Контроль исходного уровня знаний

1. При эндоскопическом осмотре ЛОР-органов источник света располагается:

1) над головой больного

2) слева от больного

3) в зависимости от обследуемой системы

4) справа от больного

2. При эндоскопическом осмотре ЛОР-органов в отверстие в лобном рефлекторе:

1) смотрят правым глазом

2) смотрят левым глазом

3) направляют свет

4) отражают свет

3. При проведении передней риноскопии носовое зеркало держат в:

1) правой руке

2) левой руке

3) в зависимости от осматриваемой половины носа

4) как удобно

4. При проведении мезофарингоскопии, шпатель держат:

1) в правой руке

2) в левой руке

3) в зависимости от осматриваемой стороны глотки

4) как удобно

5. Непрямая ларингоскопия – это:

1) осмотр ротоглотки

2) осмотр носоглотки

3) осмотр гортани

4) исследование дыхательной функции гортани

6. инструмент для исследования уха - это:

1) ушная воронка

2) роторасширитель

3) зеркало Киллиана

4) ларингоскоп

7. При передней риноскопии чаще можно осмотреть:

1) только нижнюю носовую раковины

2) только среднюю носовую раковины

3) верхнюю носовую раковину

4) нижнюю и среднюю носовую раковины

8. Хоана – это:

1) задние отделы верхнего носового хода

2) отверстие из полости носа в носоглотку

3) задние отделы нижнего носового хода

4) задние отделы общего носового хода

9. Носовые раковины находятся на стенке полости носа:

1) верхней

2) нижней

3) латеральной

4) медиальной

10. В состав наружной стенки полости носа входит:

1) носовая кость

2) лобная, теменные кости

3) основная кость

4) небная кость

5.2. Основные понятия и положения темы.

Проблемы патологии ЛОР-органов возникают не только перед врачом-оториноларингологом, но и врачом неоториноларингологом (терапевтом, инфекционистом, невропатологом и др.). Адекватная тактика врача зависит от его информированности о проявлениях заболеваний ЛОР-органов, возможных осложнениях и современного уровня их диагностики и лечения.

Анатомо-физиологические отклонения состояния носа и околоносовых пазух способствуют развитию патологии нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистой и нервной системы, в том числе могут носить одонтогенную причину, что необходимо знать и врачу неотоларингологу.

Требования предъявляемые к ЛОР – кабинету (он должен быть расположен в дали от шума, окна его должны быть зашторены или располагаться не на солнечной стороне). Длина его должна быть не менее 6 метров. Знакомство с инструментарием и оборудованием ЛОР – кабинета.

Обход ЛОР-отделения. Знакомство с правилами работы в смотровых-перевязочных, требованиями предъявляемыми к ней и оснащенностью инструментарием.

1.Подготовка к осмотру.

Посадите больного так, чтобы источник света был справа от больного.

Сядьте напротив исследуемого, поставив свои ноги к столу, а его ноги справа от ваших.

Источник света справа от пациента на уровне его ушной раковины в 10-15 см. от него.

Одевание рефлектора и направление отраженного света на обследуемый орган:

Преподаватель обращается к студентам со следующим предложением:

Укрепите рефлектор на лбу, отверстие поместите против своего левого глаза.

Рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на 25-30 см. (фокусное расстояние).

С помощью рефлектора направьте пучок обратного света на нос, затем закройте правый глаз, а левым глазом смотрите через отверстие рефлектора и поворачивайте его так, чтобы был виден "зайчик" на носу. Откройте правый глаз и продолжайте осмотр двумя глазами. Смещение от исходной позиции врача или больного, нарушает установку рефлектора, "зайчик" через отверстие в рефлекторе становится не видным, поэтому необходимо периодически производить коррекцию рефлектора и выдерживать фокусное расстояние.

2. Наружный осмотр лица и пальпация носа, проекции околоносовых пазух и точек выхода тройничного нерва:

1. Осмотрите наружный нос, места проекции придаточных пазух носа.

2. Обратите внимание на симметрию подвижности кожи лица при поднятии бровей вверх.

3. Проверьте подвижность век и их силу при зажмуривании.

4. Проверяя симметричность лица при оскале зубов и улыбке, обследуйте нет ли сглаженности носогубных складок с обеих сторон.

5. Пропальпируйте наружный нос: указательные пальцы обеих рук расположите вдоль спинки носа и легкими массирующими движениями ощупайте область корня, ската и кончик носа.

6. Пропальпируйте переднюю и нижнюю стенку лобных пазух: большие пальцы обеих рук расположите на лбу над бровями и мягко надавите, затем переместите большие пальцы в область верхней стенки глазницы к внутреннему ее углу и также надавите. Пропальпируйте точки выхода первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок лобных пазух безболезненна.

7. Пропальпируйте передние стенки верхнечелюстных пазух. Большие пальцы обеих рук расположите в собачьей ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и несильно надавите. Пропальпируйте точки выхода вторых ветвей тройничного
нерва. В норме пальпация передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна.

8. Пропальпируйте подчелюстные регионарные лимфатические узлы и глубокие шейные. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, при несколько наклоненной вперед голове исследуемого, легкими массирующими движениями концами фаланг пальцев подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти. Неглубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной, потом с другй стороны. Голова больного несколько наклонена вперед.
При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени обследуемого, а левой рукой производятся массирующие движения концами фаланг пальцев впереди переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева, левая рука на темени, а правой производится пальпация.

9. У детей осмотр глубоких лимфатических узлов производится в положении врача со спины больного. Нормальные лимфатические узлы не пальпируются.

3 .Передняя риноскопия:

1. Осмотрите преддверие носа. Большим пальцем правой руки приподнимите кончик носа и осмотрите преддверие носа. В норме в преддверии носа кожа чистая без трещин и эрозий, имеет волосы.

2. Передняя риноскопия производится поочередно - одной и другой половины носа. На ладонь левой руки положите носовое зеркало клювом вниз; большой палец левой руки положите сверху на винт носорасширителя, указательные и средние пальцы снаружи на браншу. При отсутстви пружины - четвертые и пятые пальцы должны находиться между браншами носового зеркала.

3. Локоть левой руки опустите, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; ладонь правой руки положите на теменную область исследуемого для того чтобы придать голове больного нужное положение.

4. Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводиться на 0,5 см. в преддверие правой половины носа больного. Правая половина клюва носорасширителя должна находиться в нижневнутренем углу преддверия носа, левая - в верхне - наружном углу преддверия (у крыла носа).

5. Указательным и средним пальцами левой руки нажмите на браншу носорасширителя и раскройте правое преддверие носа так, чтобы кончики клюва носорасширителя не касались слизистой оболочки носа.

6. Осмотрите правую половину носа, при прямом положении головы (1-я позиция). В норме цвет слизистой оболочки розовый, поверхность её гладкая. Носовая перегородка по средней линии. Носовые раковины с носовой перегородкой не соприкасаются. Общий носовой ход свободен.

7. Осмотрите правую половину носа при несколько наклоненной голове больного книзу. При этом видны передние отделы нижнего носового хода, дно носа. В норме нижний носовой ход свободен.

8. Откинув голову больного кзади и вправо (2-я позиция), осмотрите средний носовой ход. В норме он свободен от гноя и слизи. Слизистая оболочка средней носовой раковины розовая, гладкая, не соприкасается с носовой перегородкой.

9. Максимально откинув голову больного кзади (3-я позиция) можно рассмотреть верхнюю носовую раковину, при условии, если не увеличен передний конец средней носовой раковины и нет искривления носовой перегородки верхнего отдела.

10. Сомкнув бранши носорасширителя, вывести его из носовой полости.

11. Осмотр левой половины носа производиться аналогично.

4 .Методика обследования глотки:

Наружный осмотр и пальпация: осмотрите область шеи, слизистую оболочку губ.

Пропальпируйте регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируют, при несколько наклоненной вперед голове исследуемого, легкими движениями концов фаланг пальцев, которые мягко проникают в ткань. В подчелюстной области движения направленны от середины к краю нижней челюсти. Лифатические узлы в ретромандибулярных ямках пальпируются мягкими движениями концами фаланг пальцев в направлении, перпендикулярном восходящей дуге нижней челюсти.

Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой, голова исследуемого несколько наклонена вперед. При пальпации справа правая рука врача на темени исследуемого, левой рукой производит пальпацию впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении.

При пальпации слева - левая рука находится на темени исследуемого, а правой производиться пальпация.

Задние шейные лимфатические узлы пальпируются двумя руками, сразу с двух сторон, сзади по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Концами фаланг пальцев в вертикальном и горизонтальном направлении.

Лимфатические узлы в над- и подключичных ямках пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой; при этом одна рука лежит на темени исследуемого, а другой мягкими массирующими движениями в над - и подключичных ямках пальпируют узлы. При исследовании справа: правая рука врача на темени, а левой - пальпируют, при исследовании слева, левая рука на темени, а правой пальпируют.

5. Эндоскопия глотки:

Ороскопия:

1. Возьмите шпатель в левую руку так, чтобы большой палец поддерживал шпатель снизу, а указательный и средний (можно безымянный) пальцы были сверху. Правую руку положите на темя больного.

2. Попросите больного открыть рот, шпателем плашмя оттяните угол рта и осмотрите преддверие рта, слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра.

3. Осмотрите полость рта: зубы, десны, твердое нёбо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта осмотреть, попросив исследуемого приподнять кончик языка, или приподнимая язык шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных и подчелюстных желез, иногда они сливаются вместе.

Мезофарингоскопия:

1. держа шпатель в левой руке, отдавите им передние 2/3 языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель вводится через правый угол рта, язык отдавливается не плоскостью шпателя, а его концом. При прикосновении к корню языка, сразу возникает рвотное движение. Определите подвижность мягкого неба, попросив больного произнести звук "а". В норме мягкое небо хорошо подвижно.

2. Осмотрите слизистую оболочку мягкого нёба, его язычка, передних и задних небных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контурируются.

Определите размер небных миндалин для этого мысленно разделите на три части расстояние между свободным краем небной дужки и линией, проходящей через середину язычка и мягкого нёба.

3. Осмотрите величину миндалины, выступающей до 1/3 этого расстояния относят к первой степени, выступающей на 2/3 ко второй степени, выступающей до средней линии глотки - к третьей. Осмотрите слизистую оболочку миндалины. В норме она розовая, влажная, поверхность её гладкая. Опредилите содержимое в лакунах миндалины. Для этого возьмите два шпателя, в правую и левую руки. Одним шпателем отожмите книзу язык, другим мягко надовите основание передней дужки и через неё на миндалину в области её верхнего полюса.

При осмотре левой миндалины, шпателем в левой руке. В норме в лакунах содержимое скудное, негнойное в виде эпителиальных пробок или его совсем нет.

4. Осмотрите слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная.

Эпифарингоскопия - задняя риноскопия:

1. Возьмите носоглоточное зеркало, укрепите его в ручке, по догрейте в горячей воде до40-45°, протрите салфеткой.

2. Шпателем, взятым в левую руку, отдавите книзу передние 2/3 языка, попросите больного дышать через нос. Возьмите носоглоточное зеркало в правую руку, как ручку для письма, и введите в полость рта, зеркальная поверхность должна быть направлена кверху, затем заведите зеркало за мягкое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. При легких поворотах зеркала осмотрите носоглотку.

При задней риноскопии нужно осмотреть: свод носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, глоточные отверстия слуховых (евстахиевых труб).

В норме свод носоглотки у взрослого свободный, слизистая оболочка розовая, хоаны свободные. Сошник по средней линии, слизистая задних концов носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы раковин не выступают из хоан, носовые ходы свободные. На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носовых раковин имеются небольшие углубления-глоточные отверстия слуховых труб. В своде носоглотки находится носоглоточная миндалина. В норме она располагается на задней стенке носоглотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан.

Пальцевое исследование носоглотки: больной сидит, врач встает справа и сзади от исследуемого. Указательным пальцем левой руки вдавливает щеку больного между зубами. Указательным пальцем правой руки быстро проходят за мягкое небо в носоглотку и ощупывает хоаны, свод носоглотки, боковые стенки.

Гипофарингоскопия: осмотр нижних отделов глотки производится при непрямой ларингоскопии.

Возьмите гортанное зеркало, укрепите его в ручке, подогрейте в горячей воде по указанным выше правилам. Попросите больного открыть рот, высунуть язык, и спокойно дышать ртом. Оберните кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой возьмите его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец на нижней поверхности языка, указательным пальцем отодвигается верхняя губа. Легко потяните язык на себя.

Гортанное зеркало возьмите за ручку в правую руку, как ручку для письма, и введите в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поверните зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимите язычок и мягкое небо вверх. При этом попросите исследуемого произнести звук "и", затем мягко сделать вдох.

В гортанном зеркале следует осмотреть нижние отделы глотки. Прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник, в виде развернутого лепестка; слизистая оболочка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления - валлекулы, каждая из которых ограничена срединной и боковой язычно-надгортанными складками.

Осмотрите с помощью зеркала задние и боковые стенки глотки. Слизистая оболочка этих стенок розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются грушевидные синусы - углубления расположенные сбоку от гортани. Слизистая оболочка в области грушевидных синусов также гладкая, розовая.

Удалите зеркало, отделите от ручки и опустите в раствор.

6. Методика обследования гортани.

Наружный осмотр и пальпация: осмотрите шею, конфигурацию гортани. Пропальпируйте гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный, определите хруст хрящей гортани. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна латерально.

Пропальпируйте регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, приларингеальные, паратрахеальные, в над- и подключичных ямках. Подключичные лимфатические узлы пальпируются при несколько наклоненной вперед голове исследуемого. Концами фаланг пальцев, легкими, скользящими вместе с кожной и подкожной клетчаткой движениями. Пальпация производится в подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти.
Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной стороны, а потом с другой. Голова больного несколько наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа-правая рука врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производится пальпация под передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфати ческих узлов слева - левая рука лежит на темени, а правой производится пальпация. Задние шейные лимфатические узлы пальпируются сразу с двух сторон под задним краем грудино-ключично-сосцевидных мышц концами фаланг сверху вниз и спереди назад.

Преларингеальные лимфатические узлы пальпируются концами фаланг пальцев движениями сверху вниз и горизонтально в области боковых отделов гортани. Претрахеальные лимфатические узлы пальпируются кпереди и сбоку трахеи в нагрудинной ямке легкими движениями фаланг пальцев сверху вниз.

Лимфатические узлы в над- и подключичных ямках пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой. При пальпировании лимфатических узлов справа-правая рука врача лежит на темени больного, а левой производится пальпация в над- и подключичных ямках, при пальпации лимфатических узлов слева, левая рука врача на темени больного, а правой производится пальпация. В норме лимфатические узлы не прощупываются.

Непрямая лариногоскопия: возьмите гортанное зеркало, укрепите его в ручке, подогрейте в горячей воде в течении2-3 сек. до 40-45°, протрите салфеткой. Степень нагрева зеркала определяется прикладыванием зеркала к тыльной поверхности кисти.

Попросите больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом.

Оберните кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, возьмите его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец на нижней поверхности языка, а указательный палец на верхней губе Слегка подтяните его на себя и книзу.

Гортанное зеркало возьмите за конец ручки в правую руку (как ручку для письма), введите в полость рта плоскостью параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, до мягкого неба. Зеркальная поверхность должна быть обращена книзу. Доведя его до мягкого неба, поднимете тыльной стороной зеркала язычок и поставьте плоскость зеркала под углом 45 к средней оси глотки, при надобности можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади и "зайчик" от рефлектора точно направляется на зеркало. В это время попросите больного сделать глубокий вдох. Таким образом, вы увидите гортань в двух фазах физиологической деятельности: вдохе и фонации.

Коррекцию расположения зеркала надо производить до тех пор, пока не отразится картина гортани, однако это делается с большой осторожностью, очень тонкими мягкими движениями. Удалите зеркало из гортани, отделите от ручки и опустите в дезраствор.

Картина при непрямой лариногоскопии: в гортанном зеркале Вы видите изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани Вы видите снизу и они кажутся сзади, а задние - сверху и они представляются расположенными спереди. Правая и левая стороны соответствуют действительности.

В гортанном зеркале Вы, прежде всего, видите корень языка, с расположенной на нем язычной миндалиной. Затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового цвета или желтого. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления-валлекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками.

Во время фонации и глубоком вдохе Вы хорошо должны видеть голосовые складки-истинные голосовые складки. В норме они перламутрово-белесоватого цвета (у мужчин с желтоватым оттенком). У переднего края в области щитовидного хряща они почти соприкасаются-это передняя комиссура. Кзади расширение - заднее межчерпаловидное пространство.

Над голосовыми складками видны вестибулярные складки (ложные голосовые складки), располагающиеся параллельно истинным. Они розового цета с гладкой поверхностью. Под ними (между ложными и истинными складками) находятся морганьевы желудочки. Межчерпаловидное пространство ограничено черпаловидными хрящами. От черпаловидных хрящей кверху, к лепестку надгортанника, идут черпало-надгортанные складки. Они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпало-надгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая, гладкая.

При глубоком вдохе и фонации Вы определите подвижность обеих половин гортани.

При вдохе между голосовыми складками образуется пространство, которое называется голосовой щелью, через неё часто удается увидеть бледно-розовую слизистую оболочку трахеи.

7. Методика исследования ушей:

Наружный осмотр и пальпация: осмотр начинается со здорового уха. Осмотрите ушную раковину наружное отверстие слухового прохода, заушную область и впереди слухового прохода. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны.

Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взять большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раковины.

Для осмотра заушной области: правой рукой оттяните правую ушную раковину исследуемого кпереди. Обратите внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется. Затем большим пальцем левой руки пропальпируите сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттяните левой рукой, а пальпацию осуществляйте большим пальцем левой руки.

Указательным пальцем левой руки пропальпируйте регионарные лимфатические узлы правого уха - кпереди, книзу, кзади от наружного слухового прохода. Указательным пальцем правой руки пропальпируйте аналогично лимфатические узлы левого уха. В норме лимфатические узлы не пальпируются.

Большим пальцем левой руки надавите на козелок. В норме пальпация козелка безболезненна, у взрослого болезненность проявляется при остром наружном отите, у ребенка при среднем отите.

Отоскопия: оттяните левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху. Большим и указательным пальцем правой руки вводите ушную воронку в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронку вводите пальцами левой руки.

Подберите воронку с диаметром не больше диаметра перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода. Ушную воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, т.к. это вызывает боль. Длинная ось воронки должна совпадать с осью слухового прохода, иначе воронка упрется в какую-либо стенку последнего.

Произведите легкое перемещение наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки.

Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задне-нижнюю стенку, может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва.

Отоскопическая картина: наружный слуховой проход, имеющий длину 2,5 см. покрыт кожей, в перепончато- хрящевой части имеет волосы, может содержать секрет серных желез (ушную серу).

Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым оттенком. На барабанной перепонке имеются опознавательные пункты: короткий отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс), умбо (пупок).

Барабанная перепонка состоит из 2-х частей: натянутой и расслабленной. На барабанной перепонке различают 4 квадранта. Эти квадранты получаются от мысленного проведения двух линий, взаимно перпендикулярных. Одна линия проводится по рукоятке молоточка вниз и делит б/перепонку на переднюю и заднюю половины, другая перпендикулярно к ней через центр - пупок (нижний конец рукоятки молоточка). Возникающие при этом квадранты носят названия: передне-верхнего, задне-верхнего, передне-нижнего, задне-нижнего.

После разбора клинической анатомии и физиологии носа, его придаточных пазух глотки на одном из студентов демонстрируют приемы осмотра носа, придаточных и пазух и глотки. Преподаватель обращается к студентам со следующим предложением по методике исследования носа и придаточных пазух.

8. Схема оформления амбулаторной карты.

Жалобы. История заболевания. Перенесенные заболевания. Аллергологический анамнез.

Состояние ЛОР-органов: начинать обследование с больного органа, при патологии уха начинать со здорового уха, при отсутствии жалоб обсле­дование начинают с носа, затем осматривают ротоглотку, гор­тань, уши.

Описание здоровых ЛОР-органов: нос - носовое дыхание свободное. Обоняние не нарушено. Форма носа не изменена, преддверие свободно, перего­родка по средней линии. Раковины не увеличены. Но­совые, ходы свободны. Слизистая оболочка розового цве­та. Выделения умеренные, слизистые.

Ротоглотка: слизистая оболочка обычного цвета. Зубы санированы. Язык чистый, влажный. Твердое небо без особенностей. Мягкое небо не изменено, подвижно. Неб­ные миндалины не увеличены (I степени). Лакуны сво­бодные. Дужки розовые, с миндалинами не спаяны. Задняя стенка глотки не изменена.

Носоглотка: хоаны, устья евстахиевых труб и свод сво­бодны. Сошник по средней линии.

Гортань: дыхание свободное. Голос сохранен, не изменен. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник обычной формы. Черпалонадгортанные складки контурируются. Черпала не изменены, подвижны, межчерпаловидное пространство свободно. Преддверные и голосовые складки не изменены, в подвижности не ограничены. Голосовые складки при фонации смыкаются по средней линии. Подскладковое пространство свободно.

Уши: кожа сосцевидных отростков не изменена, пальпация и перкуссия безболезненна. Наружные слуховые прохо­ды свободны. Барабанная перепонка перламутрового Цвета, опознавательные пункты хорошо выражены

Подпись куратора

АНАТОМИЯ НОСА

Наружный нос представлен костно-хрящевым остовом в форме пирамиды, покрытым кожей. В нем различают кончик, корень, спинку, скаты и крылья.

Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета. Хрящевая часть остова состоит из парных треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей; крылья носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Перегибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки преддверия носа на протяжении 4-5 мм. Здесь на коже имеется много волос, что обуславливает возможность возникновения фурункулов и сикоза.

С точки зрения современной функциональной ринохирургии практически важным является понятие носового клапана, т.е. треугольного пространства между каудальным краем латерального хряща и перегородки носа.

Область носового клапана включает:

ü Перегородку носа

ü Латеральный хрящ

ü Грушевидное отверстие (дно полости носа, фиброзно-жировая ткань, лобный отросток верхней челюсти)

ü Передний конец нижней носовой раковины.

Наружный нос отличается обильным кровоснабжением. Артериальная сеть обусловлена разветвлением двух сосудов:

1) Артерии спинки носа, которая отходит от глазничной артерии, снабжая корень и спинку наружного носа;

2) Угловой артерии из системы верхнечелюстной артерии, которая по боковой спинке носа направляется к внутреннему углу глаза.

Вены наружного носа преимущественно впадают в лицевую вену. Угловая вена, расположенная в верхнем отделе боковой стенке носа, является крупным анастомозом между системой лицевой вены и венами глазницы, которые впадают в кавернозный синус.

Лимфатические сосуды отводят лимфу в подчелюстные лимфоузлы и частично – в поверхностные околоушные лимфоузлы.

Нервы наружного носа берут начало из нижнеглазничного, переднего решетчатого, надблокового и лобного нервов.

Полость носа располагается между передней черепной ямкой, глазницей и полостью рта. Различают следующие стенки полости носа: верхнюю, нижнюю и медиальную.

В образовании верхней стенки каждой половины носа участвует носовая, лобная кость, горизонтальная пластинка решетчатой кости. Нижняя стенка сформирована за счет небного отростка верхней челюсти и горизонтальной пластинки небной кости. Остов медиальной стенки носа состоит из четырехугольного хряща, перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника. Кроме того, в формировании костного скелета перегородки участвует небный гребешок верхнечелюстных и небных костей, а также сращенная с ним межчелюстная кость. К переднему краю четырехугольного хряща примыкают медиальные ножки крыльных хрящей, которые вместе с покрывающей их кожей образуют подвижную часть перегородки – колумеллу.

Задне-нижний край является одной из основных зон роста четырехугольного хряща, в месте его соединения с сошником часто образуются костно-хрящевые гребни и шипы, играющие большую роль в патологии носа. Задний угол четырехугольного хряща нередко далеко внедряется в промежуток между перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником в виде клиновидного отростка, иногда достигая передней стенки клиновидной пазухи.

Кровоснабжение слизистой оболочки носа осуществляется, главным образом, по а. sphenopalatina (конечная ветвь a. maxillaris int.). Этот сосуд, проходя через for. sphenpatatinum, дает ветви для боковой стенки носа (a. nasales post.) и для носововой перегородки (а. nasales post. septi). Другими артериями являются a. a. ethmoidalis ant. et post. — ветви a. ophtalmica, берущей свое начало от a. carotis int. A. ethmoidalis ant. проходит в нос из полости черепа через lam. cribrosa, а a. ethmoidales post. — через for. ethmoidale post. в решетчатый лабиринт. Наружный нос снабжается ветвями a. maxillaris ext. (a. angularis).

Отток крови из полости носа происходит по v. facialis ant. и v. ophtalmica. Следует помнить о поверхностно расположенном сосудистом сплетении в передней части носовой перегородки. Этот участок слизистой оболочки, называемый locus Kiesselbachii, легко травмируется и является, таким образом, источником носовых кровотечений.

Лимфатические сосуды полости носа отводят лимфу частично в субмаксиллярные и частично в глубокие шейные узлы.

АНАТОМИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

К носовой полости примыкают придаточные пазухи. Они представляют собой бухтообразные воздухоносные полости, расположенные в верхних челюстях, решетчатой, лобной и основной костях. Довольно узкими отверстиями и каналами они сообщаются с носовой полостью. Слизистая оболочка, выстилающая их, является как бы продолжением слизистой носа и отличается от нее только тем, что она очень тонкая и не содержит кавернозной ткани. В образовании придаточных пазух носа принимает участие ряд факторов. Считают, что пазухи, как таковые, возникают вследствие резорбции костей. Известную роль приписывают и воспалительным состояниям слизистой носа, а именно: чем раньше возникает воспаление ее, тем больших размеров бывают придаточные пазухи. Некоторые авторы считают, что существенную роль в развитии придаточных пазух играет фактор наследственности.

Из всех придаточных пазух наиболее быстро пневматизируются клетки решетчатого лабиринта и основная пазуха, значительно медленнее — верхнечелюстная и лобная пазухи. Челюстная (гайморова) пазуха при рождении ребенка представляется в виде узкой щели, которая начинает расширяться только после прорезывания молочных резцов — в этом возрасте пазуха в большей своей части замещена спонгиозной костью и зубными зачатками. Лобная пазуха при рождении отсутствует, просвет ее начинает формироваться только в возрасте 4-6 лет и с годами постепенно увеличивается. Нередко встречаются люди с совершенно неразвитыми лобными пазухами.

Гайморова пазуха, наибольшая по объему (до 20 см³), располагается в верхней челюсти. По форме она напоминает четырехгранную пирамиду, основанием которой (медиальная стенка) является латеральная стенка носа, а верхушкой — скуловой отросток. Медиальная стенка пазухи соответственно нижнему носовому ходу состоит из довольно плотной кости, соответственно же среднему, в области hiatus semilunaris, она образована тонкой соединительнотканной пластинкой. В этой перепончатой части имеется отверстие (ostium maxillare), сообщающее пазуху с полостью носа. Существует и добавочное отверстие (ostium accessorium), расположенное несколько кзади от первого. Передняя стенка пазухи образована лицевой частью челюсти, углубленной в виде ямки (fossa canina). Верхнюю стенку составляет тонкая костная пластинка, являющаяся одновременно и дном глазницы. В ней проходит канал для нижнеглазничного нерва. Нижняя стенка пазухи соответствует бухте альвеолярного отростка, в которой расположены корни второго малого коренного зуба и двух первых больших коренных зубов. Задняя стенка пазухи — плотное костное образование — граничит с fossa infratemporalis и fossa retromaxillaris.

Лобная пазуха по форме и величине у разных лиц бывает неодинакова. Переднюю ее стенку составляет лобный бугор. Нижняя, более тонкая стенка является верхней стенкой глазницы. Задняя стенка своей бугристой поверхностью обращена в переднюю черепную ямку. Медиальная стенка является перегородкой, отделяющей правую лобную пазуху от левой. Эта перегородка обычно не стоит строго по средней линии, а отклоняется в ту или другую сторону. В переднемедиальном углу, у дна лобной пазухи, имеется отверстие, ведущее в носолобный канал, открывающийся в переднюю часть среднего носового хода.

Решетчатая пазуха, состоящая из мелких полостей — клеток (в количестве от 2 до 8), располагается в теле одноименной кости. Стенки клеток представляют собой очень тонкие костные пластинки. Латеральная стенка решетчатой пазухи является медиальной стенкой глазницы, а медиальная участвует в образовании латеральной стенки носа. Клетки решетчатой кости прикрепляются к ситовидной пластинке (lam. cribrosa) и представляются как бы вклинившимися между гайморовой и лобной пазухами. Lam cribrosa граничит с передней черепной ямкой, близко от решетчатых пазух проходит зрительный нерв. Среди клеток решетчатой кости различают передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, сообщающиеся с верхним носовым ходом.

Основная пазуха находится в теле основной кости. Дно ее образует свод носоглотки. Передняя стенка, более тонкая, имеет отверстие (ostium sphenoidale), которое соединяет пазуху с верхним носовым ходом, В боковой стенке проходит canalis caroticus, и здесь же пазуха граничит с кавернозным синусом, рядом с которым проходят III, IV и VI черепномозговые нервы. Верхняя, довольно массивная, костная стенка граничит с передней черепной ямкой, турецким седлом, придатком мозга и chiasma n. optici. Имеется и медиальная стенка, представляющая собой тонкую костную перегородку, разделяющую пазуху на правую и левую половины. Величина пазухи вариабельна. У некоторых лиц она бывает в виде небольшой полости, у других же — занимает все тело основной кости.

5.3 Самостоятельная работа по теме:

- наружный осмотр,

- пальпация носа и околоносовых пазух,

- передняя риноскопия,

- исследование дыхательной и обонятельной функций носа,

- наружный осмотр передней и боковых поверхностей шеи,

- пальпация гортани, региональных лимфатических узлов,

- мезофарингоскопия,

- наружный осмотр и пальпация уха,

- отоскопия.

5.4 Итоговый контроль знаний:

Задача №1.

Ребенок засунул в нос горошину.

1. Предварительный диагноз?

2. План обследования пациента?

3. В каком носовом ходе обнаружим инородное тело?

4. Лечение?

5. Профилактика данного заболевания?

Задача №2.

Больной перестал ощущать запахи. При осмотре в верхних отделах полости носа обнаружены полипы.

1. План обследования пациента?

2. Ка­кая функция носа нарушена?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

4. Что такое ольфактометрия?

5. Назовите функции носа.

Задача №3

К ЛОР-врачу обратился ребенок 10 лет с болью в горле слева при глотании, которая появилась после употребления рыбы.

1. Предположительный диагноз?

2. Составьте план дообследования больного для уточнения диагноза.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Где вероятнее всего находится кость?

5. Лечение?

Задача №4

К ЛОР-врачу обратился ребенок 11 лет. Во время очистки слухового прохода ватка с зондика осталась в нем.

1. Предположительный диагноз?

2. Какое обследование позволит подтвердить подозрение?

3. Назовите особенности осмотра уха у детей

4. Какова лечебная тактика?

5. Профилактика данного заболевания?

Задача №5.

К терапевту обратился больной 45 лет с осиплостью голоса, появившейся накануне.

1. Предположительный диагноз?

2. Тактика терапевта.

3. План обследования больного?

4. Какой метод исследования необходимо было бы провести ребенку 3 лет в данной ситуации и почему?

5. Как называется инструмент для осмотра гортани?