Допроса потерпевшего

«

»

г.

(место составления)

Допрос начат в		ч		мин
Допрос окончен в		ч		мин

(должность следователя (дознавателя),

классный чин или звание, фамилия, инициалы)

в помещении

(каком именно)

в соответствии со ст. 189 и 190 (191) УПК РФ допросил по уголовному делу №

в качестве потерпевшего:

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения

3. Место рождения

4. Место жительства и (или) регистрации

телефон

5. Гражданство

6. Образование

7. Семейное положение, состав семьи

8. Место работы или учебы

телефон

9. Отношение к воинской обязанности

(где состоит на

воинском учете)

10. Наличие судимости

(когда и каким судом был_ осужден,

по какой статье УК РФ, вид и размер

наказания, когда освободился)

Потерпевший

(подпись)

11. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность потерпевшего

12. Иные данные о личности потерпевшего

Иные участвующие лица

(процессуальное положение,

фамилии, имена, отчества, в необходимых случаях - адреса)

Лица, участвующие в следственном действии, были заранее предупреждены о

применении при производстве следственного действия технических средств

(каких именно)

Перед началом допроса мне разъяснены права и обязанности потерпевшего, предусмотренные частью второй ст. 42 УПК РФ. Согласно ст. 18 УПК РФ мне разъяснено право давать показания на родном языке или на том языке, которым я владею, а также пользоваться помощью переводчика бесплатно. Мне также разъяснено, что в соответствии со ст. 51 Конституции Российской Федерации я не обязан свидетельствовать против самого себя, своего супруга (своей супруги) и других близких родственников, круг которых определен п. 4 ст. 5 УПК РФ. При согласии дать показания
я предупрежден о том, что мои показания могут быть использованы в качестве доказательств по уголовному делу, в том числе и в случае моего последующего отказа от этих показаний.