Развитие амбулаторной колопроктологии

Амбулаторная хирургия в своем развитии прошла несколько этапов (Г.И. Назаренко, 2000). До начала XX века значительное число «малых» хирургических операций выполняли у пациентов дома, в офисах и т.д. После второй мировой войны с ростом специализации в хирургии и анестезиологии практически вся оперативная медицинская деятельность в Европе и США была перенесена в стационары клиник, где, как считалось, возможно наиболее безопасное хирургическое лечение. Несмотря на это, уже в 1909г. шотландец I.Nicoll в г. Глазго доложил Британской Медицинской Ассоциации о 8988 успешно проведенных операциях детям в условиях однодневной госпитализации. В 1916г. анестезиолог R.Waters создал первый обособленный центр амбулаторной хирургии в США. В 1938г. доктор Herzfeld представил материал о выполнении более 1000 герниопластик в дневном стационаре. Амбулаторные операции стали популярны также в стоматологической практике и реконструктивной хирургии.

В 50-х годах двадцатого столетия в ряде стран Западной Европы появилась тенденция к росту очереди на выполнение некоторых плановых оперативных вмешательств, в частности в Великобритании более года ждать госпитализации для такого вмешательства, как скажем, грыжесечение. Подобная ситуация обусловила интерес к использованию опыта выполнения амбулаторных оперативных вмешательств, накопленного в педиатрии, реконструктивной хирургии и стоматологии в общей хирургической практике. В журнале «Lancet» в 1960г. появилась обзорная статья доктора J.Stallworthy, обосновывающая возможность сокращения сроков стационарного наблюдения пациентов, перенесших некоторые хирургические вмешательства.

В 60-е годы получили развитие многочисленные лечебные учреждения, специально ориентированные на амбулаторную хирургию, которые быстро стали завоевывать популярность у медиков и пациентов. Примером такого рода учреждений стал Центр медицинских наук Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (США), созданный в 1962г. по инициативе двух анестезиологов D.Cohen и J.Dillon. Ими впервые предложены методики подготовки пациента и проведения общей анестезии в условиях сокращенных сроков послеоперационного наблюдения. Роль амбулаторных хирургических учреждений настолько повысилась, что в 1972г. Конгресс США внес соответствующие изменения в программу здравоохранения и медицинского образования, выделив достойное место в них развитию однодневных стационаров. Мощным стимулом к дальнейшему развитию амбулаторной хирургии с 80-х годов стало развитие видеоэдоскопической техники, малотравматичных хирургических технологий, создание короткодействующих анестетиков. Уже к 1990г. в результате общенациональных исследований в Америке было зафиксировано примерно равное количество операций, выполняемых в хирургических отделениях и в амбулаторных хирургических учреждениях, а к 1995г. доля хирургических вмешательств в однодневных стационарах уже существенно превышала их число в традиционной практике. Наиболее распространенными оказались амбулаторные подразделения, организованные на клинических базах крупных госпиталей.

В 1982 г. на базе поликлиники №102 Приморского района (проф. Б.Г. Апанасенко) Ленинграда впервые в СССР была разработана и внедрена в практику новая форма организации внебольничной хирургической помощи – дневной стационар и стационар на дому, предназначенные для оперативного лечения хронических хирургических больных (Апанасенко Б.Г., 1984, 1989, 1999). Они впоследствии стали основой для создания единого межрайонного центра амбулаторной хирургии (Положенцев С.Д., 1990, Лисицын А.С., 1999). Более динамичным и целенаправленным процесс создания центров амбулаторной хирургии (ЦАХ) в городе стал благодаря усилиям сотрудников кафедры амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии (Савельев Ю.С., 1989). В настоящее время в городе функционируют 11 центров амбулаторной плановой хирургии, 3 центров амбулаторной гнойной хирургии и Центр специализированной хирургии со стационаром кратковременного пребывания (создан в 1994 г., проводятся операции на щитовидной железе, косметические и общехирургические операции). В ЦАХ преобладают операции при варикозной болезни нижних конечностей, грыжах живота, контрактуре Дюпюитрена, водянке яичка, доброкачественных новообразованиях, проктологических заболеваниях (тромбоз геморроидального узла, одиночные полипы, кондиломы, трещины прямой кишки). В последствии подобные центры были созданы во многих крупных городах России: Москва, Самара, Новосибирск, Красноярск т.д.(68,84,85,117).

Н.Н. Малиновский с соавт. (1989) сообщают о 13000 операций, выполненных в амбулаторных условиях в течении 5 лет, из них эндоскопические полипэктомии выполнены 1136 больным, тромбэктомии при тромбозе геморроидальных узлов произведены 174 пациентам.

В статье Н.М. Михеева с соавт.(1997) приводятся результаты работы центра амбулаторной хирургии за 2 года, проведено 2363 операции, среди которых преобладали общехирургические, ангиохирургические, урологические, ортопедические. Плановые проктологические операции выполнены 55 пациентам: 4 геморроидэктомии, 4 сфинктеротомии, 2 иссечения интрасфинктерных свищей, 7 иссечений эпителиального копчикового хода, 4 полипэктомии, 6 электрокоагуляций перианальных кондилом, 28 спирт-новокаиновых блокад.

Широкое распространение проктологических заболеваний требует «массового» выполнения хирургических вмешательств, что было и остается проблемой для здравоохранения, ориентированного на ресурсоемкое стационарное лечение данной патологии. Мировой опыт свидетельствует, что развитие специализированных центров амбулаторной проктологии – реальная основа для расширения объема хирургической помощи при патологии прямой кишки, перианальной и крестцово-копчиковой областей. Так в 1924 году в США была основана Академия амбулаторных проктологов, а в 1945 году увидела свет монография A.I.Cantor “Амбулаторная проктология”.

В СССР в 1964 году вышла книга А.М. Аминева “Амбулаторная проктология”, в которой рассматриваются вопросы диагностики, консервативного и оперативного лечения основных поктологических заболеваний в поликлинических условиях. Автор считает возможным иссечение в амбулаторных условиях небольших параректальных свищей, эпителиальных копчиковых ходов, доброкачественных новообразлваний. Предложены инъекции склерозирующих растворов при анальных трещинах, геморрое, выпадении прямой кишки, анальном зуде. Радикальную геморроидэктомию в амбулаторных условиях А.М. Аминев считал необоснованной, допуская лишь иссечение наружных геморроидальных узлов. Подробно разрабатана методика новокаин-спиртовой блокады при анальной трещине; автор считал возможным проведение насильственного растяжения сфинктера заднего прохода по Рекамье в поликлинических условиях.

В своей монографии “Консервативное лечение анальных трещин в амбулаторно-поликлинических условиях” (1965) М.Б. Баркан описывает методику пресакральных новокаиновых блокад, в сочетании с комплексом консервативных мероприятий (регуляция стула, микроклизмы с новокаином и рыбьим жиром). В книге “Амбулаторная проктология” (1970) М.Б. Баркан представляет опыт хирургического лечения в поликлинических условиях неразветвленных форм параректальных свищей и копчиковых ходов, анальных трещин и наружного геморроя. Автор широко применял инъекции местных анестетиков при кокцигодинии, прокталгии, анальном зуде.

В 70-х годах проблемой хирургического лечения амбулаторных проктологических больных занимались В.Л. Ривкин и Б.Н. Резник. В их статье “Амбулаторные проктологические операции” (1973) изучается опыт лечения больных хронической анальной трещины (иссечение с дозированной сфинктеротомией), полипов прямой кишки (трансанальное иссечение или электрокоагуляция), параректальных свищей и эпителиального копчикового хода в условиях однодневного стационара при крупной клинике. Впервые были разработаны требования к работе подобного стационара: необходимость послеоперационного наблюдения больных, доставка больных домой на спецтранспорте, возможность экстренной госпитализации в специализированное отделение. В своей статье авторы доказывают, что сроки нетрудоспособности после амбулаторных операций соответствуют таковым после стационарного лечения, тогда как финансовые затраты значительно ниже.

Последующее развитие амбулаторной хирургической помощи проктологическим больным связано с разработкой современных технологий, совершенствованием аппаратуры, появлением новых анестетиков. Широкое распространение получают хирургические и терапевтические лазеры, аппараты для электрокоагуляции и криохирургии, эндоскопическая техника.

В своей кандидатской(1991), а затем и докторской диссертации (1993) К.Г. Нурлыев приводит опыт хирургического лечения анальных трещин, парапроктитов и эпителиальных копчиковых ходов с использованием высокоэнергетических и низкоэнергетических лазеров в условиях поликлиники с дневным стационаром. Примененные технологии позволили, по мнению автора, сократить сроки лечения в 1.5-2 раза по сравнению с традиционными, уменьшить количество осложнений. Лечение в условиях дневного стационара позволяет значительно экономить средства, разгружает стационары, способствует ранней психологической и трудовой реабилитации больных.

Из современных отечественных разработок стоит отметить методику, предложенную А.И. Кечеруковым (1998), который впервые использовал в лечении геморроя металл с памятью формы. При хроническом геморрое III степени проводилось наложение скобок из никелида титана, в условиях поликлиники пролечено 460 больных, причем неудовлетворительный результат наблюдался лишь у 7,2% пациентов, рецидив наступил в 4,5% случаев. Временная нетрудоспособность составила 22,5 дня, экономия средств – 1000 рублей на одного больного. Автор также имеет опыт склерозирующей терапии при кровоточащем геморрое I степени. По мнению А.И. Кечерукова до 40-50% больных геморроем могут быть радикально излечены в поликлинике. Необходимыми условиями должны быть наличие у пациента благоустроенной квартиры и телефона, хорошее оснащение кабинета, возможность квалифицированного наблюдения в послеоперационном периоде.

В диссертационной работе М.Д Муратовой “Комбинированное лазерное лечение остроконечных перианальных кондилом” (1991) приводятся строгие критерии для отбора больных на стационарное или амбулаторное лечение. Так, в поликлинике могут оперироваться пациенты с единичными перианальными кондиломами, либо с множественными отдельно расположенными.

В кандидатской диссертации О.Л. Соловьева (1995) представлен опыт лечения в амбулаторно-поликлинических условиях 1060 больных геморроем. Всем пациентам проводилась слерозирующая терапия, которая у 120 больных была дополнена лазерным облучением перианальной области. Преимуществом данной методики является низкая стоимость. Автор убежден, что при условии строгого отбора больных, при соблюдении технологии и высокой квалификации колопроктолога инъекционно-склерозирующая терапия не вызывает серьезных осложнений, может служить альтернативой оперативному лечению.

В статье В.Л. Головачева с соавт.(1998) представлен опыт работы центра амбулаторной проктологии г. Самары за два года. Из 3773 больных радикальная операция выполнена 127 (3,4%): 28 геморроидэктомий, 13 пациентов оперировано по поводу свищей прямой кишки, произведено 9 иссечений анальной трещины, 62 эндоскопические полипэктомии, удаление перианальных кондилом у 9 больных, иссечение эпителиального копчикового хода у 6. Лечение основной массы пациентов проведено с использованием миниинвазивных технологий, так у 57 больных с хроническим геморроем произведена инфракрасная фотокоагуляция аппаратом “Инфраред”, у 256 больных выполнена бифокальная диатермия аппаратом “Вейда - II”. На основании полученных данных авторы делают спорный вывод о том, что 98% проктологических больных целесообразно лечить в амбулаторных условиях, минуя стационарное лечение.

В диссертации А.Д. Турутина (1999) проведен анализ работы в поликлинике, однодневном хирургическом стационаре и специализированном колопроктологическом отделении 1-й городской больницы г. Тольятти. В работе рассмотрены вопросы организации амбулаторной хирургической помощи, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с заболеваниями прямой кишки, промежности и крестцово-копчиковой области. Всего прооперированно 629 больных. Главным фактором, определяющим показание к амбулаторному лечению, являлся срок послеоперационного наблюдения за больным, а не техническая сложность операции. По мнению автора в поликлинических условиях могут проводится оперативные вмешательства, срок наблюдения после которых не должен превышать 8 часов рабочего времени (одна рабочая смена). Таким образом в амбулаторных условиях нецелесообразно оперировать геморрой, анальные трещины, параректальные свищи. В поликлинике прооперированны 36 больных острым парапроктитом, по 31 пациенту с эпителиальным копчиковым ходом и доброкачественными заболеваниями промежности, произведено 36 эндоскопических полипэктомий. В условиях стационара одного дня оперировались больные с острым парапроктитом – 28, свищами прямой кишки – 54, анальной трещиной – 42, геморроем – 26, доброкачественными новообразованиями промежности – 25, полипами прямой и ободочной кишки – 47, дермоидными кистами промежности – 3. В контрольную группу вошел 261 больной с аналогичными заболеваниями, оперативное лечение которых проводилось в специализированном стационаре. Под местной анестезией выполнено 46,1% операций, под внутривенным наркозом – 48,9%, под эпидуральной анестезией – 5,0%. Анализируя полученные результаты, автор делает вывод об идентичности результатов хирургического лечения и отсутствии зависимости от возраста больных, места проведения операции и вида обезболивания. А.Д. Турутин изучил экономическую эффективность лечения основных проктологических заболеваний (геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки, эпителиальный копчиковый ход, полипы толстой кишки, остроконечные перианальные кондиломы) в амбулаторных условиях. Среднее время пребывания больного во внебольничных и стационарных условиях, составило соответственно 3,8 и 324 часа. Финансовые затраты на амбулаторную операцию равнялись 28,4% стоимости стационарного лечения. Автор делает вывод, что каждый пятый больной общепроктологическими заболеваниями может получать хирургическое лечение в поликлинике, а каждый третий в стационаре одного дня при колопроктологическом отделении.

В последнее время отмечается рост числа амбулаторных проктологических центров. Так в 1993 г. в Российской Федерации из 642 внебольничных проктологических кабинетов, амбулаторную хирургическую помощь оказывал каждый 10-й кабинет (В.Г.Зайцев, 1995). Число амбулаторных операций равняется 16,4 на 10 тыс. взрослого населения (нуждаемость – 27,7 на 10 тыс.). По данным Г.И. Воробьева (1996) отделения амбулаторной проктологии созданы в Нижнем Новгороде, Екатеринбурге, Калининграде (Московской области), Тольятти. К 1999 году амбулаторную хирургическую помощь оказывали в 103 из существующих 687 колопроктологических кабинетов, причем объем помощи колеблется в широком диапазоне (Г.И. Воробьев, 2000). В 2000 году Государственный научный центр колопроктологии Минздрава РФ выпустил методическое руководство “Объем лечебно-диагностических мероприятий при неопухолевых заболеваниях дистального отдела прямой кишки и анокопчиковой области” в котором перечислены виды вмешательств, рекомендованных к использованию в колопроктологическом кабинете поликлиники. При геморрое (в том числе и осложненном кровотечением или тромбозом) предлагается лигирование узлов латексными кольцами, инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, тромбэктомия, иссечение наружных кожных бахромок. При анальной трещине – инфракрасная фотокоагуляция. Больных острым парапроктитом, свищами прямой кишки, эпителиальным копчиковым ходом, доброкачественными новообразованиями толстой кишки и промежности рекомендовано оперировать в стационарных условиях. Однако, уже к 2001 году рекомендуемый объем и характер хирургической помощи в колопроктологическом кабинете поликлиники или отделении амбулаторной проктологии был расширен. В методическом руководстве “Организационно-функциональная модель специализированной колопроктологической службы в условиях перехода к страховой медицине” (ГНЦ колопроктологии, 2001) приводятся основные оперативные вмешательства и малоинвазивные методы лечения, обоснованны временные затраты на их выполнение. При геморрое рекомендовано удаление солитарных геморроидальных узлов (29±3,1 мин), тромбэктомия, наложение латексных колец (11±1,1 мин), биполярная электрокоагуляция (8±1,1 мин), фотокоагуляция (5±0,7 мин), склерозирующая терапия, иссечение анальных бахромок. При острой анальной трещине – блокада (3±0,6 мин), при хронической - иссечение трещины (16±3,7 мин), фотокоагуляция (2±0,2 мин). Предлагается проводить вскрытие острого парапроктита(20±5,1 мин), иссечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей в просвет прямой кишки (17±2,2 мин), иссечение нагноившегося эпителиального копчикового хода, либо его дренирование при остром воспалении(15±2,3 мин). При полипах прямой и ободочной кишки – эндоскопическая полипэктомия. Доброкачественные опухоли и дермоидные кисты промежности параректальной области и промежности рекомендовано удалять в амбулаторных условиях при размере не более 5,0 см. В комплексном лечении анального зуда и анокопчикового болевого синдрома необходимо применять пресакральные и парасакральные новокаиновые блокады (3±0,6 мин). Иссечение свищей прямой кишки, хронической анальной трещины, дермоидных кист, доброкачественных опухолей анокопчиковой области, радикальные операции при остром парапроктите и хроническом нагноении эпителиального копчикового хода преимущественно выполняются в стационаре одного дня при колопроктологическом отделении областной (городской) больницы.