Ситуационные задачи для игма

1. Пострадавшая М.,26 лет упала с высоты 5 метров на ягодичную область. Почувствовала боль в поясничной области, подняться из-за слабости в ногах не могла

-Компрессионный перелом позвоночника.

-КТ.

- покой, обезболивание, вытяжение, ЛФК направленное на создание мышечного корсета.

2. Больной поступил в клинику на третьи сутки от начала сильных болей в левой ноге. Четкие признаки гангрены голени и стопы. Пульсация на бедренной артерии отсутствует. План лечения, диагноз.

- Гангрена левой нижней конечности: голени+стопы.

-Высокая ампутация конечности на уровне верхней трети бедра.

3. У больного с илеофеморальным тромбозом, развившемся в послеоперационном периоде, появилось затрудненное дыхание, цианоз, кровохарканье. Какое осложнение? Лечение.

- ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии).

- ангиография легких.

- Антиаггреганты (трентал), антикоагулянты (гепарин), срочная тромбэктомия.

4. После перенесенного острого парапроктита у больного остался свищ, из которого выделяется каловое содержимое. Действия хирурга, диагноз?

- Хронический паропроктит, полный свищ.

- Осмотр, оперативное лечение путём иссечения свища.

5. Больной в течение ряда лет страдает геморроем с частыми кровотечениями. За последнее время кровь выделяется не в начале акта дефекации(как обычно),а в вместе с каловыми массами и в конце акта. Диагноз и действия хирурга?

-????????????????????????????????????

6. Поступил больной с пульсирующими болями в области заднего прохода, высокой температурой, отек распространяется на промежность и на внутренние поверхности ягодичных областей. Действия хирурга и диагноз?

- Острый паропроктит.

- Осмотреть, анализы общие.

- Оперативное лечение: эвакуация гноя, разрез в области флюктуации, дренирование.

7. Больной 50 лет поступает через 5 часов от начала сильных болей в правой голени. Пульсация на бедренной артерии сохранена, на подколенной и артериях стопы не определяется. Симптомы ишемии голени. Локализация процесса и выбор метода операции.

- ОАН: тромбоз подколенной артерии.

- Реваскуляризация.

8. Рядовой Т. 20 лет. Получил слепое осколочное ранение мягких тканей левого плеча. Товарищ наложил повязку индивидуальным пакетом. Так как повязка сильно промокла кровью, был наложен импровизированный жгут из электрического шнура. Через 1 час после ранения солдат был доставлен на ПМП. Раненный несколько бледен, пульс на здоровой руке 92 в 1 мин., ниже среднего наполнения. Раненная рука подвешена на поясном ремне. Кисть холодная. Тыльная флексия кисти и пальцев отсутствуют(кисть висит).Импровизированный жгут затянут туго в средней трети плеча. Ваши лечебные и диагностические мероприятия. Транспортировка.

- Транспортировака в ОмедБ.

- На ПМП временное протезирование или ушивание сосуда. В зависимости от калибра повреждённого сосуда.

9. Рядовой Б 29 лет. Получил ожог напалмом и от загоревшейся одежды. При поступлении на ПМП состояние пострадавшего очень тяжелое. Возбужден. Пытается приподняться с носилок. Одышка, хриплый кашель, сильная жажда, афония. Пульс 124 в мин., среднего наполнения.Лицо отечное, кожа гиперемирована, на щеках и ушах пузыри. Обгоревшая одежда местами прилипла к коже. Ожог захватывает почти полностью бедра, половые органы, правую ягодицу, весь живот, правую половину грудной клетки, большую часть спины, всю правую руку и левую кисть. Почти на всей поверхности ожога кожа серая, с желтоватым оттенком, сухая, частично закопченная, местами со слущенным эпидермисом, видна сеть тромбированных вен.

Ваш диагноз и лечебно-тактические мероприятия.

- Термический ожог 2-3 степени, 55% тела.

- Обезбаливание, стерильные повязки, госпитализация. А на госпитальном этапе-лечени ожоговой болезни.

10. Пострадавшая С.,36 лет,получила травму в автодорожной аварии. При обследовании в приемном отделении больницы выявлены: сопор, АД=80/40, ЧД=32 в 1 мин. Кожные покровы бледные, потные. Очаговая симптоматика и оболочечные знаки не выявляются. Мягкие ткани головы не повреждены. Деформация в прекции нижней трети правого бедра. На рентгенограмме черепа -вдавленный перелом свода черепа в левой теменной области. Ваш диагноз? Тактика?

- Вдывленный перелом свода черепа в левой теменной области. Отёк головного мозга, закрытая травма правого бедра.

-Обезбаливание. Пункция спинногомозгового канала.

11. Рядовой Ш.27 лет. Доставлен на ПМП через 2часа 30- мин. после травмы, полученной во время взрыва:был придавлен камнями. Состояние очень тяжелое, полулежит на носилках. Голос слабый, хриплый. Чувство удушья и сдавления в груди(справа).Лицо бледное с цианотичным оттенком, набухшие вены шеи. Дыхание 40 в 1 мин., поверхностное. Обширная подкожная эмфизема, занимаюшая всю правую и частично левую половину груди и переходящая на живот и шею. Пальпация в области 6-10 ребер справа по задней подмышечной линии резко болезненна.

- Перелом ребер. Правосторонний пневмоторакс. Клапанный?

-Пункция в 2 межреберье по среднеключичной.

12. У больной с 35-недельной нормально протекающей беременностью появились сильные боли в правой подвздошной области, рвота,температура 37,8°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Дно матки пальпируется на два поперечных пальца выше пупка. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, определяется при пальпации резкая болезненность, защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Пастернацкого отрицателен. Лейкоцитов в крови 16,0×х10⁹ в 1 мкл. В моче следы белка, 5-6 лейкоцитов в поле зрения.

Ваш диагноз и тактика лечения?

- Острый аппендицит.

- Срочная аппендэктомия.

13. Больной 36 лет обратился с жалобами на внезапно появившиеся резкие боли в правой половине живота, иррадиирующие в пах и в правую поясничную область, Заболел 2 ч назад. Раньше подобных боле никогда не было. Боли сопровождались однократной рвотой. Больной беспокоен, мечется, принимает коленно-локтевое положение. Температура при поступлении 37,5°С. Пульс 100 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот напряжен в правой половине, резко болезнен, не участвует в дыхании, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Симптом Пастернацкого справа резко положителен. Лейкоцитов в крови 14,0×10 в 1 мкл. В моче: следы белка, относительная плотность 1,018, свежих эритроцитов 8-10 в поле зрения, выщелоченных эритроцитов 1-2 в поле зрения, клеток плоского эпителия большое количество.

Ваш диагноз и тактика лечения?

- Мочекаменная болезнь. Почечная колика.

-Спазмолитики. Обезболевающие. Уролесан. При неэффективности операвтиное удаление или дистанционная литотрипсия.

14. У больной 30 лет внезапно появились сильные боли в правой подвздошной области, слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания. Больная бледна. Пульс 120 в минуту. Температура нормальная. Язык чист, влажен. Живот принимает участие в дыхании, мягкий. В правой подвздошной области определяется болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Лейкоцитов в крови 9,6×10 в 1 мкл.

О каком заболевании можно думать? Что следует уточнить из анамнеза? Какие дополнительные исследования помогут подтвердить диагноз?

- Апоплексия яичника.

- Последний день менструаций.

- ОАК, ОАМ, УЗИ, Лапароскопия.

15. Девушка 18 лет поступила в приемное отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области. Боли начались внезапно 2 ч назад, распространились по всему животу, иррадиировали в крестец и задний проход. Затем они локализовались в правой подвздошной области. Больная отмечала головокружение, слабость, тошноту. Последняя менструация закончилась у нее 12 дней назад (была в срок).При осмотре отмечена бледность кожных покровов. Температура нормальная. Пульс 100 в минуту. Язык чист, влажен. Живот мягкий, в правой подвздошной области небольшое напряжение мышц. Анализ мочи без отклонений от нормы. Лейкоцитов в крови 10,0×10 в 1 мкл, эритроцитов 3,1×10 в 1 мкл. Гемоглобин 100 г/л (по старой системе 10%). Ваш диагноз и тактика лечения?

- Апоплексия яичника.

- ОАК, ОАМ, УЗИ, Лапароскопия.

16. Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 10х12 см, прилегающее к гребешку подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены.

Какой диагноз вы поставите? Как будете лечить больного?

- Аппендикулярный инфильтрат.

- Консервативное лечение: обезбаливание+антибиотики. Позднее можно тепловые процедуры. Через 2-3 недели плановая аппендэктомия.

17. У больной 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при влагалищном и ректальном исследованиях четких данных об инфильтрате не получено. Больную решено оперировать. Вскрыта брюшная полость и обнаружен аппендикулярный инфильтрат.

Каковы ваши действия на операционном столе? Каково дальнейшее лечение больной?

- Не вскрывая подвести марлевые турунды, оставить дренаж и выйти из брюшной полости. Лечить консервативно. Через 2-3 недели плановая аппендэктомия.

18. У больного с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, субфебрильной температурой и значительно улучшившимся в процессе лечения состоянием на 5-е сутки после поступления и на 10-е сутки от начала заболевания внезапно появились сильные боли в животе, температура стала повышаться, появилась жажда, тахикардия, язык стал сухим, была однократная рвота. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, брюшная стенка ограничена в подвижности при дыхании, определяется разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз возрос с 10,0×10 ⁹ до 18,0×10 ⁹ в 1 мкл.Какое осложнение наступило у больного? Что следует предпринять?

- Образовался аппендикулярный абсцесс. Расплавление стенки абсцесса – разлитой перитонит.

- Срочное оперативное вмешательство по поводу перитонита. Ликвидация источника, промывание брюшной полости, дренажи. Консервативное лечении- обезбаливание, антибиотики, дезинтоксикационная терапия (реополигюкин+солевые растворы+глюкоза).

19. Больной оперирован по поводу острого аппендицита на 3-й день от начала заболевания. По ходу операции обнаружен флегмонозно измененный отросток и ограниченный серозный перитонит. Основание отростка инфильтрировано. При погружении культи в кисетный шов были значительные трудности. Культя дополнительно прикрыта серо-серозными швами и сальником.

Как следует закончить операцию? Какой еще существует способ оперирования при инфильтрированном и фиксированном отростке?

- Установить дренаж сигарный.

20. У больного 22 лет, оперированного 16 ч тому назад по поводу острого аппендицита, появилась слабость, головокружение. Температура нормальная. Больной бледен, пульс 110 в минуту. Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. В отлогих местах живота при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, граница которого смещается при повороте больного на бок. Лейкоцитов в крови 11,2×10 ⁹ в 1 мкл. Какое осложнение вы заподозрили у больного? Чем подтвердите ваше предположение? Что следует предпринять?

- раннее послеоперационное кровотечение. Релапаротомия, ушивание сосуда, восстановление гемодинамики.

21. У больного, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита 7 дней назад, поднялась температура. Она носит гектический характер. Болей в области операционной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненность в конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык суховат. Пульс 110 в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 18,0×10 ⁹ в 1 мкл. В области раны воспалительной реакции нет. В легких при аускультации и рентгенологическом исследовании патологии не выявлено. О каком осложнении можно думать? Какие следует применить исследования для уточнения диагноза? Какова тактика в лечении такого осложнения?

-Абсцесс Дугласова пространства.

-Узи малого таза и диагностическая пункция.

-Оперативное вскрытие абсцесса.

22. У больного оперированного 5 дней назад по поводу острого флегмонозного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Повысилась температура до 38,7°С. Пульс учащен, Язык влажный. Живот мягкий при пальпации, но в правом подреберье слегка болезненный. Печень выходит из-под реберной дуги на 6 см. Симптом Грекова-Ортнера положителен. В легких везикулярное дыхание. При рентгенологическом исследовании изменений со стороны легочной паренхимы не найдено. В плевральном синусе справа имеется небольшое количество выпота. Правый купол диафрагмы уплощен, ограничен в подвижности. Лейкоцитов в крови 16.0×10 ⁹ в 1 мкл.

О каком осложнении вы подумали? Какое исследование может помочь уточнить диагноз? Ваша тактика при лечении этого больного?

- поддиафрагмальный абсцесс.

- оперативное эвакуация содержимого абсцесса + дренирование. Доступ либо из грудной полости, либо боковой.

23. На 2-е сутки после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного 61 года резко ухудшилось общее состояние. Возник потрясающий озноб, температура поднялась до 39,6°С, появились боли в правом подреберье. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. Живот оставался мягким, умеренно болезненным в правой половине. В последующие 2 дня потрясающие ознобы продолжались, температура приняла гектический характер, появилась желтушность склер. Лейкоцитов в крови 20,0×10 ⁹ в мкл, СОЭ - 43 мм/ч, резкий сдвиг формулы белой крови влево. Рентгенологических изменений в грудной и брюшной полости не обнаружено. Симптом Крюкова отрицательный. Какое осложнение развилось у больного? Что следует предпринять?

- Абсцесс печени.

- Оперативное лечение, введение антибиотиков в портальную вену.

24. У ребенка 3 мес, страдающего запорами, в области пупка появилось выпячивание размером 1,5х1,5 см, мягкоэластической консистенции, увеличивающееся при плаче. В горизонтальном положении при спокойном состоянии ребенка это образование самостоятельно исчезает, после чего можно установить, что пупочное кольцо круглое, диаметр его - 1 см.

Ваш диагноз и тактика лечения?

- вправимая грыжа пупочного. Тактика выжидательная, профилактика запоров.

25. Больной 71 года в течение 3 последних лет испытывает затруднения при мочеиспускании. Моча выделяется тонкой вялой струей, часты позывы на мочеиспускание. Год назад больной заметил в обоих паховых областях округлой формы выпячивания размером 5х5 см, исчезающие в горизонтальном положении. Образования эти безболезненные, мягкой консистенции. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия пахового канала круглой формы диаметром 1,5 см.

Ваш диагноз и тактика лечения?

- Двусторонние вправимые косые паховые грыжи.

- Грыжесечение с аллопластикой.

26. У больного 16 лет во время операции левосторонней паховой грыжи оказалось, что левое яичко находится внутри грыжевого мешка.

К какому типу относится такая грыжа. В чем заключается особенность оперативного вмешательства у данного больного?

- Врождённая паховая грыжа.

- Особенность: не повредить семенной канатик, яичко, сформировать оболочку и спустить в мошонку. Затем пластика грыжевых ворот.

27. Во время плановой операции грыжесечения после вскрытия грыжевого мешка выделилось около 50 мл прозрачной жидкости с запахом мочи. При ревизии оказалось, что вскрыт просвет мочевого пузыря.

Почему это произошло? Как закончить операцию? Как избежать подобных осложнений?

- Повредили мочевой пузырь. Это была скользящая грыжа Рихтера.

- Ушить мочевой пузырь не захыватывая слизистую.

- Хорошее дооперационное обследование и сбор анамнеза, и катетеризация мочевого пузыря перед операцией в случае сомненй.

28. В приемное отделение доставлен больной 50 лет, страдающий в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал сам вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшалось, и он решил обратиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был доставлен вновь, уже с явлениями перитонита.

В чем состоит ошибка врача? Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи и какая должна быть соответственно тактика врача?

- Ошибка в том, что отпустил домой.

- Может быть вправление нежизнеспособной петли кишки, поэтому нужна ревизия брюшной полости.

29. Больной 45 лет поступил в стационар по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи через 2 часа после ущемления. Через 30 мин взят на операционный стол. Во время операции ущемленная петля кишки ускользнула в брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка, так что состояние ее не было определено.

Какими будут ваши дальнейшие действия?

- лапаротомия и ревизия кишечника.

30. У больного 36 лет вами была сделана операция через 12 часов после ущемления паховой грыжи. В грыжевом мешке оказались две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца цвет кишечных петель стал нормальным, они перистальтировали, пульсация сосудов брыжейки была хорошей. Обе петли погружены в брюшную полость, произведена пластика задней стенки пахового канала. Через сутки после операции больной повторно оперирован по поводу разлитого гнойного перитонита. Во время операции обнаружена перфорация некротизированной петли тонкого кишечника.

Какая была допущена вами ошибка, приведшая к возникновению перитонита?

- Не полностью осмотрена петля кишечника, было W ретроградное ущемление.

31. Больная 46 лет в течение 3 лет страдает невправимой пупочной грыжей. Особых неприятных ощущений она не причиняла. Но в последние 3 дня у больной в области выпячивания появилась краснота, отечность и резкая болезненность при прикосновении. Поднялась температура до 38°С. Язык чист, влажен. Пальпация живота безболезненна. Симптомов раздражения брюшины нет.

Какое осложнение грыжи наступило? Какова ваша тактика?

-Воспаление грыжевого мешка.

- Доступ из брюшной полости, резекция ущемлённой петли анастомоз, ушивание. Затем через грыжесечение удаление грыжевого содержимого и дренирование с пластикой.ы

32. Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи хирург после вскрытия грыжевого мешка рассек ущемляющее кольцо, как это и положено, в медиальном направлении, после чего началось сильное артериальное кровотечение.

Что является источником кровотечения? Какие меры и в какой последовательности следует предпринять для остановки кровотечения?

- Повредил огибающую артерию – «Венец смерти»