Лечение анальной трещины в условиях поликлиники

Среди 32 больных анальной трещиной в основной группе острая форма заболевания была у 21 пациента (65,63%), хроническая у 11 пациентов (34,37%). В контрольной группе все больные (22) страдали хронической анальной трещиной. Из 54 пациентов, находившихся на лечении, задняя анальная трещина диагностирована у 49 больных, передняя у 4, у одной больной контрольной группы имелось сочетание передней и задней анальной трещины. Основными жалобами были резкие боли после дефекации (100,0%), длящиеся от десятков минут до нескольких часов после дефекации, выделение алой крови (89,8%), зуд в области заднего прохода (64,8%). При объективном обследовании у всех больных выявлялся линейный дефект слизистой анального канала, выраженный сфинктероспазм. Основной упор при лечении анальных трещин делался на ликвидацию сфинктероспазма, как главного патогенетического механизма, препятствующего заживлению трещины. Помимо хирургических манипуляций все больные обеих групп получали консервативную терапию: послабляющая диета, водно-маслянные микроклизмы перед стулом, свечи с метилурацилом дважды в сутки, поливитамины.

Из 22 пациентов контрольной группы боковая подкожная сфинктеротомия проведена 13 больным, спирт-новокаиновая блокада под трещину выполнена у 9 больных. Следует отметить, что при трещинах с грубыми, фиброзно измененными, каллезными краями, при выраженных пограничных бугорках подобные манипуляции не проводились, так как подобные состояния требуют хирургического лечения – иссечения хронической анальной трещины.

Техника боковой подкожной сфинктеротомии: после обработки операционного поля производится местное обезболивание 0,5% раствором новокаина из четырех точек (на 3, 6, 9, 12 часах условного циферблата). Левый указательный палец вводится в задний проход. На 3 часах на расстоянии примерно 1,5 см от ануса определяется кожная бороздка, являющаяся границей между наружным и внутренним сфинктером. Острый конец скальпеля водится в эту выемку, режущая поверхность разворачивается медиально (к просвету прямой кишки), сфинктер надсекается по направлению к левому указательному пальцу, который должен ощущать рассечение мышечных волокон. Скальпель извлекают, небольшая кожная рана остается открытой для дренажа и предупреждения образования гематомы, либо ушивается узловыми кетгутовыми швами.

Подобная операция выполнена 13 пациентам контрольной группы. Заживление кожной раны происходило на 7,3±1,2 день, заживление и эпителизация анальной трещины наблюдалось на 10,2±1,6 день. Ранний послеоперационный период осложнился у одного больного развитием подкожной гематомы, которая была дренирована. Отдаленные результаты изучены через один год. Рецидив трещины наступил у 1 пациента, у 2 пациентов наблюдалась недостаточность анального сфинктера I - II степени.

Техника спирт-новокаиновой блокады: после обработки перианальной области спиртовым раствором хлоргексидина трижды, строго под трещину вводилось 4-5 мл 2% раствора новокаина, иглу не извлекали. Через 2-3 минуты под основание трещины через ту же иглу, на глубину 1см от ее дна вводилось 1мл 70% спирта, накладывалась спиртовая повязка. Новокаин, а затем спирт блокируют нервы, подходящие ко дну трещины, вызывая “химическую невротомию” (А.М. Аминев), что в свою очередь ликвидирует рефлекторный спазм анального сфинктера.

На курс лечения требовалось от 1 до 3 инъекций. Полное заживление трещины наступило у 17 больных, заживление и эпителизация анальной трещины наблюдалось на 9,9±1,8 день. Через 18 дней после проведения манипуляции у 1 больного развился некроз параректальной клетчатки в месте инъекции с последующим нагноением, произведено вскрытие и дренирование гнойника под общим обезболиванием. В течение года у 3 пациентов произошел рецидив заболевания. Существенным недостатком спирт-новокаиновой блокады является выраженный болевой синдром, развивающийся после введения спирта, который у 9 пациентов потребовал приема таблетированных нестероидных анальгетиков в первые сутки после проведения инъекции.

Рис. 10. Распределение больных анальной трещиной в основной группе по виду лечения.

В основной группе острая трещина была у 21 пациента, хроническая – у 11 пациентов. У больных с острой формой заболевания, с выраженным болевым синдромом и сфинктероспазмом применялись инъекционные методы лечения: спирт-новокаиновые блокады – у 11, блокады с лидокаином – у 10 больных. Пациентам с хронической анальной трещиной проводились обкалывание трещины “Стимулятором регенерации” (Рисунок 10). Всем больным основной группы осуществляли лазерное облучение перианальной области - источник излучения, отечественная установка “Изель – П” (длина волны излучения 0,85 мкм, плотность излучения 1,4 мВт/см², размер потока излучения на рабочих поверхностях 12 на 17мм) в течение 7-10 минут, на курс лечения 5-7 сеансов.

Спирт-новокаиновая блокада проводилась по классической методике. После обработки перианальной области спиртовым раствором хлоргексидина трижды, строго под трещину вводилось 4-5 мл 2% раствора новокаина, иглу не извлекали. Через 2-3 минуты под основание трещины через ту же иглу, на глубину 1см от ее дна вводилось 1мл 70% спирта, накладывалась спиртовая повязка. Применение лазерного облучения позволило уменьшить такое осложнение, как боль в месте инъекции. Из 11 пациентов нестероидные анальгетики в первые сутки после манипуляции принимали двое. Эпителизация дефекта слизистой наступала на 9,8±1,9 сутки. При контрольном осмотре через один год хроническая анальная трещина обнаружена у одного больного, у одного пациента выявлено развитие плотной фиброзной ткани в параректальной клетчатке в месте инъекции.

У 10 пациентов проводились блокады с 2-процентным раствором лидокаина. Препарат вводился подкожно на расстоянии 1,0 см от дистального края трещины на глубину 1,0 см. На курс лечения требовалось от 2 до 4 инъекций (2 – 4 пациента, 3 – 3 пациента, 4 – 3 пациента), на одну инъекцию требовалось 2,0 мл 2% раствора лидокаина. Заживление и полная эпителизация трещины наступала на 10,2±1,1 сутки. В раннем послеоперационном периоде осложнений не выявлено. В течение года рецидив заболевания наступил у 3 пациентов. Необходимо отметить отсутствие такого осложнения, как боль в месте инъекции. Блокада с лидокаином устраняла болевой синдром и купировала сфинктероспазм, что позволяло провести эндоскопическое исследование (ректороманоскопию) больным с острой анальной трещиной.

Среди больных основной группы хроническая форма задней анальной трещины была у 11 пациентов. Всем больным проводились обкалывание трещины диспергированным биоматериалом “Стимулятор регенерации”. Следует отметить, что при трещинах с грубыми, фиброзно измененными, каллезными краями, при выраженных пограничных бугорках подобные манипуляции не проводились, так как подобные состояния требуют хирургического лечения – иссечения хронической анальной трещины.

Обкалывание производилось после обработки перианальной области спиртовым раствором хлоргексидина трижды. Подкожно вводилось 0,5 мл “Стимулятора регенерации”, разведенного в 2,0 мл 2,0% раствора лидокаина. Инъекция производилась субфиссурально, на расстоянии 1,0 см от дистального края трещины. Впоследствии больные получали курс лазерного облучения перианальной области (5-7 сеансов), консервативное лечение (послабляющая диета, водно-маслянные микроклизмы перед стулом, свечи с метилурацилом дважды в сутки, поливитамины). Осложнений в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось ни у одного из пациентов. Отдаленные результаты изучены через один год. Хорошие результаты получены у 7 больных (заживление трещины, отсутствие болей и выделения крови из заднего прохода), неудовлетворительные у 2 больных, у которых примененная методика оказалась неэффективной, у одного пациента возник рецидив трещины.

Клинический пример. Больная М. 34 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на резкие боли в заднем проходе, выделение алой крови после дефекации. Заболела остро 7 дней назад после натуживания. Лечилась самостоятельно – свечи с красавкой, с незначительным эффектом. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, питание умеренное. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 72 уд/мин., артериальное давление 120/70 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Язык влажный, живот мягкий, при пальпации безболезненный, не вздут, перитонеальных знаков нет. При осмотре перианальной области выявлен линейный дефект слизистой на 6 часах. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаружен значительно повышенный тонус анального сфинктера, резкая болезненность по задней стенке анального канала. Ректороманоскопия ввиду выраженного болевого синдрома не проводилась. Общий анализ крови эритроциты –4,2х10¹² /л, Нв –133 г/л, лейкоциты –4,6 х10⁹ /л, СОЭ-5 мм/ч. Общий анализ мочи – без изменений. Выставлен диагноз: Острая задняя анальная трещина. Проведена подготовка – 2 очистительные клизмы накануне вечером и утром за два часа до манипуляции. Больная уложена в гинекологическое кресло. После обработки перианальной области спиртовым раствором хлоргексидина трижды, строго под трещину введено 4 мл 2% раствора новокаина, иглу не извлекали. Через 2-3 минуты под основание трещины через ту же иглу, на глубину 1см от ее дна произведено введение 1мл 70% спирта, наложена спиртовая повязка. Через 3 часа после проведения блокады больная ощутила боль в перианальной области, болевой синдром был купирован приемом таблетированного анальгина. В последующем больная получала свечи с метилурацилом дважды в день, поливитамины, водно-маслянные микроклизмы, лазерное облучение перианальной области (источник излучения - отечественная установка “Изель – П”) курс лечения составил 7 дней. Полное заживление трещины наступило на девятый день. Листок нетрудоспособности не потребовался. При контрольном осмотре через один год рецидива трещины, рубцовых изменений анального канала не выявлено.

Применение инъекционных методик лечения анальных трещин позволяет купировать основное проявление данного заболевания – боль в заднем проходе, действует на основной патогенетический механизм развития хронических трещин – сфинктероспазм. По эффективности купирования спазма анального сфинктера субфиссуральные блокады не уступают боковой подкожной сфинктеротомии, не вызывают таких осложнений, как недостаточность анального сфинктера. При острых анальных трещинах наилучшие результаты показаны при проведении спирт-новокаиновой блокады, но при данной методике высок риск развития некроза и последующего нагноения подкожной параректальной клетчатки при несоблюдении техники манипуляции. Применение терапевтического лазера после спирт-новокаиновой блокады позволяет купировать болевой синдром, уменьшает сроки заживления трещины. Блокады с лидокаином дают более высокий процент рецидива заболевания, но просты в применении, могут использоваться для купирования болевого синдрома при проведении эндоскопического исследования (ректороманоскопия, фиброколоноскопия) у больных с острой анальной трещиной. При хронических формах заболевания, осложненных развитием выраженных пограничных бугорков, при грубых каллезных краях трещины, показано оперативное лечение в условиях специализированного стационара. При отсутствии подобных осложнений методом выбора является обкалывание трещины диспергированным биоматериалом серии “Аллоплант” (“Стимулятор регенерации”).