| Особенности нозологической формы
| Наиболее актуальные возбудители
| Препараты выбора
| Альтернативы
| Коммертарии
|
| I.Внебольничные пневмонии
|
| 1.Нетяжелые пневмонии в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний
| S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae,
| Оральные антибиотики
Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин)
Макролиды (эритромицин, рокситромицин, эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин)
| Доксициклин
Фторхинолоны с антипневмококковой активностью (левофлоксоцин, моксифлоксоцин)
| Микробиологическая диагностика не целесообразна
|
| 2.Пациенты в возрасте старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями
| S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, Enterobacteriaceae, Legionella spp.
| Защищенные оральные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам) +/- оральные макролиды (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин)
Оральные цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефуроксим-аксетил) +/- оральные макролиды
| Фторхинолоны с антипневмококковой активностью (левофлоксоцин, моксифлоксоцин)
| Микробиологическая диагностика не целесообразна
|
| 3. Пациенты с клинически тяжелыми пневмониями независимо от возраста
| S. pneumoniae, Legionella spp, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, C. pneumoniae
| Парентеральные цефалоспорины III поколения 1 (цефатаксим, цефтриаксон) + парентеральные макролиды (эритромицин, олететрин, китазамицин)
| Парентеральные фторхинолоны (ципрофлоксоцин, офлоксоцин)
| Целесообразно исследование мокроты, гемокультура. Серологическая диагностика
|
| II. Госпитальные пневмонии
|
| 1. В отделениях общего профиля без факторов риска и в ОИТР ранние ВАП
| S. pneumoniae, Legionella spp, Enterobacteriaceae,
Реже: Pseudomonas spp., S. aureus
| Парентеральные цефалоспорины III поколения 1 (цефатаксим, цефтриаксон)
| Фторхинолоны (левофлоксоцин, моксифлоксоцин)
Антипсевдоманадные цефалоспорины III (цефтазидим, цефоперазон) и IV поколений (цефпиром, цефепим) + аминогликозиды 2 (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин)
| Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствительности вероятных возбудителей. Обязательно исследование мокроты, желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов, гемокультура
|
| 2. в ОТРИ поздние ВАП, в отделениях общего профиля при наличии факторов риска
| Enterobacteriaceae (R)
Pseudomonas spp (R)
Staphylococcus aureus (MS/MR)
Enterococcus spp.
| Карбапенемы (имипенем, меропенем)
Антипсевдоманадные цефалоспорины III (цефтазидим, цефоперазон) и IV поколений (цефпиром, цефепим) + аминогликозиды 2 (гентамицин, тобрамицин нетилмицин, амикацин),
Антипсевдомонадные пенициллины (в т. ч. защищенные) + аминогликозиды 2
Азтреонам + аминогликозиды 2
Фторхонолоны
Гликопептиды 3 (ванкомицин, ристомицин)
|
| Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствительности вероятных возбудителей. Обязательно исследование мокроты, желательно получение материала инвазивныими методами с количественной оценкой результатов, гемокультура
|
| III.Пневмония на фоне нейтропении
|
| III.Пневмония на фоне нейтропении
| Enterobacteriaceae (R)
Pseudomonas spp (R)
Staphylococcus aureus (MR)
Грибковые инфекции (Candida spp. Aspergillus spp.)
| Карбапенемы (имипенем, меропенем)
Антипсевдоманадные цефалоспорины III (цефтазидим, цефоперазон) и IV поколений (цефпиром, цефепим) + аминогликозиды 2 (гентамицин, тобрамицин нетилмицин, амикацин),
Антипсевдомонадные пенициллины (в т. ч. защищенные) + аминогликозиды 2
Азтреонам + аминогликозиды 2
Фторхонолоны
Гликопептиды 3 (ванкомицин, ристомицин)
Амфотерицин В 4
Флюканазол 4
|
| Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствительности вероятных возбудителей. Обязательно исследование мокроты, желательно получение материала инвазивныими методами с количественной оценкой результатов, гемокультура
|
| IV.Аспирационные пневмонии
|
| IV.Аспирационные пневмонии
| Этиология зависит от характера пневмонии (внебольничная или госпитальная) весокая вероятность этиологической роли анаэробов
| Базисная терапия определяется характером пневмонии (внебольничная или госпитальная) с включением в схему лечения антианаэробных препаратов 5
|
| Основное диагностическое значение имеет исследование гемокультуры на аеробы и антианаэробы. Исследование материала из дыхательных путей наанаэробы не информативно
|
| Примечания:
1 – при тяжелых инфекциях использовать максимальные дозы цефотаксима или цефтриаксона;
2 – при назначении аминогликозидов, следует учитывать высокую частоту распространения устойчивости к гентамицину;
3 – назначение гликопептидов необходимо при подтверждении (либо высокой вероятности) этиологической роли метициллинрезистентных стафилококков или энтерококков.
При эмпирической терапии основанием для назначения гликопептидов является неэффективность предшествующей терапии;
4 – назначение противогрибковых препаратов показано при подтверждении соответствующей инфекции. Или при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды:
Амфотерецин В – начальная доза 0.1 мг/кг (для оценки переносимости), средняя доза 0.25 мг/кг/сут, максимальная суточная доза 1.0 мг/кг/сут, интервал введения колеблется от 24 до 72 ч, определяется индивидуально в зависимости от переносимости и тяжести течения.
Флюконазол – в первые сутки 400.0 мг внутривенно однократно, затем по 200.0 мг с интервалом 24 ч внутривенно или внутрь;
5 – к препаратам широкого спектра действия. Обладающим антианаэробной активностью, относятся защищенные беталактамазы, цефамицины (цефокситин, цефотетан, цефметазол), карбапенемы. К преапратам узкого спектра действия, применяемым в комбинации с другими антибиотиками, относятся метронидазол, тинидазол и линкозамиды;
(R) Для возбудителей госпитальных инфекций характерна высокая частота множественной устойчивости к отдельным антибиотикам и их комбинациям, выбор антибиотиков для лечения возможен на основании локальных данных.
|
