Причины болей в животе

ПРАВОЕ ПОДРЕБЕРЬЕ

I. Легкие и грудная клетка: 1. Нижнедолевая пневмония с правой стороны

2. Переломы правых нижних ребер

3. Эмболия легочной артерии и инфаркт легкого

II. Печень: 1. Острый гепатит (любой етиологии)

2. Гепатомегалия (любой етиологии)

3. Секвестрационный криз с депонировантем крови в печени (серповидноклеточная анемия)

4. Опухоли печени (доброкачественные и злокачественные)

5. Абсцесс печени

6. Травма печени

III. Желчные пути: 1. Острый холецистит и желчная колика

2. Хронический холецистит

3. Дискинезия желчных путей

4. Калькулезный панкреатит

IV. Желудок: 1. Обострение язвенной болезни желудка

2. Гастрит

3. Острое расширение желудка

4. Прободная язва желудка

V. Двенадцатиперстная кишка: 1. Обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

2. Прободная язва двенадцатипертсной кишки

VI. Поджелудочная железа: 1. Острый панкреатит (боль в правм, и в левом подреберье)

2.Рак головки поджелудочной железы

VII. Почки: 1. Пиелонефрит (болезненность в реберно-позвоночном углу)

2. Почечная колика

VIII. Сердце: 1. Стенокардия и инфаркт миокарда

2. Перикардит

IX. Кишечник: 1. Ретроцекальный аппендицит

X. Другие причины: 1. Опоясывающий лишай

2.Поддиафрагмальный абсцесс

ЭПИГАСТРАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ

I. Сердце: 1. Стенокардия и инфаркт миокарда

2. Перикардит

II. Пищевод, желудок и кишечник: 1. Эзофагит

2. Гастрит

3. Язвенная болезнь желудка и ДПК

4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения

5. Перфорация пищевода

6. Ахалазия кардии

III. Поджелудочная железа: 1. Острый панкреатит

2. Опухоли поджелудочной железы

IV. Другие причины: 1. Перелом грудины. 2.Синдром Титце (реберный хондрит)

ЛЕВОЕ ПОДРЕБЕРЬЕ

I. Легкие и грудная клетка: 1 Левосторонняя нижнедолевая пневмония

2. Переломы левых нижних ребер

II. Селезенка: 1. Спленомегалия (любой этиологии)

2. Травма селезенки

3. Абсцесс селезенки

4. Аневризма a.lienalis

III. Желудок: 1. Опухоли желудка (доброкачественные и злокачественные)

2. Гастрит

3. Обострение язвенной болезни желудка

4. Прободная язва желудка

IV. Поджелудочная железа: 1. Острый панкреатит (боль в правом, и в левом подреберье)

2. Рак хвоста поджелудочной железы

3. Киста поджелудочной железы

V. Почки: 1. Пиелонефрит

2. Почечная колика

VI. Сердце: 1. Стенокардия и инфаркт миокарда

VII. Кишечник: 1.Опухоли ободочной кишки в области левого выгиба

ПУПОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

I. Поджелудочная железа: 1. Панкреатит

2. Опухоли поджелудочной железы (доброкачесивенные и злокачественные)

II. Кишечник: 1. Механическая непроходимость кишечника

2. Аппендицит (ранняя стадия)

3. Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки, инфаркт кишечника (ранняя стадия)

4. Ущемление паховой грыжи

5. Пупочная грыжа

6. Аневризма брюшной аорты, которая расширяется, разрыв аневризмы

7. Дивертикулит (тонкой и толстой кишки)

8. Гастроентерит

9. Заворот большого сальника

III. Другие причины: 1. Уремия и другие нарушения метаболизма

2. Лейкоз

3. Болезненный криз (серповидноклеточная анемия)

ПРАВАЯ ПОДВЗДОШНАЯ ОБЛАСТЬ

I. Кишечник: 1. Острый аппендицит

2. Острый мезаденит

3. Ущемление паховой грыжи

4. Грыжа полумесячной (спигелевой) линии

5. Илеит (болезнь Крона)

6 Прорыв слепой кишки (новообразование, посторонний предмет, дивертикулит)

7. Воспаление дивертикула Меккеля

8. Тифлит (при нейтропении)

9. Дивертикулит сигмовидной кишки (при долихосигме)

10. Прободная язва желудка или ДПК

11. Пельвиоректальный парапроктит

II. Почки: 1.Пиелонефрит

2.Почечная колика

III. Женские половые органы: 1. Острый сальпингит, пиосальпинкс, пиовар

2. Внематочная беременность

3. Перекручивание ножки кисты яичника

4. Эндометриоз

5. Овуляторные боли

IV. Сосуды: 1. Аневризма клубовой артерии

V. Другие причины: 1. Псоас-абсцесс

2. Гематома влагалища прямой мышцы живота

ЛЕВАЯ ПОДВЗДОШНАЯ ОБЛАСТЬ

Кишечник: 1. Дивертикулит сигмовидной кишки

2. Прорыв спадающей ободочной кишки (новообразования, посторонний предмет)

3. Ущемление паховой грыжи

4. Грыжа полумесячной (спигелевой) линии

5. Пельвиоректальный парапроктит

I. Женские половые органы: 1. Острый сальпингит, пиосальпинкс, пиовар

2. Внематочная беременность

3. Перекрут ножки кисты яичника

3. Эндометриоз

II. Почки: 1. Пиелонефрит

2. Почечная колика

III. Другие причины: 1. Псоас-абсцесс

2. Разрыв аневризмы брюшной аорты

3. Гематома влагалища прямой мышцы живота

4. Заворот жирового подвеска толстой кишки

5. Аневризма подвздошной артерии

Причиной болей в брюшной полости есть одна из трёх больших нозологических групп:

· заболевания органов брюшной полости (в том числе и острые, которые требуют немедленного хирургического вмешательства, собственно и являются проявлениями «острого живота»);

· иррадиирующие боли, которые локализуются ретроперитонеально (это так называемый псевдоабдоминальный синдром - ПАС) – симптомокомплекс, который включает проявления, напоминающие клиническую картину «острого живота», но формируется патологией других органов – сердце, легкие, плевра, эндокринные органы, интоксикации,некоторые формы отравлений и др.);

· системные заболевания

Учитывая, что в эту группу заболеваний входят те, которые требуют хирургического лечения, симптом боли всегда будет рассматриваться, как ургентный, во всяком случае пока не будет исключена или подтверджена острая хирургичная патология, т.е. «острый живот».

Дифференциальная диагностика болей в брюшной полости начинается со сбора анамнеза.

АНАМНЕЗ

Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения болей:

А. Локализация боли.

Возникновение боли в проекции поврежденного органа обусловлено раздражением париетальной юрюшины (например, при остром холецистите и аппендиците). Поэтому в первую очередь следует допустить заболевания тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли. Заболевания органов перитонеального пространства (почек, поджелудочной железы) обычно сопровождаются болью в спине или в боку, но нередко вызывают и острую боль в животе, вводя врача в заблуждение. Заболевания органов,которые не контактируют с париетальной брюшиной, а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости (например,начальная стадия механической тонкокишечной непроходимости) сопровождается разлитой болью без четкой локализаци. Заболевания органов, расположенных в непосредственной близости друг к другу, часто дают настолько подобную клиническую картину,при которой дифференциальный диагноз сложный и для опытного врача.

Б. Иррадиация боли.

Важный диагностический признак,который дополняет клиническую картину. При повреждении органов поддиафрагмального просранства (разрыв селезенки, гемоперитонеум, абсцесс) боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на боку поражения, поскольку диафрагма иннервируется IV шейным спинномозговым нервом. При желчной колике боль, как правило, охватывает правое подреберье и иррадиирует в правое плечё и под правую лопатку. Боль при панкреатите обычно иррадиирует в спину, её часто називают опрясывающей. Боль при почечной колике, как правило, начинается в боку, иррадиирует в пах по ходу мочеточника и сопровождается ускоренным и болезненным мочеиспусканием.

В. Характер боли.

Боль в животе может быть постоянной или схваткообразной (колика).

1. Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью и не возниает в виде приступов. Постоянная боль характерна для воспалительных и опухолевых заболеваниях внутренних органов. Боль, которая возникает при остром холецистите, многие отождествляют с желчной коликой. Это неверно – при остром холецистите боль постоянная и не ослабевает.

2. Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции пустого органа (кишечная непроходимость, мочекаменная болезнь) или при плвышении давления в просвете органа вследствии других причин (усиленная перистальтика после разрешения паралитической кишечной непроходимости, гастроэнтерит). Следует помнить, что некоторые заболевания начинаются со схваткообразных болей, которые вследствии становятся постоянными (кишечная непроходимость, которая осложнилась инфарктом кишечника).

Г. Длительность болей.

Эпизодические кратковременные боли, которые не сопровождаються другими клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей, редко бывают следствием серьезного заболевания. Но, длительные постоянные или приступообразные боли практически всегда свидетельствуют о патологическом процессе. При большинстве хирургических заболеваний боль длиться от нескольких часов до нескольких суток. Боли, которые дляться месяцами, конечно не небезопасны. Экстренная госпитализация нужна только в том случае, если на их фоне произошло резкое ухудшение состояния (классический пример – прорыв язвы ДПК). Если больной предъявляет жалобы на боли в животе,которве дляться годами, следует заподозрить симуляцию или психическое расстройство, оценить социально-бытовые условия жизни больного.

Д. Интенсивность боли.

Как правило, чем сложнее хирургическое заболевание, тем сильнее боль, каким оно сопровождается. Боль, которая возникает при попадании содержимого ЖКТ в брюшную полость, бывает настолько сильной, что вынуждает обратиться к впачу даже самых терпеливых больных. Практически все больные интуитивно правильно оценивают свое состояние и интенсивность боли. Поэтому не следует игнорировать жалобы на болезненные ощущения, которые снова появились, в животе даже с виду у здорового человека.

Е. Появление боли.

При некоторых хирургических заболеваниях (перфорация полостного органа, тромбоэмболия артерии, перекручивание органа, который хорошо кровоснабжается) острая боль в животе появляется внезапно, часто на фоне хорошего самочувствия. Состояние ухудшается стремительно. Больной охотно и детально описывает обстоятельства возникновения боли. При других заболеваниях – аппендиците, дивертикулите, механической кишечной непроходимости – болезненные ощущения развиваются не так быстро, однако через несколько часов боль может стать очень сильной.

Ж. Рвота.

Некоторые заболевания всегда сопровождаются стойкой рвотой, при других она бывает редко или отсутствует вовсе. Частая рвота характерна для начальной стадии острого панкреатита и острого холецистита. При механической кишечной непроходимости частота и интенсивность рвоты зависит от локализации обструкции: чем она више, тем чаще рвота. Рвота с каловым запахом указывает на толстокишечную непроходимоть или желудочно-ободочный свищь. Отсутствие в каловых массах желчи свидетельствует о обструкции ЖКТ проксимальнее фатерового соска.

З. Другие данные:

1. Возраст и пол больного

Имеют важное значение для диагноза, поскольку некоторые заболевения встречаются в определенном возрасте. Например, инвагинация кишечника обычно встркчается у детей до 2 лет; аппендицит – у больных не старше 50 лет. Холециститом чаще болеют молодые женщины. В то же время нельзя забывать про возможные исключения из этих правил.

2.Ллекарственный анамнез:

а. Некоторые лекарственные и наркотические средства могут провоцировать обострение хирургических заболеваний органов брюшной полости. При острой боли в животе, которая возникает на фоне приема кортикостероидов или НПВС, следует заподозрить перфоративную язву. Алкоголь, тиазидные диуретики, пентамидин и азатиоприн иногда способствуют развитию панкреатита. Сульфаниламидные и барбитураты могут вызывать нападение острой перемежающей порфирии.

б. Лекарственные средства, которые облегчают боль. При язвенной болезни и рефлюкс-эзофагите прием антацидных средств снижает интенсивность боли. При перитоните уменьшить боль препаратами с «домашней аптечки» практически невозможно.

2. Перенесенные заболевания.

Для дифференцированного диагноза важно выяснить, есть ли данный болезненный приступ повторным или возник впервые. Например, для ЖКБ и хронического панкреатита характерны повторные болезненные приступы. При частых госпитализациях по поводу однотипных болей без видимой причины следует заподозрить симуляцию. Обязательно выяснить, какие операции перенес больной. Важное значение имеет гинекологический анамнез. Воспалительные заболевания матки и придатков часто носят рецидивирующий характер. У женщин, которые перенесли внематочную беременность, высокий риск её повторения. Во время экстерпации матки могла быть проведена апендектомия.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Физикальное обследование проводят тщательно и последовательно. Анамнез и результаты физикального обследования дают 60% информации, необходимой для правильного диагноза; данные лабораторных исследований – всего 10-15% такой информации.

А.Общее состояние и основные физиологические показатели:

1. Внешний вид больного

Позволяет приблизительно оценить тяжесть заболевания. Внимательно осмотреть больного – действительно ли он страдает или же с комфортом лежит в постели,смотрит телевизор, разговаривает по телефону. Если во время пальпации живота больной жалуется на боль при этом шутя и улыбаясь – наличие острого хирургического заболевания маловероятно.

2. Поза, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений, –

также важен диагностический признак. При панкреатите больной стремится принять «позу эмбриона» – спина согнута, колени и бедра приведены к животу. В таком положении боль слабеет, поскольку расслабляются поясничные мышцы, задетые воспалительным процессом. При ретроцекальном аппендиците больные иногда сгибают правую ногу в тазобедренном и коленном суставах: это уменьшает давление правой поперечной мышцы на воспаленный аппендикс. При разлитом перитоните какой-либо этиологии больные лежат неподвижно,поскольку наименьшее движение усиливает боль.

3. Тахикардия

при острой боли в животе, бывает обусловлена лихорадкой и обезвоживанием. У людей пожилтго возраста, которые страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями и принимают β-адреноблокаторы, тахикардии может не быть. Её отсутствие ни в коем случае не выключает тяжелое заболевание органов брюшной полости. Увеличение ЧСС по ходу обследования (если нет обезвоживания) – признак ухудшения состояния.

4. Тахипноэ, причиной которого при болях в животе есть уменьшение дыхательного обьема. Поверхностное дыхание позволяет поддержать на должном уровне минутный обьем дыхания. Тахипное и респираторный алкалоз нередко предшествуют метаболическому ацидозу,который возникает при сепсисе.

5.Лихорадка

характерна для многих воспалительных процессов в брюшной полости. Температуру тела измеряют в прямой кишке или в подмышечных ямках. Измерение температуры в полости рта возможно, но менее надежно. На ранней стадии многих тяжелых заболеваний органов брюшной полости (например, холецистит, аппендицит) лихорадки нет. Если у больного с подозрением на холецистит или аппендицит в первые несколько часов заболевания температура поднимается до 39-40°C, диагноз следует пересмотреть. Соединение высокой лихорадки (39,5-40,5°C) с болью в животе имеет место только при бактериальном перитоните и абсцессах брюшной полости. Ознобы вместе с высокой лихорадкой характерны для бактериемии; в этом случае берут кровь для посева и назначают антибиотики широкого спектра действия,не подтверждая точного диагноза. Необходимо выяснить, не принимал ли больной жаропонижающие средства, которые маскируют лихорадку. У обезвоженных и пожилых больных температурная реакция на воспаление тоже может отсутствовать. Гипотермия при сепсисе – прогностически плохой признак.

Б.Исследование живота.

Игнорирование болезненных ощущений может разсердить больного, затруднить общение с ним и в конечном счете услажнить первичный осмотр и следующие наблюдения. Особенно внимательным нужно быть при осмотре детей. Всех больных с болью в животе можно разделить на две группы:

- у больных первой группы есть клиническая картина острого живота и выразительные симптомы расдражения брюшины. Нсли другие результаты обследования подтвердждают диагноз (например, свободный газ в брюшной полости на обзорной рентгенограмме при перфоративной язве желудка), необходимо немедленное хирургическое вмешательство;

- к другой группе относят больных, состояние которых требует госпитализации для уточнения диагноза и следующего хирургического вмешательства (пример: боль в правом подреберье – ЖКБ, подтвержденная УЗИ, – операция в течении 24-48 часов после поступления в клинику). Основная цель первичного физикального исследования – установить, к какой группе относится данный больной.

Исследование живота проводят в следующей последовательности.

1. Начинают с осмотра. Оценивают общее состояние и позу больного. При осмотре живота обращают внимание на следующие признаки:

а. Рубцы и их локализация. При виявлении послеоперационных рубцов у больного со схваткообразной болью в животе следует заподозрить спаечную кишечную непроходимость. По расположению рубца можно сделать вывод о характере перенесенеой операции и тем самым ускорить дифференциальный диагноз.

б. Вздутие живота. Оценивают степень вздутия живота: как правило, чем дистальнее обструкция кишечника, тем сильнее раздут живот. При высокой кишечной непроходимости живот может быть втянутым, ладьевидным. Локальное випинание живота часто бывает обусловлено обьемным образованием. Наконец, нужно выяснить, чем вызвано вздутие живота – скоплением жидкости (асцит) или газа.

2. Следующий этап – аускультация. Фонендоскоп должен быть теплым. Исследуют характер кишечных шумов.

а. Ослабленные кишечные шумы или их отсутствие в течении нескольких минут свидетельствует о перитоните или паралитической кишечной непроходимости. При местном перитоните, который осложняет аппендицит, дивертикулит и т.п., кишечные шумы бывают нормальнымы.

б. Усиленные, звонкие кишкчные шумы на фоне схваткообразных болей в животе характерны для механической кишечной непроходимости.

в. Сосудистые шумы, обусловленные турбулентностью кровотока, встречаются при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных и брыжеечных артерий.

3. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она (точно также как и пальпация) стимулирует перистальтику. Различают следующие перкуторные звуки:

а. Тупой звук дают обьемные образования, свободная жидкость в брюшной полости (асцит), заполненные жидкостью петли кишечника.

б. Тимпанический звук выслушивают при присутствии свободного газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике.

в. Сдвиг тупого звука при изменении положения тела характерен для свободной жидкости, то есть для асцита.

г. Исчезновение печеночной тупости. Обычно перкуторный звук над печенью притуплен. Он становится звонким при скоплении свободного газа между брюшной стенкой и печенью и свидетельствует о перфорации полостного органа.

При помощи перкуссии можно диагноститовать перитонит, не прибегая к глубокой пальпации. Если перкуссия живота вызывает боль, перитонит возможен. Больные с перитонитом очень чувствительны к наименшим сотрясениям. Если незаметно „случайно” толкнуть кровать, больной сразу пожалуется на боль. По дороге в рентгенологическое отделение следует обратить внимание на реакцию больного при переезде на каталке через дверной порог или при ударе каталки о стену. Подобные методы скрытого наблюдения значат для диагностики перитонита намного больше, чем глубокая пальпация и симптом Щеткина-Блюмберга, которые часто дают ошибочные результаты.

4. Пальпация – последний этап исследования живота. Руки врача должны быть теплыми. Это особенно важно при осмотре детей, в противном случае ребенок будет сопротивляться прикосновению.

а. Чтобы не причинить сильную боль в самом начале исследования, пальпацию начинают с менее болезненной области. Это позволяет избежать произвольного напряжения мышц брюшной стенки и сохранить контакт с больным. А болезненную область исследуют в последнюю очередь.

б. Сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию. Определяют зоны наибольшей болезненности.

Односторонне напряжение прямой мышцы живота – симптом перитонита. Его легче всего выявить, пальпируя живот двумя руками, расположенными симметрично по отношению к белой линии.

г. Исследование живота завершуют глубокой пальпацией. Если диагноз разлитого перитонита до этого момента уже установлен – глубокая пальпация напрасна и негуманна. При помощи глубокой пальпации методично исследуют все органы брюшной полости; оценивают болезненность, напряжение мышц передней юрюшной стенки, выявляют обьемные образования и определяют размеры органов.

д. «Досковидный живот» – классический признак перфоративной язвы желудка. Действие соляной кислоты на брюштну вызывает сильную боль и мышечный спазм. Иногда бывает трудно отличить мскреннюю ригидность мышц передней брюшной стенки от произвольной защитной реакции. В этих случаях больного просят согнуть ноги в коленях и привести их к животу – это поиогает ему разслабиться. В некоторых случаях отличить искреннюю ригидность от произвольной защитной реакции позволяет введение небольшой дозы морфина.

5. Иногда над очагом воспаления наблюдается повышенная чувствительность кожи. Это интересный биологический феномен, но диагностического значения он не имеет.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования могут дать значительную помощь в дифференциальной диагностике острого живота. Однако результаты анализов крови и мочи, точно также как и данные радиологических исследований, сами по собе не позволяют не поставить, не исключить ни один из вариантов диагноза и без подробного анамнеза и физикального исследования лишены смысла. «Лечить нужно больного, а не его анализ крови или рентгеновский снимок».

К лабораторным исследованиям, которые дают драгоценную информацию, относятся:

А. Клинический анализ крови. Подсчет лейкоцитов в крови помогает установить, связана ли боль в животе с воспалительным процессом. Для воспаления характерен лейкоцитоз, хотя существует много исключений. При аппендиците количество лейкоцитов в крови может быть нормальным. Поэтому следует определить лейкоцитарную формулу, особенно в тех случаях, когда общее количество лейкоцитов нормальное или слегка увеличено. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение относительного количества незрелых гранулоцитов) – более важный диагностический признак, чем лейкоцитоз. Общий анализ крови позволяет не только выявить анемию (по снижению абсолютного уровня гемоглобина и гематокрита), но и установить её тип (по морфологии эритроцитов).

Б. Общий анализ мочи – доступный и недорогой метод выявления заболеваний почек и мочеполовых путей. Гематурия подтверждает диагноз мочекаменной болезни. Лейкоцитурия и бактерийурия указывают на инфекцию мочевых путей. Протеинурия – неспецифический признак. Удельный вес мочи позволяет оценить водный баланс. Все эти исследования можно быстро провести при помощи тест-полосок.

В. Активность амилазы, липази сыворотки. крови. Диагноз острого панкреатита всегда есть клиническим. Повышение активности амилазы и липазы подтверждаетує диагноз. Однако следует плмнить, что повышение активности амилазы – неспецифический признак, который наблюдается при многих других заболеваниях (механическая кишечная непроходимость, инфаркт кишечника, перфоративная язва, внематочная беременность). Поскольку амилаза выводится почками, при почечной недостаточности её активность в сироватке тоже повышается. При остром панкреатите активность амилазы обычно достигает максимума через сутки и нормализуется к концу 2-3-их суток. Поэтому для подтвердждения диагноза целесообразно определить также активность липазы. Обозначим, что прирост активности обоих ферментов не коррелирует с массой панкреатита. Больше того, при хроническом панкреатите, который сопровождается некрозом железы, активность амилазы и липазы может не изменяться. Если активность амилазы крови превышает 2000 од./л, следует заподозрить калькулезный панкреатит.

Г. Наличие хеликобактерпилори (НР). Выявляют при помощи уреазного теста, микробиологического, гистологического, серологического методов исследования. Експресс - метод базируется на наличии высокой уреазной активности у НР, которая приводит к изменениям окраски специальной среды, куда помещают биоптат слизистой оболочки сразу после эндоскопии. Гистологический метод наиболее точен и основан на выявлении микроорганизма в препаратах слизистой желудка, которые окрашены гематоксилин-эозином, по Романовскому-Гимза, серебром. Микробиологический метод позволяет выявить НР в биоптате, идентифицировать тип микроорганизма, определить его чувствительность к противомикробным средствам. Разработаны тест-системы, в том числе иммуноферментные (ELISA). В последние годы для диагностики НР-инфекции внедрен нерадиоактивный дихальный тест с С_13, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

А. Рентгенологические исследования

1. Обзорная рентгенография. Направляя больного на дорогое рентгенологическое обследование, врач должен быть уверен в том, что его результат подействует на тактику лечения. Например, больному с типичными для аппендицита жалобами, болезненностью в правой подвздошной области, напряженикм мышц брюшной стенки в точке Мак-Берни и легким лейкоцитозом необходимо хирургическое вмешательство, а не рентгенография. При некоторых заболеваниях информативность обзорной рентгенографии настолько мала, что её проведение не оправдано. В частности, на рентгенограмме можно выявить только 10% желчных камней. Если обзорная рентгенография необходима, делают четыре снимка (для виявления механической кишечной непроходимости и свободного газа в брюшной полости):

а. Рентгенограмма грудной клетки в задней прямой проекции в положении стоя лучше подходит для выявления свободного газа в поддиафрагмальном пространстве. Кроме того, с её помощью можно выявить заболевание легких, оценить размеры сердца, выявить в грудной полости свободный газ (розрыв диафрагмы) или пустые органы (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), выявить медиальный сдвиг газового пузыря желудка и высокое стояние левого купола диафрагмы (повреждение селезенки), а также другую патологию.

б. Рентгенограмма брюшной полости в положении лежа на спине позволяет увидеть разделение газа в кишечнике, установить причину вздутия живота (скопление газа или жидкости), выявить заполненные жидкостью петли кишечника, ущемление мягких тканей и конкременты. На рентгенограммах видны 90% мочевых камней (поскольку они содержат кальций) и всего 10% желчных камней. Можно увидеть отлржение извести поджелудочной железы – признак хронического панкреатита. Очаг извести в правой подвздошной области в месте с соответствующими жалобами и данными физикального исследования свидетельствует о остром аппендиците. Наличие газа в желчных путях – признак пузырно-кишечного свища, который может возникнуть при желчекаменной кишечной непроходимости. Отсутствие тени поперечной мышцы указывает на патологический процесс в забрюшинном пространстве – кровотечение (при травме) или воспаление (ретроцекальный аппендицит, панкреатит, дивертикулит сигмовидной кишки). И, наконец, снимок позволяет выявить патологию позвоночника и таза.

в. Рентгенограмма брюшной полости в положении стоя используется, главным образом, для выявления горизонтальных уровней жидкости и газа в петлях тонкой кишки. При механическо кишечной непроходимости уровни жидкости в соседних коленях кишечной петли имеют разную высоту.

г. Рентгенограмма в положении лежа на левом боку. Перед исследованием больной должен лежать на левом боку около 10 минут, чтобы весь свободный газ, который находиться в брюшной полости, собрался в пространстве между печенью и диафрагмой. Метод позволяет выявить даже небольшое количество газа, поскольку в норме поддиафрагмальное пространство его не содержит. Присутствие сврбодного газа в брюшной полости само по собе не есть показанием для операции: необходимо установить его источник.

2. Специальные методы. При острой боли в животе нередко приходится проводить рентгеноконтрастные исследования органов брюшной полости.

а. Исследование верхних отделов ЖКТ с контрастированием амидотризоатом (гастрографин) или бариевой суспензией, которую применяют при подозрении на перфорацию пищевода, перфоративную язву желудка или ДПК, когда другие методы диагностики являбются неинформативными. Почти все заболевания верхних отделов ЖКТ и тощей кишки могут быть выявлены при помощи эндоскопии.

б. Ирригоскопию применяют для дифференцирования тонкокишечной и толстокишечной механической непроходимости в тех случаях, когда обзорная рентгенография брюшной полости дает сомнительные результаты. При перфорации ободочной кишки и перитоните ирригоскопия противопоказана. Метод позволяет ичключить аппендицит, если контрастное вещество полностью заполняет аппендикс, но не позволяет подтвердить диагноз, если контрастное вещество не проникает в аппендикс или заполняет его не полностью. Ирригоскопия имеет не только диагностическое, но и терапевтическре значение – например, при инвагинации кишечника, завороте сигмовидной кишки. Назначая исследование, необходимо иметь в виду,что присутствие бария в кишечнике (даже в малых количествах) препятствует проведенни КТ и ангиографии.

в. КТ – один из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. При остром панкреатите быстрое в/в введение контрастного вещества с последующим выполнением серии томограмм позволяет оценить степень повреждения поджелудочной железы. У травматологических больных со стабильной гемодинамикой КТ более информативна, чем перитонеальный лаваж. В детской травматологии КТ – метод выбора при травмах живота. При всех своих достоинствах метод не лишен некоторых недостатков (высокая цена, лучевая нагрузка, алергические реакции на в/в введение контрастных веществ). КТ не должна подменять собой физикальные исследования или диагностическую операцию.

г. Холесцинтиграфия с производным иминодиуксусной кислоты (HIDA – 2,6-диметилиминодиуксусной кислотой или PIPIDA – параизопропилиминодиуксусной кислотой) обладает приблизительно 98% чувствительностью и високоспецифична при остром холецистите. Неизмененный желчный пузырь на сцинтиграмме не виден. В/в введение морфина во время исследования снижает частоту ошибочнопозитивных результатов. Больным с классической картиной желчной колики при негативном результате УЗИ проводят холесцинтиграфию с введением холецистокинина и последующим определением фракции выброса желчного пузыря. Фракция выброса ниже 50% характерна для дискинезии желчных путей. Значительной части таких больных поиогает холецистектомия.

д. Ангиографию проводят для выявления источника желудочно-кишечного кровотечения, а также при подозрении на тромбоэмболию сосудов брыжейки.

е. УЗИ – метод вибора в диагностике ЖКБ, который позволяет выявить камни желчного пузыря и желчных путей. В некоторых сложных случаях УЗИ, особенно в соединении с цветным допплеровским исследованием, дает существенную помощь в диагностике аппендицита. Присутствие в правой подвздошной области плотного продолговатого образования и утолщения слизистой и серозной оболочек аппендикса (патогномонического признака) свидетельствует о остром аппендиците. Женщинам при жалобах на боль внизу живота показано УЗИ малого таза. Интраоперационное УЗИ облегчает диагностику заболеваний печени и поджелудочной железы. В последнее время все шире используется ректальное и вагинальное УЗИ. При раке желудка при помощи эндоскопического УЗИ можно определить стадию заболевания.

ж. Перитонеальный лаваж используется в основном при тупых травмах живота, однако в диагностике острого живота он тоже может быть полезным. Показания к перитонеальному лаважу кроме травм включают: неоднозначные результаты физикального обследования, нарушение сознания и нестабильную гемодинамику.

з. Диагностическаялапароскопия в последнее время получает все большее распространение. Её используют при критических состояниях и сомнительных результатах физикального обследования. Исследование можно проводить в постели больного под местной анестезией, в этом – его основное преимущество перед диагностической лапаротомией, проведенной в операционной. Диагностическая лапароскопия незаменима при обследовании женщин с болью в правой подвздошной области. В этой категории больных, до 30% апендектомий есть ошибочными. Лапароскопия позволяет снизить число неоправданных хирургических вмешательств и получить более полную картину состояния органов брюшной полости.

и. Эзофагогастродуоденоскопия.

Показания: диспепсия, особенно для тех, кто старше 40 лет, кровавая рвота, потеря массы тела, ЖДА, диарея. Возможна диагностическая и терапевтическая (палиативное лечение рака, дилятация стриктур пищевода, склеротерапия вен пищевода и кардия, которые кровоточат, диатермо- и лазерная коагуляция язв слизистой оболочки). Проводится с биопсией.

к. Колоноскопия.

Заключается в тотальном осмотре толстой кишки с использованием гибких эндоскопов с волокнистой оптикой. Толстая кишка из-за своих анатомических особенностей очень сложный для обследования орган. Природные изгибы кишки, присутствие физиологических сфинктеров в кишке, индивидуальные особенности расположения её отделов у каждого человека, изгибы и перегибы кишки вследствии патологичеческих процессов требует индивидуального подхода к проведению исследования. В это же время колоноскопия, которая проводится квалифицированным специалистом, есть безопасным и терапевтическим методом обследования для всех отделов толстой кишки. Метод позволяет выявить изменения в слизистой кишки и при помощи прицельной биопсии оценить их с помощью цитологическог и гистологического методов исследования.

л. Эндоскопическая ретроградняа холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Метод имеет значение в распознавании заболеваний органов панкреатобилиарной зоны. Заключается в заполнении желчных и панкреатических протоков контрастным веществом под контролем глаза. ЭРХПГ используется как с диагностической, так и с лечебной целью. Кроме того, она позволяет исследовать состояние пищевода, желудка, ДПК, большого дуоденального сосочка, панкреатического протока. Есть возможность проведения прицельной биопсии в исследуемых органах, убрать стеноз на уровне сфинктеров. Витянуть камни с протоков.

Показания: подозрение на заболевания поджелудочной железы, желтухи неясной этиологии, боль в верхней половине живота, особенно, которая появляется после операций на желчных путях, подозрение на холедохолитииаз и стенозирование желчных и панкреатических протоков. Осложнения – острый панкреатит, сепсис, анафилактические реакции на контраст.