Анамнез жизни. Сестринская карта пациента

Сестринская карта пациента

Специальность «Сестринское дело»

ПМ.02 Участие в лечебно –диагностическом и реабилитационном процессах.

Раздел: Проведение сестринского ухода в педиатрии

ФИО студента__________________________

Группа ___________________________

ФИО преподавателя ____________________

Губаха, 2013

Паспортные данные

Наименование лечебного учреждения__________________________________

Дата и время поступления____________________________________________

Дата и время выписки_______________________________________________

Отделение_____________________________палата______________________

Проведено койко-дней_______________________________________________

Фамилия, имя, отчество пациента_____________________________________
__________________________________________________________________

Возраст (полных лет)________________________пол____________________

Постоянное место жительства________________________________________

__________________________________________________________________

Место работы, профессия____________________________________________

__________________________________________________________________

Кем направлен пациент______________________________________________

Врачебный диагноз_________________________________________________
__________________________________________________________________

Анамнез заболевания

Жалобы пациента на настоящий момент________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Источник информации (пациент, семья, медицинские документы)

__________________________________________________________________

Начало заболевания (как и когда появились изменения, их характер)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Течение заболевания (обострения, с чем связаны, предшествующее обследование, лечение, его эффективность)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Анамнез жизни

Ребенок от ______ беременности, _________ родов. Течение данной беременности______________________________________________________родов_____________________________________________________________.

Масса тела при рождении _________________, длина тела ________________.

Закричал _____________, крик (громкий, слабый). Приложили к груди через _______________ часов после рождения. Грудь взял _____________________.

Пуповинный остаток отпал на ____________ сутки. Пупочная ранка зажила на _____ сутки. Физиологическая потеря массы тела ____________________.

Заболевания в периоде новорожденности ______________________________.

Выписан из роддома на _______ день, с массой тела ____________________.

БЦЖ (сделана, не сделана) на _________ день.

Данные о развитии:

Прибавки в весе ___________________________________________________.

Начал держать головку в ______ мес., сидеть ______ мес., ползать _____ мес.,

стоять _____ мес., ходить ______ мес.

Психическое развитие: первая улыбка в _____ мес., начал гулить ______ мес.,

Узнавать мать _____ мес., лепетать _____ мес., произносить отдельные слоги ____ мес., слова ____ мес.

Данные о профилактических прививках (какие в каком возрасте сделаны, реакции на них): ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________.

Особенности питания:

Ребенок на ______________________ вскармливании, до _________ возраста,

Виды и сроки введения прикормов: ___________________________________

Наследственность: __________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наличие в семье заболеваний (подчеркнуть): туберкулез, сифилис, СПИД, онкозаболевания, сахарный диабет, ожирение, бронхиальная астма и другие аллергические заболевания, высокое АД и другие.

Аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов, бытовой химии и т.д.)_____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Материально-бытовые условия (квартира благоустроенная или нет, доход)_____________

__________________________________________________________________

Прочие факторы, способствующие развитию данного заболевания (стресс, переутомление, переохлаждение и т.д.)__________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________