Необходимый информационный материал. Лечение асептических ран является наиболее простым - оно заключается в только в покое и защите от инфекции

Лечение асептических ран является наиболее простым - оно заключается в только в покое и защите от инфекции. Если в процессе заживления не происходит инфицирование, то на 5-7 сутки она заживает. Все случайные раны инфицированы. Иногда инфекция настолько слабая, что ликвидируется благодаря тканевой реакции. В большинстве случаев лечения включает проведение мероприятий механического, физического, химического и биологического порядка в зависимости от срока поступления больного в лечебное учреждение, от характера, размера раны и степени загрязнения. При оказании помощи основными задачами являются удаление инфекционного очага, инородных тел нежизнеспособных и омертвелых тканей, для чего и проводится первичная хирургическая обработка (ПХО) раны.

ПХО – это иссечение краев и дна раны на ширину в среднем 0,5-2,0 см с последующим восстановлением тканей. Нельзя смешивать ПХО с туалетом раны. Туалет раны – это обработка раны антисептическими средствами, ревизия, осмотр, дренирование раны, но без иссечения краев и дна. Задачами первичной хирургической обработки раны являются создание наиболее благоприятных условий для заживления раны первичным натяжением путем механического удаления травмированных, раздавленных, загрязненных тканей, скоплений сгустков крови, гематом, чужеродных тел и т.д., которые являются питательной средой для бактерий. Объем первичной хирургической обработки зависит от того, имеет ли место повреждение сосудов, нервов, костей, внутренних органов и/или можно после этого свести рану без натяжения ее краев.

Выполнение ПХО включает:

1. Контроль раны (осмотр, предварительная и окончательная остановка кровотечения);

2. Разрез раны с целью полноценной ревизии и создания условий для оттока раневого эксудата;

3. Иссечение краев и дна раны на 0,5-2,0 см и дренирование;

4. Наложение первичных швов (во время войны это запрещалось за исключением открытого пневмоторакса, ранений брюшной полости и суставов).

При этом разрез выполняется: при значительных ранах с грубыми нарушениями целостности тканей и отслоениями и карманами; при небольших ранах, но, позднем поступлении - через 18-20 часов; при своевременном поступлении, но с ранним бурным развитием воспалительных изменений. Все раны с иссечением должны быть дренованы. Не желательно ставить сквозных дренажей, лучше поставить два отдельных дренажа. Повязки, которые накладывают на свежие раны, не следует менять без прямых на то показаний (кровотечение, боль в ране, чувство распирания в ране, повышение температуры тела и т.д.).

Не нуждаются в ПХО:

1. Мелкие поверхностные ранения покровов;

2. Колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов;

3. Из огнестрельных ранений: а) свозные пулевые ранения с гладкими входными и выходными отверстиями при отсутствии существенных повреждений по ходу раневого канала; б) множественные слепые ранения, которые связаны с проникновением большого количества мелких осколков. Во всех других случаях показана ПХО раны.

Под хирургической обработкой гнойной раны необходимо понимать широкий ее разрез с раскрытием карманов и затеков с иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей. Различают полную и частичную обработку гнойной раны. Противопоказанием к полной хирургической обработке является - опасность повреждения жизненноважных образований (нервов, сосудов, сухожилий).

Из современных методов лечения гнойной раны отмечают: обработку раны пульсирующей струей, метод вакуумной обработки, обработка с помощью ультразвука и лазера, криохирургия и разнообразные виды дренирования гнойных ран. В условиях использования современных методов лечения гнойной раны появились новые методики наложения швов на гнойную рану:

а) Наложение глухих швов в условиях массивной местной и общей антибактериальной терапии;

б) Наложение первичных отсроченных швов после энзимотерапии гнойной раны;

в) Наложение швов в условиях активного беспрерывного дренирования гнойной раны.

Противопоказание для наложения швов на гнойную рану:

а) Невозможность полноценной подготовки раны;

б) Наличие зональных изменений кожи;

При огнестрельных ранениях ПХО считается ранней, если она проводится в первые 24 часа после ранения, отсроченной – если проводится до 48 часов и поздней - если проводится позднее 48 часов.

Алгоритм практического навыка "Первичная хирургическая обработка раны"

Шаги	Техника выполнения
1. Подготовка необходимого материала, инструментария, дезраствора	1. Подготовить стерильное белье, перевязочный материал, шарики, йодонат, спирт, скальпель, зажим, пинцеты, дренажи, иглодержатель, шовный материал, иглы, крючки, дезраствор
2. Обработка кожи вокруг раны	2. Кожу вокруг раны побрить, почистить спиртом, обработать антисептиком
3. Отграничивание операционного поля	3. Вокруг операционного поля укладывают стерильное белье
4. Обезболивание местное или общее	4. Проведение обезболивания
5. Осмотр раны, определение границы иссечения	5. Определить степень поражения тканей, сосудов, наличие "карманов"
6. Промывание раны дезраствором	6.Рану заливают дезраствором (фурацилином, 3% Н2О2), высушивают
7. Иссечение краев раны и ее дна	7. Иссечние проводят от верхних слойов к глубоким, поддерживая ткани, которые удаляют зажимом
8. Смена инструментария и перчаток	8. Предупреждение загрязнения обработанной раны
9. Остановка кровотечения из операционной раны	9. Наложение зажимов на сосуды и их перевязка или проведение электрокоагуляции
10. Зашивание раны, при необходимости - дренирование	10. Зашивание раны выполняется или первичным глухим хирургическим швом, или с введением дренажа, или наложением первичного отсроченного хирургического шва
11. Наложение повязки	11. Наложение повязки любого типа
12. Иммобилизация конечности	12. Иммобилизация выполняется любым методом, удовлетворяющим конкретную клиническую ситуацию
13. Иммунизация против столбняка и бешенства	13. Согласно инструкции

Алгоритм практического навыка " Перевязка гнойных ран"

Шаги	Техника выполнения
1. Подготовка необходимого материала, инструментов, дезрастворов	1. Подготовить шарики, стерильные салфетки, дезрастворы, пинцеты, зажимы, скальпель, фиксирующую повязку
2. Снятие наложенной ранее повязки	2. Снятие повязки выполняется пинцетом
3. Обработка кожи вокруг раны дезраствором	3. Обрабатывается кожа раствором дезраствором как при обработке операционного поля
4. Удаление экссудата из раны	4. Промокание раны марлевыми шариками
5. Осмотр раны	5. Зажимом, пинцетом, крючками разводят ткани, осматривают дно и края раны
6. Туалет раны	6. Промывание полости раны раствором антисептика (например, 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина, бетадина и др.)
7. Высушивание раны	7. Промокание раны марлевыми шариками
8. Иссечение некротических тканей	8. С помощью зажима или пинцета и скальпеля иссекают края до здоровых тканей
9. Дренирование раны	9. Дренажная трубка устанавливается на дно раны
10. Наложение повязки	10. Выполняется рыхлое тампонирование марлевыми тампонами, смоченными лечебными растворами, бинтование или наложение фиксирующего материала

8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:

1) Какое из перечисленных мероприятий не отвечает задачам первичной хирургической обработки раны?

a) ликвидация карманов, посторонних тел, сгустков крови в ране;

б) обеспечение ровных краев раны;

в) иссечение нежизнеспособных тканей;

г) активная аспирация;

д) глухое ушивание раны с нарушением оттока раневого экссудата.

2) Первично-отсроченный шов - это:

a) шов, который накладывают после первичной хирургической обработки раны;

б) шов, который накладывают после операции, но завязывают на 3-4 сут, при

отсутствии инфекции в ране;

в) шов, который накладывают на гранулирующую рану через 7-8 суток после ее

возникновения;

г) шов, который накладывают на 15-20 сутки после возникновения раны;

д) шов, который накладывают после обработки гнойной раны.

3) У больного через месяц после получения раны решили закрыть ее путем наложение шва. Определите, какой шов накладывается при таком сроке существования раны?

a) первичный;

б) первично-отсроченный;

в) ранний вторичный;

г) поздний вторичный;

4) У больной рубленная рана бедра. В ране грануляционная ткань, крае ровные, подвижные, рубцовой ткани нет. Какой шов можно использовать для закрытия такой раны?

a) первичный;

б) первично-отсроченный;

в) ранний вторичный;

г) поздний вториний;.

5) Какие из перечисленных ран при равных условиях (время после травмы, размер, локализация) чаще не подлежат первичной хирургической обработке?

a) рубленные;

б) раздавленные;

в) покусанные;

г) колотые;

д) сильно загрязненные.

6) У больного рубленная рана бедра 7,0 х 1,0 см, глубиной до 6,0 см, которую он получил 4 суток назад. Из глубины раны при пальпации выделяется густой гной. Какое из перечисленных средств будет первоочередным в лечении такой гнойной раны?

a) обработка поверхности раны антисептиками;

б) дренирование раны;

в) поддержка комфортной температуры окружающей среды;

г) уменьшение общей интоксикации;

д) активация иммунных реакций.

7) При каких повреждениях показана первичная хирургическая обработка раны?

a) ссадина плеча;

б) сквозное ранение при отсутствии по ходу канала повреждений;

в) множественные слепые ранения мелкими осколками;

г) резанная рана кисти длиной 3,0 см 6-12 часовой давности;

д) укушенная рана тыла кисти трехсуточной давности.

8) У больного резанная рана голени, которую он получил 3 суток назад с наличием признаков гнойного воспаления в ране и перифокально. Каким образом целесообразно провести лечение такой раны?

a) иссечение краев раны, наложение глухого первичного шва;

б) иссечение краев и наложение первично-отсроченного шва на фоне антибактериальной терапии;

в) оставить рану открытой, провести курс антибактериальной терапии;

г) иссечение краев, активное дренирование с первичным швом раны на фоне антибактериальной терапии;