Мочевой синдром при заболеваниях почек

Это клинико – лабораторное понятие, которое включает в себя протеинурию, гематурию (эритроцитурию), лейкоцитурию и цилиндрурию. Мочевой синдром важнейший и наиболее постоянный признак первичных и вторичных заболеваний почек и мочевых путей. Его диагностическое значение велико в случаях отсутствия экстраренальных (гипертензия и отеки) признаков заболевания почек. О наличии, характере и выраженности мочевого синдрома следует судить по результатам общего анализа мочи, исследования мочи по Нечипоренко, Каковскому –Аддису, определения суточной протеинурии.

Для проведения клинического анализа мочи используют утреннюю порцию, собранную непосредственно после ночного сна в чистую, сухую стеклянную посуду, а в сомнительных случаях и для бактериологического исследования – в стерильную посуду. Перед забором мочи тщательно промываются наружные половые органы, особенно у женщин, мочу не собирают при наличии месячных. Анализ производится не позже 1,5 часов после ее сбора, т.к. при длительном хранении в моче размножаются микроорганизмы, что может привести к изменению реакции мочи из кислой в щелочную.

Клинический анализ мочи включает исследование ее органолептических и физико-химических качеств, микроскопическое исследование мочевого осадка, а при необходимости – бактериологическое исследование. Для исследования функционального состояния почек проводится проба Зимницкого, определяют клиренс (коэффициент очищения) эндогенного креатинина – проба Реберга, что характеризует клубочковую фильтрацию почек.

Органолептическое исследование дает представление о цвете мочи, пенистости, прозрачности, запахе. В норме моча соломенно-желтого цвета, что обусловлено содержанием в ней красящих веществ – урохромов, насыщенность цвета мочи зависит от их концентрации.

При паренхиматозной и механической желтухах моча может быть темно-бурой, иногда с зеленоватым оттенком из-за присутствия в ней билирубина. При наличии крови (макрогематурия) моча по цвету напоминает мясные помои. Что часто бывает при остром гломерулонефрите.

Темно-красная моча и даже почти черная бывает при гемоглобинурии, гемолитическом кризе – при переливании несовместимой крови, синдроме длительного сдавливания и др. Серовато-белый цвет свежевыпущенной мочи может быть обусловлен наличием в ней примеси гноя (пиурия).

К изменению цвета мочи приводит также прием некоторых пищевых продуктов (свекла) и медикаментов (амидопирин, фурадонин, метиленовая синь).

При длительном стоянии мочи в ней могут выпадать соли в виде цветного осадка (так соли мочевой кислоты – ураты образуют осадок коричнево-красного цвета, а фосфаты – мутно-белого).

Прозрачность. В норме моча прозрачна, при стоянии в ней можете появиться небольшое облачко мути из-за муцина. Моча становится мутной при размножении в ней бактерий, присутствия белка, обильной примеси кровяных элементов, солей, слизи. Мутность мочи обусловленная уратами при нагревании исчезает, при протеинурии она не исчезает.

Пенистость. При взбалтывании нормальной мочи на ее поверхности образуется необильная и нестойкая прозрачная пена. Если в моче содержится значительное количество белка -–пена обильная и стойкая.

Запах. У нормальной свежевыпущенной мочи слабый специфический запах. При цистите, длительном стоянии моча приобретает резкий аммиачный запах.

При декомпенсированном сахарном диабете, голодании моча пахнет ацетоном. Неприятный запах моча приобретает при употреблении чеснока, хрена.

Физико-химическое исследование – определение относительной кислотности и плотности мочи.

Относительная плотность (удельный вес) – отражает концентрационную способность почек и зависит от величины диуреза и содержания некоторых растворимых в моче соединений, особенно мочевины.

Плотность мочи определяется относительно дистилированной воды, плотность которой принимается за 1,000. Исследование проводят с помощью урометра.

При малом количестве доставленной мочи для исследования относительной плотности ее нужно развести равным объемом дистилированной воды и две последние цифры полученного показания урометра удвоить.

В норме относительная плотность мочи равна в среднем 1,015-1,025, но может колебаться от 1,001 до 1,040.

Постоянно низкий удельный вес (гипоизостенурия) бывает у почечных больных с функциональной почечной недостаточностью.

Высокий удельный вес мочи может быть при сахарном диабете, сердечной недостаточности, при лихорадочных состояниях, когда выделяется мало мочи.

Реакция мочи может быть кислой, нейтральной, щелочной. В обычных условиях при смешанной пище реакция мочи слабокислая или нейтральная (рН=5-7).

При преобладании в рационе мясной пищи моча становится кислой, а при употреблении преимущественно молочных и растительных продуктов – щелочной.

Патологическим признаком является стойкая выраженная щелочная реакция мочи при воспалении мочевых путей, при болезни Крона, когда с мочой выделяется значительное количество калия.

Белок (протеинурия) в норме в моче не содержится. Белок в моче определяют качественно и количественно.

Протеинурия может быть физиологической и патологической, связанной с заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Под воздействием охлаждения, физического или нервного перенапряжения преходящая протеинурия может наблюдаться у здоровых людей. Такая протеинурия носит название физиологической, функциональной.

К физиологической протеинурии относят протеинурию напряжения (рабочая, маршевая), которая появляется после большой физической нагрузки, футбола, марафонского бега; эмоциональная (центрогенная) – после приступа эпилепсии или сотрясения мозга; алиментарная - после употребления большого количества белковой, мясной пищи; пальпаторная - после энергичной пальпации почек; лихорадочная, застойная она не всегда физиологическая, т.к. длительный застой и гипоксия могут повреждающе влиять на базальную мембрану почечного клубочка и канальцевый эпителий. Особо выделяют ортостатическую (постуральную) протеинурию, которая бывает у здоровых молодых людей (до22 лет), преимущественно астенического телосложения при длительном (более1/2 часа) нахождении в вертикальном положении и исчезает после отдыха в горизонтальном положении. Лордоз способствует замедлению скорости кровотока, белка фильтруется в клубочках больше, а в канальцах он не реабсорбируется. Однако в ряде случаев у лиц с ортостатической альбуминурией при помощи прижизненной биопсии почек удалось выявить очаговые изменения в базальных мембранах клубочков и диагностировать мембранозный нефрит. Преходящее появление белка в моче возможно после переохлаждения, грязевых ванн, раздражения кожи йодом при большой площади смазывания, под влиянием длительного, солнечного воздействия и др. факторов.

Для физиологической протеинурии характерно преходящее появление белка в моче и незначительная ее выраженность (не более1,0 г/л), лишь при сердечной (застойной) ортостатической протеинурии содержание белка в моче может превышать 1,0 г/л и достигать 3,0-6,0 г/л и более. Если с прекращением действия вызывающего фактора протеинурия сохраняется длительно, то необходимо произвести тщательное обследование на предмет выявления заболеваний почек.

Для оценки тяжести поражения почек и суждения о динамике процесса наибольшее значение имеет определение суточной протеинурии, определение белка в моче в вертикальном положении и после 2-х часов пребывания в горизонтальном положении.

Патологическая протеинурия – один из важнейших и постоянных признаков воспалительно-дистрофических и урологических заболеваний почек и мочевых путей.

Различается протеинурия почечного и не почечного происхождения, постоянная и преходящая, массивная и не массивная. Почечная (истинная) или ренальная всегда обусловлена поражением нефрона, чаще клубочков, реже канальцев. Встречается чаще других видов и сопутствует множественным заболеваниям почек.

Не почечная (ложная) протеинурия может быть преренального и постренального происхождения.

Преренальная – возникает при отсутствии патологического процесса в почках, она определяется при заболеваниях и состояниях, которые приводят к изменению (повышению) концентрации белка в плазме крови, качества и количества отдельных его фракций, к появлению патологических белков (Бенс- Джонса и др.парапротеинов).

Постренальная (ложная) протеинурия, как правило, связана с воспалительным процессом мочевых путей, обусловлена выделением слизи, экссудата, эритроцитов, лейкоцитов. Как преренальная, так и постренальная протеинурия встречается относительно редко и бывает незначительной (не более 1,0г/сутки).

Постоянная и преходящая формы протеинурии имеют различное диагностическое, клиническое и прогностическое значение.

Постоянная протенурия свидетельствует всегда о заболевании почек, даже в тех случаях, когда нет других симптомов – гипертензии, отеков. Она может быть массивной или выраженной, которая в большинстве случаев свойственна нефротическому синдрому (протеинурия нефротического типа). Суточная потеря белка с мочой при ней превышает 3,0-3,5 г и может достигать 5-10-15 г. и более в сутки.

В настоящее время в клиническую практику введено понятие селективности (избирательности) протеинурии.

На основании изучения качественного состава белков мочи и использования электорофореза, хроматографии и др.специальных методов различают высокоселективную и низкоселективную протеинурию.

При высокоселективной протеинурии в моче выявляются белки с относительно невысокой молекулярной массой, тогда как при низкоселективной состав белков мочи примерно соответствует составу белков плазмы крови, включая низкомолекулярные и высокомолекулярные протеины.

Низкоселективная протеинурия наблюдается в случае преимущественного поражения клубочков, а высокоселективная – при изолированном поражении канальцевого эпителия.

При введении рентгеноконтрастных веществ и лечении пенициллином, цефалоспорином, сульфаниламидами изредка выявляются ложноположительные результаты определения белка в моче.

Патогенез патологической (почечной) протеинурии весьма сложный и до конца не изучен.

В ее происхождении играет значение ряд факторов, однако важнейшими являются два: 1) повышение проницаемости базальных мембран клубочкового эпителия капилляров для белков плазмы крови из –за усиления активности фермента гиалуронидазы; и 2) снижение реабсорбционной способности эпителия проксимальных отделов канальцев в отношении профильтровавшегося в клубочках белка, за счет, снижения ферментативной активности клеток эпителия проксимальных отделов канальцев, нередко нарушении их структуры в виде дистрофических и атрофических изменений.

Протеинурия возникает вследствие того, что белка фильтруется в клубочках больше обычного количества и больше, чем в состоянии его реабсорбирования эпителием проксимальных отделов канальцев.

Микроскопическое исследование дает возможность определить содержание в моче организованных элементов (эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры) и характер так называемого неорганизованного осадка.

Для проведения микроскопического исследования отбирают среднюю порцию мочи, центрифугируют ее, осадок переносят на предметное стекло и накрывают покровным.

Полученные таким образом нативные препараты мочевого осадка исследуют под микроскопом сначала под малым увеличением, а затем под большим.

Гематурия или эритроцитурия – это патологическое выделение с мочой эритроцитов.

У здорового взрослого человека при общем исследовании мочи (общий анализ) эритроциты в ней, как правило, отсутствуют (иногда их бывает –1 в п/зр. и не более); в суточном количестве мочи (при исследовании по Каковскому -Аддису) их число не превышает 2*10⁶ в сутки, а в 1 мл мочи (по Нечипоренко) не более 1,0*10³/л.

О гематурии говорят тогда, когда количество эритроцитов экскретируемое с мочой превышает указанную норму. Важно помнить, что обнаружение постоянно в моче 1-3 и более эритроцитов в п/зр. нужно расценивать как явление патологическое. Различают по степени выраженности микрогематурию, когда цвет мочи макроскопически не изменен и макрогематурию, при которой моча имеет цвет мясных помоев или становится темно-красной. При микрогематурии количество эритроцитов до 10-15-100 в п/зр. (однако цвет мочи не изменен).При макрогематурии эритроциты не поддаются счету и под микроскопом густо покрывают все поле зрения.

Механизм происхождения гематурии при различных заболеваниях почек и мочевых путей неодинаков. Так, при гломерулонефрите появление микрогематурии связано с повышением проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров, увеличением диаметра пор в них, вследствие чего эритроциты больше, чем в норме проходят через клубочковый фильтр.

При мочекаменной болезни появление гематурии связано с повреждением лоханки, мочеточника или мочевого пузыря конкрементом (камнем).

У больных с опухолью почек и мочевого пузыря, при туберкулезе почек, гематурия возникает в результате разрушения ткани почек или мочевых путей и повреждения расположенных в них сосудов.

Так же как и протеинурия, гематурия относиться к числу наиболее важных и наиболее частых признаков различных заболеваний почек и мочевых путей. Она почти постоянно встречается при остром и хроническом гломерулонефрите, являясь одним из важнейших диагностических критериев этого заболевания, а иногда – единственным его проявлением (гематурическая форма гломерулонефрита).

При макрогематурии для определения источника кровотечения проводится трехстаканная проба Гайема.

Больному предлагается один акт мочеиспускания последовательно произвести в три стакана (банки).

Если кровь только в первом стакане («инициальная гематурия») – это кровотечение из мочеиспускательного канала и такой больной нуждается в помощи уролога, если кровь только в третьем стакане – «терминальная гематурия»; чаще всего это кровотечение из мочевого пузыря.

Если кровью окрашена моча во всех трех стаканах – так называемая «диффузная гематурия» - это почечная гематурия.

Эритроциты могут быть свежими (неизмененные)- чаще из мочевыводящих путей и «выщелоченные» (измененные) – это красные кровяные тельца, потерявшие гемоглобин и имеющие вид бесцветных колец «тени эритроцитов».

Преобладание в моче «выщелоченных эритроцитов» свидетельствует о почечном происхождении гематурии. Постоянное выщелачивание эритроцитов может происходить под воздействием физико-химических свойств мочи при длительном ее стоянии до исследования.

Лейкоцитурия – экскреция с мочой лейкоцитов в количестве превышающем норму (при общем анализе 6-8 в п/зр.; при исследовании по Нечипоренко –свыше 2,5*103 в сутки; по Аддису –Каковскому – более 4,0*106в сутки).

Лейкоцитурия может быть:

- незначительной 8-10; 20-40 в п/зр.;

- умеренной 50-100 в п/зр.;

- выраженной – лейкоциты покрывают все поля зрения, либо не поддаются подсчету. Резко выраженная лейкоцитурия обозначается как пиурия.

Лейкоцитурия чаще следствие воспалительного процесса в мочевом пузыре, лоханках, в интерстициальной ткани почек (интерстициальный нефрит). Лейкоцитурия сопровождает уретрит, простатит, туберкулез почек и мочевых путей, мочекаменную болезнь.

Выраженная пиурия наблюдается при гидронефрозе, гнойном пиелонефрите. Незначительная либо умеренная, преходящая лейкоцитурия может быть в первые дни острого гломерулонефрита, нередко (хотя и не постоянно) обнаруживается при хронической почечной недостаточности вследствие гломерулонефрита, амилоидоза почек, диабетического гломерулосклероза.

Для уточнения источника лейкоцитурии определенное значение имеет так называемая двухстаканная проба, основанная на последовательном получении раздельных порций мочи при однократном мочеиспускании. При утреннем мочеиспускании больной собирает в первый стакан начальную порцию мочи (примерно 100 мл), которая смывает лейкоциты из мочеиспускательного канала. Оставшаяся в мочевом пузыре моча собирается во второй стакан. Лейкоцитурия только в первой порции мочи свидетельствует о воспалительном поражении мочеиспускательного канала (об уретрите). Если лейкоцитурия определяется в обеих порциях мочи – это воспалительный процесс в чашечно – лоханочной системе почек (пиелонефрит) или мочевом пузыре (цистит).

При воспалительном поражении мочевых путей (чаще при пиелонефрите) в мочевом осадке у значительного количества больных (до 40% и более) и наблюдаются так называемые «активные» лейкоциты – они увеличены в размерах, а в цитоплазме их отмечается активное перемещение гранул, совершая «броуновское движение», создавая впечатление «активности» клеток. При специальном методе окраски мочевого осадка по Штернгеймеру – Мальбину «активные» лейкоциты окрашиваются менее интенсивно (клетки Штернгеймера – Мальбина), чем нормальные лейкоциты. В нормальной моче «активные» лейкоциты отсутствуют либо встречаются лишь единичные клетки.

Эпителиальные клетки. В нормальной моче встречаются единичные эпителиальные клетки в поле зрения. Они бывают трех видов: клетки плоского эпителия, переходного эпителия и клетки почечного эпителия.

Клетки плоского эпителия попадают в мочу из половых органов, и небольшое их количество в диагностике заболеваний почек существенного диагностического значения не имеет. Обнаружение в моче пластов ороговевающего плоского эпителия может быть признаком лейкоплакии слизистой оболочки мочевыводящих путей.

Значительное содержание в моче клеток переходного эпителия, выстилающих слизистую оболочку мочевыводящих путей, характерно для пиелонефрита и цистита.

Обнаружение в моче повышенного количества клеток почечного эпителия указывает на поражение канальцев и наблюдается при тяжелом гломерулонефрите, при токсических поражениях почек, обусловленных отравлением сулемой, этиленгликолем, дихлорэтаном и др.

Цилиндрурия – экскреция с мочой цилиндров, представляющих белковые слепки или слепки клеточных элементов, образующихся в просвете канальцев. В нормальной моче цилиндров нет.

Различают:

- гиалиновые

- зернистые

- восковидные

- эпителиальные

- эритроцитарные

- лекоцитарные цилиндры. Чаще других встречаются первые три.

Гиалиновые цилиндры образуются чаще всего в кислой среде, в щелочной моче они отсутствуют. Наиболее выраженная цилиндрурия бывает при нефротическом синдроме. Зернистые цилиндры образуются из перерожденных (дистрофически измененных) клеток эпителия проксимальных отделов канальцев имеют зернистое (гранулированное) строение, обнаруживаются при многих заболеваниях почек, в том числе при остром, подостром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе и др. заболеваниях.

Восковидные цилиндры состоят из гомогенного бесструктурного материала, напоминающего воск, образуются в дистальных отделах канальцев вследствие дистрофии и атрофии (некробиоза) канальцев эпителия, что наблюдается обычно при тяжелом поражении почек (при подостром злокачественном гломерулонефрите), либо в поздней стадии хронических заболеваний почек и хронической почечной недостаточности – это прогностически неблагоприятный признак.

Эритроцитарные цилиндры могут обнаруживаться при выраженной гематурии, а лейкоцитарные при пиурии.

Пигментные цилиндры, состоящие из кровяных пигментов и имеющие бурую окраску, образуются и обнаруживаются при различных видах гемоглобинурии (переливание несовместимой крови, воздействие токсических веществ).

В случае, если в моче определяется умеренное увеличение содержания лейкоцитов и эритроцитов, для выявления преобладания того или иного вида клеток проводятся пробы Нечипоренко и Аддиса-Каковского.

Для проведения пробы Нечипоренко собирают среднюю порцию мочи. В камере Горяева раздельно подсчитывают количество эритроцитов и лейкоцитов. В норме в 1 мл мочи количество лейкоцитов не превышает 2000, а эритроцитов 1000.

При проведении пробы Аддиса- Каковского в норме в 1 мл мочи содержание лейкоцитов 2*10⁶, эритроцитов 1*10⁶.

Если при проведении указанных проб содержание лейкоцитов значительно больше количества эритроцитов, это свидетельствует в пользу воспалительного поражения лоханок (пиелонефрит), в случае преобладания эритроцитов диагностируют гломерулонефрит, с учетом клинических данных и других лабораторно-инструментальных исследований.

Неорганизованные элементы осадка. К неорганизованным элементам мочевого осадка относят кристаллы различных солей, содержание которых обычно обусловлено влиянием таких факторов, как концентрация, коллоидное состояние и реакция (рН) мочи, пищевой рацион. Кристаллы уратов мочевой и гиппуровой кислот, фосфата и сульфата кальция, выпадают в осадок в кислой моче, а кристаллы аморфных фосфатов, трипельфосфатов, нейтрального фосфата магния и карбоната кальция – в щелочной. Появление в моче солей щавелевой кислоты чаще всего вызвано употреблением в пищу щавеля, шпината, помидор, яблок, брусники.

При состояниях связанных с повышенным тканевым распадом, в моче наблюдается значительное количество кристаллов мочевой кислоты и ее солей (уратов), а при отравлении тормозной жидкостью – повышение содержания кристалов оксалатов кальция. При паренхиматозной и механической желтухах возможно появление в моче кристаллов билирубина, а при тяжелом поражении печеночной паренхимы - кристаллов лейцина и тирозина. У больных с нефротическим синдромом в моче иногда встречаются двоякопреломляющие кристаллы липидов, которые за свою форму получили название «мальтийские кресты».

Итак, отдельные соотношения в клиническом анализе мочи можно сгруппировать в несколько синдромов.

Синдром поражения клубочков проявляется гематурией, протеинурией, цилиндрурией. Может быть повышенное содержание лейкоцитов, однако их количество значительно меньше, чем эритроцитов.

Нефротический синдром характеризуется массивной протеинурией (более 3г/л), вследствие чего развивается гипопротеинемия и уменьшается онкотическое давление крови, что приводит к массивным отекам.

Гипопротеинемия сочетается с повышением в крови уровня липидов, особенно холестерина.

В моче, как правило, выявляются эпителиальные, зернистые и восковидные цилиндры, иногда капли нейтрального жира и двоякопреломляющие кристаллы липидов – «мальтийские кресты».

Синдром инфекционно-воспалительного поражения лоханок и мочевых путей проявляется лейкоцитурией, умеренной проетинурией (до 1г/л), однако цилиндры при этом всегда отсутствуют. Данный синдром может наблюдаться при уретрите, цистите, пиелонефрите.

В клинической практике возможно сочетание приведенных синдромов. Например, при тяжелом течении гломерулонефрита синдром поражения клубочков часто сочетается с нефротическим синдромом.

Бактериологическое исследование. Позволяет выявить бактериальное осеменение мочи, применяют главным образом при пиелонефрите.

Бактериурия иногда может быть обусловлена длительным стоянием мочи и использованием для исследования (сбора) недостаточно чистой посуды. Поэтому при подозрении на пиелонефрит предварительно делается тщательный туалет наружных половых органов, собирается средняя порция мочи в стерильную пробирку, полученную мочу желательно исследовать сразу же после сбора в бактериологической лаборатории.

Существенное значение имеют количественное определение бактериурии. Обнаружение в 1 мл мочи более 10⁵ бактериальных клеток свидетельствует об истинной бактериурии и подтверждает наличие бактериального поражения мочевых путей.

Кроме того, производят посев мочи на микрофлору и определение чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.

Для диагностики туберкулеза почек и мочевых путей применяют методы, направленные на выявление специфического возбудителя. В частности исследуют суточную мочу с использованием метода флотации (накопления) и окрашиванием микропрепарата по Цилю-Нильсену. Помимо этого проводят биологическую пробу – заражение морских свинок мочой обследуемых больных.

Функциональные методы исследования почек. Функциональное состояние почек определяется пробой Зимницкого, Реберга (определение клиренса – коэффициента очищения или клиренса эндогенного креатинина), а кроме того изучение некоторых биохимических показателей крови, определение состояния азотовыделительной функции почек и с целью выявления нарушений кислотно-щелочного, водно-электролитного, белкового и жирового обмена.

Проба Зимницкого позволяет определить водо-выделительную и концентрационную способность почек по величине суточного диуреза, соотношению дневного и ночного диуреза, а также по колебаниям относительной плотности мочи в течение суток. Исследование выполняется в условиях обычного питьевого режима.

Мочу собирают сутки в течение каждых трех часов, начиная с 6 часов утра. Первую порцию мочи, выделенную непосредственно после сна в день начала исследования не учитывают. Далее каждые три часа мочу собирают в отдельную посуду. Мочу, выделяемую непосредственно после сна утром следующего дня включают в последнюю порцию.

Таким образом, мочу для исследования последовательно собирают в 8 банок, которые предварительно нумеруют по порядку с указанием промежутков времени для каждой порции:

- 1 порция- с 6 до 9 часов

- 2 порция –с 9 до 12 часов

- 3 порция с 12 до 15 часов

- 4 порция с 15 до 18 часов] – это дневной диурез

- 5 порция с 18 до 21 часа

- 6 порция с 21 до 24 часов

- 7 порция с 24 до 3 часов ночи

- 8 порция с 3 до 6 часов утра] – это ночной диурез

Чтобы не будить ночью больных, страдающих бессонницей, допустимо объединить шестую и седьмую порции.В процессе исследования регистрируют объем жидкости, принятый больным в течение суток.

В каждой трехчасовой порции измеряют объем мочи и ее относительную плотность.

Затем определяют дневной, ночной и суточный диурез и сравнивают его с объемом жидкости, принимаемым за период проведения пробы.

В норме суточный диурез колеблется в пределах 1200-1500 мл и составляет 80-85% от объема принимаемой жидкости, дневной диурез в 2 –3 раза больше ночного. Колебание количеств мочи в отдельных порциях обычно колеблется от 50 до 250 мл, а колебания относительной плотности мочи в норме составляет не менее 10 делений урометра и обычно бывает в пределах от 1005 до 1028.

Увеличение суточного диуреза до 1800 мл и более называется полиурией, уменьшение суточного количества менее 500 мл называется олигурией, а менее 50 мл – анурией.

От анурии следует отличать ишурию –задержку выделения мочи вследствие невозможности произвольного мочеиспускания, например при поражении спинного мозга, у больных, находящихся в бессознательном состоянии, при функциональных нарушениях нервно-мышечного аппарата (парез мочевого пузыря).

Тогда при катетеризации мочевого пузыря он будет заполнен мочой, которая выйдет через катетер в отличие от истинной (почечной) анурии, когда мочевой пузырь будет пуст.

В случае, если ночной диурез равен дневному, либо превышает его говорят о никтурии, что может быть показателем снижения концентрационной функции почек.

При колебаниях относительной плотности мочи менее 10 делений говорят об изостенурии, а если относительная плотность мочи при этом не превышает 1012 – об изогипостенурии –это один из наиболее ранних признаков хронической почечной недостаточности.

В этих случаях необходимо исследование крови на мочевину, креатинин для определения азотемии.

Пример пробы Зимницкого у здорового человека.

№ п/п	Время	Кол-во мочи (в мл)	Отн. плот- ность мочи
1.	6-9 часов утра
2.	9-12 часов дня
3.	12-15 часов
4.	15-18 часов
	Дневной диурез		-
5.	18-21 час
6.	21-24 часа
7.	24 – 3 часа
8.	3-6 часов
	Ночной диурез
	Суточный диурез 1200 мл
	За сутки выпито жидкости 1500 мл

Итак, суточный диурез 1200 мл, т.е. 80% от введенной за сутки жидкости, дневной диурез 800 мл, ночной – 400 мл, т.е. дневной диурез превышает в 2 раза ночной, отдельные порции мочи колеблются от 350 мл (максимум), до 40 мл (минимум), удельный вес колеблется от 1005 (минимум) до 1028 (максимум). Следовательно, концентрационная и выделительная функции почек в норме.

Контрольные вопросы.

1. Что включается в понятие «мочевой синдром»?

2. Как правильно собрать мочу для исследования?

3. Дайте характеристику нормальной мочи.

4. Что такое органолептическое исследование мочи?

5. Чем обусловлен цвет мочи в норме и как он может изменяться?

6. Чем обусловлена относительная плотность мочи?

7. Чем обусловлена истинная (почечная) протеинурия?

8. Что такое «ложная» протеинурия и когда она бывает?

9. Что такое физиологическая протеинурия?

10. Что входит в понятие «организованный осадок» мочи?

11. Каково диагностическое значение гематурии?

12. Что такое «трехстаканная проба Гайема», когда она проводится и каково ее диагностическое значение?

13. Чем обусловлено появление «выщелоченных» эритроцитов в моче?

14. Каково диагностическое значение лейкоцитурии?

15. Как проводится проба Аддиса-Каковского и каково ее клиническое значение?

16. Как проводится проба Нечипоренко и каково ее диагностическое значение?

17. Дайте клиническую трактовку появления эпителиальных клеток в моче.

18. Что такое «цилиндрурия» и когда она бывает?

19. Что относится к неорганизованным элементам осадка и каково их диагностическое значение?

20. Для чего и когда проводится бактериологическое исследование мочи?

21. С какой целью и как проводится исследование диуреза по Зимницкому?

22. Как называется монотонное (постоянное) выделение мочи с низким удельным весом и каково ее диагностическое значение?

23. Что такое ишурия, когда она бывает и как диагностируется?

24. Как изменяется относительная плотность мочи при почечной недостаточности?

Использованная литература.

1. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев Пропедевтика внутренних болезней М.,2002г.

2. В.Т. Ивашкин, В.К. Султанов Пропедевтика внутренних болезней (практикум) С.-Петербург, 2000г.

3. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев Основы клинической диагностики внутренних болезней М., 1997г.

4. Диагностика и лечение внутренних болезней, том 2, М.,1997г.

5. Пропедевтика внутренних болезней под ред. В.Х. Василенко, А.Л.Гребенева М., 1989г.

6. А.Л. Мясников Пропедевтика (диагностика и частная патология) внутренних болезней М., 1957г.

7. М.В. Черноруцкий Диагностика внутренних болезней М., 1949г.