Ушиб головного мозга

Ушибы мозга характеризуются морфологическими изменениями в головном мозге - кровоизлияния в ткань мозга, гибель, размозжение вещества мозга. Выделяют ушибы трех степеней. Ушибы моз­га проявляются более выраженной общемозговой симптоматикой, могут появиться очаговые и менингиальные симптомы, в тяжелых случаях может длиться до нескольких часов, а в тяжелых случаях больные пребывают в коматозном состоянии днями и неделями. Головные боли, головокружения и другие симптомы выражены значительно сильнее. Из очаговых симпто­мов наиболее часто возникают гемипарезы и параличи на стороне, про­тивоположной очагу повреждения вещества головного мозга. На стороне парезов повышаются сухожильные рефлексы и мышечный тонус. При пов­реждении левого полушария (у правшей) часто встречаются нарушения речи (афазия), реже нарушения счета, письма, чтения. Редко встреча­ется потеря зрения и слуха. В случае кровоизлияния под оболочки моз­га и вследствие этого раздражения их кровью, появляются менингиаль­ные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Бруд­зинского, светобоязнь, неукротимая рвота, брадикария. При тяжелых уши­бах мозга часто происходят нарушения со стороны сердечной и дыха­тельной деятельности. Это обусловлено повреждения ствола головного мозга. Проявляется это резкой одышкой, патологическими типами дыха­ния типа Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля, выраженной тахи- или бради­-кардией, падением АД, рачки расширены, отсутствует реакция зрачков на свет, нарушается глотание, отмечается "плавающий взор", расходя­щееся или сходящееся косоглазие, больше, как правило, в запредельной коме.

Ушибы мозга могут сопровождаться переломами костей черепа. Наиболее опасны вдавленные переломы свода черепа, так как вызывают сдавление мозга, и переломы основания черепа - при них повреждается твердая мозговая оболочка и возникает опасность инфицирования полости чере­па. К симптомам перелома основания черепа относится кровотечение и ликворея из ушей или носовых ходов, а так же симптом "травматических очков" за счет пропитывания кровью клетчатки век глаз кровью из мес­та перелома. Этот симптом, как правило, проявляется отеком и крово­подтеком в области век глаз на 2-3 сутки после травмы.

Ушибы мозга могут сопровождаться сдавлением вещества головного мозга. Наиболее частые причины сдавления – это отек мозга, вдавленные переломы костей черепа, внутричерепные гематомы. Вдавленные переломы и внутричерепные гематомы подлежат обязательному оперативному лечению. Наиболее выражена картина сдавления мозга при гематомах.

Клинические проявления сдавления вещества мозга при гематомах проявляется прогрессированным угнетением сознания, “светлым промежутком”, нарастанием очаговых и менингиальных симптомов. Наиболее важными являются такие симптомы как анизокория (расширение зрачка, чаще на стороне гематомы), возникновение судорог, нарастающая брадикардия, и, как сказано было выше, симптом “светлого промежутка”.

Последствия ушибов мозга разнообразны. При легких ушибах мозга при соответствующем лечении, симптоматика регрессирует во время стационарного лечения, которое длится в среднем 3 недели, и последствий не остается. При ушибах средней степени симптоматика может регрессировать в течение нескольких месяцев, могут сохраняться легкие парезы, нарушения речи пожизненно. Срок лечения в стационаре 4-5 недель. При тяжелой ЧМТ смертность достигает 70%, последствия со стороны ЦНС сохраняются на всю жизнь.

Оказание помощи на догоспитальном этапе при тяжелой ЧМТ

1. Проверить и при необходимости освободить дыхательные пути от рвотных масс, западения языка, инородных тел и т.д. Ввести воздуховодную трубку

2. Остановить наружное кровотечение одним из методов.

3. Придать больному горизонтальное положение.

4. При наличии раны на голове наложить асептическую повязку “чепец”, не удаляя при этом костных отломков или инородного тела.

5. Ввести анальгин (кроме наркотиков!)

6. Холод на голову.

7. В случае возникновения рвоты повернуть голову на бок или повернуть больного на бок и согнуть ногу, на которой он лежит в тазо-бедренном и коленном суставах.

8. Ингаляции кислорода

9. По показаниям применяют: противосудорожные средства (седуксен, дроперидол), анальгетики (кордиамин, цититон), адреномиметики (мезатон, адреналин) и т.д. Следует помнить, что все больные с черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации! При кровотечении и ликворее из носовых ходов или слуховых проходов, их тампонада категорически запрещена!

Дополнительные методы исследования в нейрохирургии

1. Люмбальная пункция. Позволяет обнаружить в ликворе кровь при травме, сопровождающейся субарохноидальным кровоизлиянием. В норме ликвор бесцветная, прозрачная жидкость. Кроме этого, пункция позволяет измерить внутричерепное давление.

2. Рентгенография черепа в двух проекциях – позволяет обнаружить переломы свода черепа.

3. Эхоэнцефалография – ультразвуковое исследование, позволяющее определить дислокацию мозга, вызванное объемным процессом в полости черепа (гематома, абсцесс, опухоль).

4. Каротидная ангиография (введение в сонную артерию контрастных веществ). Так же позволяет обнаружить объемные процессы в головном мозге.

5. Компьютерная томография.

6. Электроэнцефалография

Лечение и уход за больными при тяжелой ЧМТ

Лечение ушибов головного мозга включает в себя консервативные и оперативные методы. Операция обязательна при внутричерепных гематомах и вдавленных переломах.

Консервативное лечение – проведение мощной дегидратационной терапии (лечение отека мозга), препараты, улучшающие обменные процессы в головном мозге (ноотропы), средства, улучшающие кровоснабжение мозга на капиллярном уровне, витамины группы В и С. При открытой ЧМТ применяют антибактериальные средства, при субарохноидальном кровоизлиянии – гемостатические препараты, а так же другая симптоматическая терапия. При явлениях нарушения дыхания больных переводят на ИВЛ, производят трахеостомию. Особого ухода требуют пациенты в бессознательном состоянии. Таким больным необходимо ежедневно проводить туалет глаз, полости рта, кожных покровов, проводить профилактику пролежней, гипостатической пневмонии. Необходим уход за подключичным катетером, при наличии трахеостомы – уход за ней. Кормление больных в бессознательном состоянии осуществляется через назогастральный зонд. Послеоперационных больных ежедневно перевязывают. Строго контролируется диурез (постоянный катетер), пульс, артериальное давление, частоту дыхания.

Травмы позвоночника и спинного мозга

Повреждения позвонков чаще возникают при непрямом механизме травмы: осевая чрезмерная нагрузка (падение на ягодицы, ноги, голову), резкое и чрезмерное сгибание его или (реже) разгибание. У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую, то есть нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Вывихи чаще встречаются в шейном отделе, в то время как в грудном и поясничном преобладают переломы и переломо-вывихи.

Классификация

1. По нарушению целостности кости или мягких тканей выделяют – перелом позвонков, повреждение связок, дисков, мышц.

2. По отделам позвонка – перелом тела, дужек, отростков.

3. По отделам позвоночника – шейный, грудной, поясничный отделы.

4. По целости покровов – открытые, закрытые

5. По тенденции и смещению – стабильные и нестабильные (переломо-вывихи, подвивихи и вывихи).

6. По количеству повреждений – одиночные и множественные.

7. По сопутствующим неврологическим осложнениям – неосложненные и осложненные (сотрясение, ушибы, сдавление, перерыв спинного мозга)

Симптоматика повреждений позвоночника и спинного мозга

Жалобы на боли в месте перелома, которые могут иррадиировать в грудную клетку, живот, конечности. Кроме этого больные жалуются на ограничение или невозможность движений в позвоночнике. При повреждениях спинного мозга появляются жалобы на потерю чувствительности, движений в каких-либо частях тела.

При осмотре могут быть выявлена характерная поза пациента, особенно при травме шейного отдела, например “гусиная шея”. Можно обнаружить отек, кровоподтек, ссадины в области травмы, сглаженность или увеличение физиологических изгибов позвоночника, мышечное напряжение в области перелома – симптом “вожжей”. При пальпации – болезненность в зоне травмы, деформация позвоночника, крепитация отломков. Отмечается усиление болей в месте перелома при осевой нагрузке. При травме поясничного отдела отмечается положительный симптом “прилипшей пятки”.

При повреждениях спинного мозга появляются неврологические симптомы: нарушение чувствительности с уровня повреждения, парезы и параличи (при повреждениях шейного отдела спинного мозга развивается тетрапарез, при повреждениях грудного и поясничного отделов – нижний парапарез), тазовые нарушения (в первые несколько суток – острая задержка мочи, затем развивается недержание), нарушение трофики (быстро развиваются пролежни – первые проявления в течение 1-2 часов).

Наиболее важные дополнительные методы исследования при спинальной травме – рентгенография, люмбальная пункция.

Первая помощь:

1. Уложить больного на жесткую ровную поверхность на спину. При отсутствии жестких носилок или щита, перенос и дальнейшая транспортировка пациента осуществляется на животе. При переломе шейных позвонков используют воротник Шанца, метод Башмакова, шину Еланского, или фиксируют голову и шею валиками из одежды или мешками с песком.

2. Введение анальгетиков

3. Пред длительной транспортировкой вывести мочу.

Лечение и уход в стационаре

Лечение включает в себя оперативные и консервативные методы лечения. Операция показана при нестабильных переломах (переломовывихи, подвывихи, вывихи), сопровождающиеся симптомами сдавления спинного мозга.

Консервативные методы. Наибольшее распространение получили: метод одномоментной репозиции с последующим наложением гипсового корсета, функциональный метод и метод постепенной репозиции с последующим наложением корсета.

Одномоментная репозиция. Метод заключается в расправлении сломанного позвонка форсированным разгибанием позвонка с последующим наложением экстензионного гипсового корсета до консолидации перелома (4-6 мес).

Метод постепенной репозиции. Принцип метода заключается в следующем: больного укладывают на щит. Под позвоночник, в месте перелома подкладывают валик для расправления позвонка. В течение 1-2 недель высоту валика (реклинятора) постепенно увеличивают до 10-12 см, после чего накладывают гипсовый корсет.

Функциональный метод. Принцип метода: иммобилизация позвоночника постельным режимом на щите и продольным вытяжением позвоночника, ранняя лечебная гимнастика, направленная на создание полноценного “мышечного корсета”. Расправление сломанного позвонка при этом не производится, гипсовый корсет не накладывается. Вытяжение осуществляется: при травме шейного отдела – петлей Глиссона, при травме грудного отдела – кольцами за подмышечные впадины. Головной конец кровати должен быть поднят на 30 см.

Особого, тщательного ухода требуют больные с повреждением спинного мозга. Такие больные могут погибнуть от развития гипостатической пневмонии, пролежней, урологического сепсиса, а в отдаленном периоде развивается от обездвиженности контрактура суставов, мышечная атрофия.

Исходя из выше сказанного особое внимание уделяют туалету кожных покровов, особенно спины, подкладывание резиновых кругов под костные выступы, при возможности частое поворачивание больного (через 1-2 часа). Проводится дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, протирание ее спиртовыми растворами, постановка банок, горчичников, делают ингаляции различных лечебных смесей.

С первого дня ставятся системы Монро. Цель ее – механическое удаление мочи, в период ее задержки, профилактика урологического сепсиса, тренировка акта мочеиспускания. Для профилактики мышечной атрофии и контрактур суставов применяют ЛФК и массаж.

Кроме этого осуществляется общий уход: утренний туалет, смена нательного и постельного белья, кормление в постели и т.д.

Необходимо отметить, что при сотрясении спинного мозга клинические симптомы исчезают через 1-2 недель. При ушибах могут остаться парезы, нарушения чувствительности, нарушения со стороны тазовых органов (недержание мочи). При полном перерыве спинного мозга прогноз неблагоприятный. Сдавление спинного мозга в течение 10-12 часов так же ведет к необратимым явлениям в нем.

Общие сроки лечения неосложненных перелом достигают 6-8 месяцев.

Используемая литература

1. “Травматология и ортопедия” Г.С. Юмашев, Москва “Медицина”, 1983 г

2. “Руководство по неотложной нейрохирургии” В.В. Лебедев, Л.Д. Быковников, Москва, “Медицина”, 1987 г

3. “Руководство по нейротравматологии” А.И. Арутюнов, Москва, “Медицина”, 1979 г