VII. Методическое обеспечение занятия

§ амбулаторные карты больных;

§ наглядные пособия в кабинете здорового образа жизни;

§ методическое пособие для студентов 6 курса по теме занятия;

§ рентгеновские снимки;

§ данные лабораторных исследований;

§ демонстрация больных.

Хронокарта занятия:

1. Введение 5 мин.

2. Курация больных, самоподготовка 160 мин.

3. Клинический разбор больных 60 мин.

4. Семинарская часть, опрос 45 мин.

5. Выполнение задания по теме занятия 40 мин.

6. Подведение итогов занятия 5 мин.

VIII. ТЕМЫ УИРС

Пикфлоуметрия — метод скрининговой диагностики и мониторинга лечения больных БА.

Оказание неотложной медицинской помощи больным БА взависимости от степени тяжести приступов удушья.

IX. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Кашель как проявление патологии верхних дыхательных путей, органов дыхания и кровообращения. Дифференциальный диагноз кашля при ОРВИ, туберкулезе, коклюше, бронхитах, пневмонии, раке легкого, сердечной недостаточности.

Кашель представляет собой взрывной толчок воздуха при выдохе, предупреждающий развитие аспирации и способствующий удалению секрета и инородных частиц из бронхов.

Причины кашля:

Острые	Хронические или продуктивные (пролиферативные)
10. Попадание инородного тела в	11. ХОБЛ
дыхательные пути	12. Бронхоэктазы
13. Воспалительный процесс дыхательных	14. Рак легких
путей	15. Тромбоэмболия легочной
	артерии (ТЭЛА)
	16. Туберкулез

Появление кашля может быть внезапным или принимать хронический характер, если продолжается в течение свыше 3 недель. Причиной внезапно развивающегося кашля в виде непрекращающегося удушающего приступа может быть попадание инородного тела в дыхательные пути больного. Инородное тело достаточно больших размеров может привести к нарушению их проходимости. В этом случае кашель внезапно прекращается, развивается цианоз и при отсутствии своевременной помощи больной теряет сознание.

Для проведения дифференциального диагноза весьма важным является выяснение у больного частоты кашля и характера выделения мокроты. Жалобы на постоянный кашель с гнойной мокротой указывают на наличие хронического бронхита и бронхоэктазов. Кашель с мокротой, в которой имеется примесь крови, является частой жалобой больных бронхогенным раком ТЭЛА и туберкулезом.

Курение само по себе может быть причиной хронического кашля курильщика. Кроме того, длительное курение способствует развитию бронхогенного рака легкого и ХОБЛ.

К сопутствующим симптомам кашля относятся эпизодически (даже при смене сезона) возникающие приступы затрудненного стридорозного дыхания, что является симптомом БА. Ее необходимо дифференцировать с монофонической одышкой, указывающей на нарушение бронхиальной проходимости, обусловленной инородным телом или опухолью.

Большая часть заболеваний органов дыхания, вызывающих кашель, сопровождается стридорозным, свистящим дыханием, но причиной внезапного появления у больного одышки может быть аспирация инородного тела или ТЭЛА. Одышка со свистящим дыханием, усиливающаяся в горизонтальном положении больного, характерна для отека легких; нарушение дыхания, наблюдающееся у больных БА, может усиливаться в ночное время.

Потеря массы тела может быть одним из заметных симптомов наличия у больного злокачественной опухоли легких или туберкулеза. Боли в грудной клетке плеврального характера могут наблюдаться у больных с тромбоэмболией легочной артерии и пневмонией; сильные непрекращающиеся боли в грудной клетке встречаются при метастазах опухоли легкого в кости. Жалобы больного на жгучие боли за грудиной, усиливающиеся при изменении положения тела, позволяют предположить наличие у него желудочно-пищеводного рефлюкса, а боли сопровождающиеся кашлем, обычно обусловлены аспирацией забрасываемого кислого желудочного содержимого.

Частые закапывания в нос лекарств больным с обильным отделяемым из носа, которое поступает в ротоглотку, или наличие анамнеза аллергической реакции с ринитом также может способствовать возникновению кашля.

Повышение температуры тела указывается на инфекционный характер кашля; кроме того, повышение температуры может наблюдаться у больных с ТЭЛА.

При осмотре и пальпации больных с ХОБЛ уже при поверхностном осмотре можно обратить внимание на бочкообразную форму грудной клетки. Больные со злокачественным новообразованием легкого или туберкулезом могут выглядеть истощенными. Цианоз нередко отмечается у больных с ТЭЛА и запущенной ХОБЛ. Необходимо обратить внимание на пальцы для выявления барабанных палочек, которые, как правило, наблюдается у больных с бронхогенным раком легкого и бронхоэктазами. Повышение центрального венозного давления с набуханием шейных вен отмечается у больных с сердечной недостаточностью. Увеличенные при пальпации надключичные лимфатические узлы могут обнаруживаться при воспалительных процессах дыхательных путей, туберкулезе и раке легкого.

Наличие при аускультации легких крепитации, крупнопузырчатых хрипов — характерный признак бронхоэктазов и отека легких. Аускультативная картина у больных раком легкого не имеет каких-либо специфических особенностей, однако нередко у таких больных отмечается наличие выпотного плеврита (притупление при перкуссии, отсутствие дыхательных шумов, снижение голосового дрожания или ателектаз сегмента или доли легкого). Выслушивание над всей поверхностью легких стридорозного дыхания со свистящими хрипами — характерный признак БА, а стойкое затрудненное дыхание на вдохе часто прослушивается у больных с нарушением бронхиальной проводимости.

Общепринятые исследования:

· Посев мокроты

При наличии у больного кашля с мокротой ее следует отправить в лабораторию для исследования и посева, в том числе на микобактерии туберкулеза.

· Пик объемной скорости выдоха (ОВФ в 1")

Определение максимальной скорости потока в начале форсированного выдоха у больного непосредственно в палате оказывает помощь в диагностике БА (низкий пик объемной скорости выдоха).

· Лейкоцитоз

Лейкоцитоз является косвенным показателем воспалительного процесса, он может также выявляться у больных с ТЭЛА.

· Rö-скопия грудной клетки

С ее помощью можно выявить уплотнение в легких воспалительного характера. Расширение бронхов в участках затяжного воспалительного процесса указывает на наличие у больного бронхоэктазов. Уплотнение в области верхушки с участками кальциноза и увеличенные лимфатические узлы корня легкого — характерный признак туберкулеза легких.

Для рентгенологической картины отека легких свойственно неоднородное, вуалевидное затемнение обоих легких. При этом могут выявляться рентгенологические признаки сердечной недостаточности, включая кардиомегалию, отклонение верхнедолевых легочных вен, двусторонний выпотной плеврит и линии Керли (тонкие, горизонтальные линии длиной 1-2 см., располагающиеся в периферических отделах легких). Рак легкого проявляется в виде опухолевидного образования в области корня, уплотнения в периферических отделах легкого или ателектаза участка и его уплотнение вследствие нарушения проходимости бронха.

· Функциональные дыхательные тесты

Используются с целью диагностики нарушений бронхиальной проходимости (БА, хронический бронхит, бронхоэктазы), а при наблюдении за петлями дыхательного объема можно обнаружить фиксированное нарушение проходимости дыхательных путей.

Специальные исследования:

· Вентиляционно-перфузионное сканирование

Диагностический тест на легочную эмболию выполняется у больных с подозрением на ТЭЛА.

· Ангиография сосудов легких

Исследования выполняют у тяжелобольных с подозрением на ТЭЛА при решении вопроса о хирургическом вмешательстве или проведении тромбоэмболической терапии.

· Компьютерная томография (КТ) грудной клетки

Используется с целью диагностики и уточнения стадии рака легкого, а также для распознавания бронхоэктазов.

2. Дифференциальный диагноз при легочном инфильтрате. Синдром средней доли. Эозинофильный инфильтрат. Инфильтративный туберкулез легких. Инфаркт-пневмония. Внегоспитальная пневмония в практике участкового терапевта: клиника, диагностика, классификация, показания госпитализации, принципы лечения в условиях поликлиники, реабилитация.