Внутрибольничные пневмонии

Внутрибольничной (госпитальной, нозокомиальной) считают пневмонию, развившуюся через 48 часов и более после поступления в стационар, если больной до этого не находился в инкубационном периоде. В структуре внутрибольничных инфекций пневмония занимает второе-третье место (после инфекций мочевыводящих путей и наравне с раневой инфекцией) по распространенности и первое- по смертности от внутрибольничных инфекций. Но непосредственной причиной гибели больных пневмония бывает только в 30-50% случаев, когда инфекция становится основной причиной исхода.
Сложности, с которыми встречается врач в практической работе, начинаются с эпидемиологии- госпитальные пневмонии не относят к заболеваниям, требующим регистрации, поэтому точной их статистики нет. Предполагается, что госпитальная пневмония составляет 5-10 случаев на 1000 госпитализированных. Однако имеются данные об увеличении этого показателя до 30-100 случаев на 1000 при проведении ИВЛ.

В настоящее время больных госпитальной пневмонией принято разделять на группы, для которых характерен определенный ''набор'' возбудителей, а выбор антибактериальных препаратов имеет определенные особенности. По рекомендации Американского торакального общества, выделение этих групп производится на основании тяжести заболевания (легкая, средне-тяжелая, тяжелая), наличие дополнительных факторов риска (бактериемия, ИВЛ, послеоперационный период, массивная антибактериальная терапия, пребывание в палатах интенсивной терапии (ранняя- до 5 дней, поздняя - более 5 дней после госпитализации)):
1. Группа:
- Больных легкой и средне-тяжелой пневмонией, развившейся в любое время после госпитализации после госпитализации приотсутствии дополнительных факторов риска;
- Больные тяжелой формой пневмонии, возникшей вскоре после поступления в стационар
2. Группа:
В неё входят больные легкой и средне-тяжелой пневмонией, развившейся в любое время после госпитализации при наличии дополнительных факторов риска.

3. Группа:
- Больные с тяжелой пневмонией, развившейся вскоре после госпитализации при наличии факторов риска.
- Больные поздней пневмонией тяжелого течения.
В методических рекомендациях Комиссии по антибиотической политике Минздрава РФ и РАМН использованы те же критерии разделения больных на группы, но справедливо подчеркивается роль вентилятор-ассоциированных пневмоний (ВАП), т.е. пневмоний, развившихся после ИВЛ.
Госпитальные пневмонии предложено разделять на две группы:
1. – пневмонии, развившиеся в отделениях общего профиля у больных без факторов риска и ранние ВАП (ИВЛ менее 5-7 дней), возникшие в отделении интенсивной терапии у больных, не получавших антибактериальную терапию.
2. – пневмонии, возникшие у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска и поздние ВАП, развившиеся на фоне длительного лечения антибиотиками в отделении интенсивной терапии.
Первая группа фактически идентична первой группе Американского торакального общества, а вторая-второй и третьей группе.
Диагноз ВБП обычно устанавливается при наличии трех и более из перечисленных критериев:
1. клинические признаки пневмонии;
2. лйкоцитоз (более 10 000 клеток в 1 мкл, либо 10% и более палочкоядерных форм нейтрофильных гранулоцитов в лейкоцитарной формуле;
3. рентгенологические признаки пневмонии;
4. микробиологические критерии;
5. патофизиологические признаки пневмонии;
6. отчетливая положительная динамика на фоне антибактериальной терапии.
К клиническим критериям ВБП относят боль в груди, кашель, признаки консолидации легочной ткани, определяемые при перкуссии и аускультации, лихорадку. Рентгенологическим критерием ВБП является появление на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки нового инфильтрата после 48 часов с момента госпитализации.
В качестве материала для микробиологического исследования используются мокрота, смывы из трахеи и бронхов, кровь. плевральный экссудат, ткань легкого.
Спектр возбудителей при ВБП разнообразен и включает как грамположительную, так и отрицательную флору и анаэробы.
Выделяют флору, характерную для ранних (до 5 суток пребывания в стационаре) и поздних (свыше 5 суток) госпитальных пневмоний. Причем в первом случае возбудители аналогичны внебольничной флоре и заболевших в стационаре в ранние сроки госпитализации лечат так же как и пациентов с внебольничными пневмониями.
Распространителями бактериальной флоры могут стать пациенты, находящиеся в стационаре при воздушно-капельном пути её передачи и сам больной с источником инфекции в верхних дыхательных путях.
Поздние пневмонии наблюдаются в 20-60% случаев госпитальных пневмоний и составляют основную трудность в лечении.
В нижние дыхательные пути возбудители попадают из эндогенных источников, от других пациентов, от медицинского персонала, при интубации, введении назогастральных катетеров, через медицинский инструментарий и приборы.
Основные микроорганизмы, вызывающие внутрибольничные пневмонии, смотрите в таблице № 1.