, у которого в этот момент нахо­дится мяч.	Развитие способности к произвольному напряже­нию и расслаблению мышц, управляющих про­тезом при различных по­ложениях и движениях культи, развитие способ­ности к дифференцирова­нию силовых, простран­ственных и временных параметров движений, скорости и точности зрительного восприятия, сосредоточенности и концентрации внимания, спо­собности к отмериванию расстояния до предметов.
«Передал — садись» — для детей 12—14 лет с врожденным недоразви­тием или после ампутации кисти, пред­плечья или плеча. Две команды стоят в колоннах по од­ному, параллельно друг другу. Напротив команд на расстоянии 6—8 шагов рас­полагается капитан с мячом в руках, который по сигналу набрасывает мяч первому игроку колонны. Тот возвраща­ет его обратно ударом серединой лба, после чего принимает положение упор присев. Затем капитан набрасывает мяч второму игроку и т.д. Игра заканчивает­ся, когда последний игрок возвращает мяч капитану и бежит на его место, а капи­тан становится во главе колонны. Побеж­дает команда, закончившая передачимячапервой и не нарушившая правил.	Развитие способности к дифференцированию си­ловых, пространственных и временных параметров движений, к динамическо­му равновесию, способно­сти к отмериванию рас­стояния до предметов, точности зрительного вос­приятия, формирование навыков коллективных действий.
«Попади в мяч» — для детей 10—12 лет с врожденным недоразвитием или после ампутации бедра или голени на костылях. В центре площадки находится баскетболь­ный мяч. Две команды располагаются в шеренгах на противоположных сторонах площадки на расстоянии 10—12 м. По сигналу игроки выполняют удары по фут­больному мячу, стараясь попасть в бас­кетбольный мяч. Игроки другой команды собирают мячи и тоже по сигналу выполняют удары. Побеждает команда, су­мевшая закатить баскетбольный мяч за черту другой. Методические указания. Удары выпол­няются только по сигналу. Преждевре­менные удары не засчитываются. Если баскетбольный мяч отскочит в сторону, его возвращают на прежнее место. При ударе нельзя заступать за черту. Варианты. Игроки выполняют удары по мячу, который медленно катится по­перек площадки.	Развитие способности к дифференцированию си­ловых и временных пара­метров движений, под­вижности в коленном и тазобедренном суставах, скорости и точности зри­тельного восприятия, спо­собности к отмериванию расстояния до предметов, динамического равнове­сия, динамической и статической силы мышц со­храненной конечности.
«Мостик и кошка» — для детей 10—12 лет на протезе бедра или голени. Игроки двух команд располагаются в колоннах у линии старта. Перед ними на полу в 3 и 6 м мелом начерчены два круга диаметром 1,5 м. По сигналу первые номера выбегают вперед и, ока­завшись в первом кругу, выполняют гимнастический мост. После этого бе­гут вторые номера, которые подлезают под мостом, как кошка, и встают во вто­рой круг, где принимают положение упор стоя согнувшись. После этого первые номера бегут во второй круг и пролеза­ют, как кошка, между рук и ног партне­ра. Потом игроки, взявшись за руки, бе­гут к своим командам. Когда пара пересечет линию старта, вперед выбега­ют следующие игроки. Когда пара, на­чинавшая игру, снова окажется впереди, игроки меняются ролями. Игра закан­чивается, когда игроки, начинавшие эс­тафету, снова окажутся впереди.	Коррекция нарушений осанки во фронтальной плоскости, развитие под­вижности в суставах верх­них и нижних конечнос­тей, быстроты движений, способности к точности движений по простран­ственным и силовым па­раметрам движений, ста­тической силы мышц туловища, рук и ног, спо­собности к перестроению и комбинированию двига­тельных действий.
«Перемена мест» — для детей с врож­денным недоразвитием или после ам­путации верхних конечностей. Две команды располагаются лицом друг к другу в шахматном порядке на про­тивоположных сторонах площадки. Все игроки одновременно выполняют упражнения для коррекции нарушении осан­ки в положении стоя, сидя, лежа. По сигналу все игроки перебегают на про­тивоположную сторону площадки, ста­раясь как можно быстрее пересечь ли­нию. Команда, игроки которой первыми соберутся за линией, получает одноочко.Игра продолжается до пяти очков.	Коррекция нарушений осанки во фронтальной и сагитальной плоскости, увеличение подвижности в суставах верхних и нижних конечностей, раз­витие способности к перестроению и комбиниро­ванию двигательных дей­ствий, быстроты простой двигательной реакции.

Использование спортивных игр в процессе двигательной реа­билитации детей с дефектами конечностей направлено на повыше­ние адаптационно-компенсаторных возможностей, развитие коорди­национных, силовых и скоростных способностей, сенсорных и психодинамических качеств, формирование активного стремления к общению и социализации, оптимизацию эмоционального состояния.

Спортивные игры отличаются многосторонностью воздействия на психофизическое состояние детей и способствуют ускорению про­цесса их адаптации. На рис. 7.3 показаны возможности спортивных игр в решении различных задач двигательной реабилитации детей-инвалидов.

Дети с дефектами нижних конечностей могут принимать учас­тие в спортивных играх как с использованием протезов, так и без них. К спортивным играм, где двигательная активность обусловлена применением технических приспособлений и средств протезной тех­ники, относятся волейбол, хоккей на протезах и на санях с коньками, а также бадминтон, гольф, бильярд, бейсбол. В коляске дети могут играть в баскетбол, настольный теннис, большой теннис, бадминтон, гандбол, бильярд. Кроме перечисленных игр могут быть организова­ны волейбол сидя, бадминтон сидя и футбол на костылях.

Участие детей с односторонними дефектами верхних конечнос­тей в таких играх, как большой теннис, бадминтон, настольный тен­нис, футбол, может проходить без протезов верхних конечностей, так как они позволяют использовать сохранные функции (табл. 7.2). Во время игр обращается внимание на точность и правильность выпол­нения движений, их разнообразие, активное участие усеченной ко­нечности в процессе выполнения двигательных действий в различ­ных исходных положениях.

Дети с дефектами верхних конечностей при использовании про­теза и специальных технических приспособлений, также могут принимать участие в спортивных играх. Специальные приспособления обеспечивают удержание спортивных снарядов, например теннисной ракетки, ракетки для бадминтона, хоккейной клюшки и др. Эти при­способления имеют достаточно простую конструкцию, легки, удобны в эксплуатации. Они состоят из приемной гильзы, выполненной ин­дивидуально, к которой жестко или разъемно крепятся соответству­ющие спортивные снаряды. В целом наличие специальных приспо­соблений, технических средств и протезной техники для занятий спортивными играми значительно расширяют двигательные возмож­ности детей-инвалидов (Евсеев С.П., Курдыбайло С.Ф., 2000).

Как видно из таблицы 7.2, наименьшие возможности для участия в спортивных играх имеются у детей с двусторонними дефектами верхних и нижних конечностейбез использования технических при­способлений.

Этим детям может быть рекомендовано участие в спортивных играх по упрощенным правилам. Например, после ампутации обеих нижних конечностей волейбол и бадминтон проводятся в условиях упрощения внешней среды в положении сидя на полу или гимнас­тическом ковре. Бадминтон проводится в виде одиночной или пар­ной игры. Наиболее оптимальная высота сетки 1 м. Нужно отметить, что детям доступно выполнение практически всех технических эле­ментов бадминтона.

Волейбол проводится в группах от четырех до восьми человек. Формируются две примерно равные по силам команды на основе учета уровня ампутационного дефекта, сохранных двигательных функ­ций, технической подготовленности и физических возможностей. Среди основных элементов техники выполняются верхняя прямая и верхняя боковая подачи, прием мяча снизу, верхняя передача мяча, прямой нападающий удар. Правила игры могут быть упрощены. Выполнение подач осуществляется с расстояния 3—3,5 м. Допус­кается уменьшение этого расстояния в зависимости от уровня ам­путационного дефекта и физических возможностей занимающихся. Игра состоит из трех партий, каждая продолжается до счета 15 по системе матч-бол.

Таблица 7.2