Выведение

Экскреция макролидов осуществляется преимущественно через билиарную систему и частично через почки (почечная экскреция составляет 5-10%).

Выведение через почки может возрастать при высоких концентрациях антибиотика в крови.
Период полувыведения препаратов колеблется от 1 ч (мидекамицин) до 55 ч (азитромицин). При почечной недостаточности у большинства макролидов этот параметр не изменяется. Исключение составляют кларитромицин и рокситромицин, экскреция которых при клиренсе креатинина <30 мл/мин замедляется и требует двукратного уменьшения доз или увеличения интервала между приемами лекарственных средств.

При циррозе печени возможно значительное увеличение периода полувыведения эритромицина, спирамицина и джозамицина, что увеличивает вероятность развития нежелательных явлений, но не требует изменения режима введения.
Необходимость снижения дозы рокситромицина при циррозе печени находится в стадии обсуждения.

§ Показания к применению

Показаниями для применения макролидов являются:

§ Внебольничная пневмония.

§ Обострение хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких.

§ Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Helicobacter pylori-ассоциированные) - язва, гастрит.

§ Инфекции, передающиеся половым путем.

§ Инфекции органов малого таза.

§ Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей, вызванные стафилококками или стрептококками.

§ Токсоплазмоз беременных и новорожденных.

§ Атипичные микобактериозы у ВИЧ–инфицированных.

§ Офтальмологические инфекции, трахома.

§ Острый стрептококковый тонзиллофарингит.

§ Острый средний отит (не связанный с H.influenzae–инфекцией).

§ Острый синусит.

§ Коклюш.

§ Дифтерия.

§ Периодонтальные инфекции.

§ Лепра.

§ Муковисцидоз.

§ Шигеллез, кампилобактериоз (диарея путешественников).

§ Преодоление резистентности опухолевых клеток к антиметаболитам.

Показания к применению макролидов определяются спектром активности, фармакокинетическими особенностями, переносимостью и, в определенных случаях, противовоспалительным действием.

Внутриклеточное накопление позволяет использовать их при инфекциях, вызванных возбудителями, проходящими цикл развития в цитоплазме бактериальной клетки.

За счет создания высоких концентраций в очаге воспаления макролиды являются средством выбора при лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей, органов малого таза, кожи и мягких тканей, H. pylori-ассоциированной патологии(хронический гастрит – пангастрит или антральный, язвенная болезнь).

В настоящее время непредсказуемая биодоступность оральной формы эритромицина и плохая переносимость ограничивают его применение случаями лечения урогенитальных инфекций, вызванных C.trachomatis, у беременных и кормящих женщин, конъюнктивита у новорожденных, а также дифтерии, коклюша, листериоза и эритразмы. В случае непереносимости пенициллинов возможно применение эритромицина при лечении гонореи и сифилиса. Внутривенное введение эритромицина оправдано при лечении легионеллеза, а в комбинации с β-лактамами применяется в качестве эмпирической терапии тяжелой внебольничной пневмонии. Кларитромицин, азитромицин рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении нетяжелой внебольничной пневмонии.

Макролиды являются препаратами резерва при лечении неосложненных кокковых инфекций кожи и мягких тканей, острых синуситов, острого среднего отита (кроме отитов, вызванных H.influenzae) и стрептококкового тонзиллофарингита, эффективность лечения которого сравнима с эффективностью амоксициллина. Однако рост устойчивости возбудителей, в том числе S.aureus и S.pyogenes, вызванный увеличением применения макролидов, требует ограничения их назначения исключительно случаями непереносимости пенициллинов.

Кларитромицин является средством выбора при терапии H.pilory-ассоциированной патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Роль других макролидов, демонстрирующих в высоких дозах сравнимую бактериологическую эффективность, требует уточнения.

В последнее время кларитромицин используется и как ключевое средство в системе комбинированной терапии Mycobacterium avium complex (MAC)-диссеминированных инфекций у ВИЧ-инфицированных.

Макролиды наряду с фторхинолонами нашли широкое применение при лечении заболеваний органов малого таза и урогенитального тракта, вызванных C.trachomatis, N.gonorrhoeae, M.hominis и Ureaplasma urealyticum.

Особенности фармакокинетики и профиль безопасности спирамицина определяют и особые показания к его применению. Препарат может использоваться при периодонтальных инфекциях и гингивитах, является средством выбора при лечении токсоплазмоза (T.gondii) беременных и новорожденных.

Макролиды могут применяться с целью профилактики инфекций:

§ Эритромицин с профилактической целью применяется в следующих клинических ситуациях:

§ Селективная деконтаминация кишечника перед колоректальными операциями (кишечнорастворимые формы).

§ Санация носителей Corynebacterium diphtheriae.

§ Рокситромицин:

§ Профилактика бактериального эндокардита в группах риска при непереносимости пенициллинов.

§ Азитромицин с профилактической целью применяется в следующих случаях:

§ Для предотвращения вспышек внебольничной пневмонии в организованных коллективах (военнослужащие).

§ Для профилактики малярии, вызванной Plasmodium falciparum и P.vivax в эндемических очагах.

§ С целью санации носителей N.meningitidis.

§ Кларитромицин, рокситромицин, азитромицин эффективны при длительной профилактике MAC-инфекций у больных СПИДом с выраженным снижением уровня CD4+лимфоцитов, а также для профилактики церебрального токсоплазмоза.

§ Спирамицин. Показаниями для применения спирамицина являются:

§ Риск инфицирования плода T.gondii.

§ Профилактика у лиц, контактирующих с больным менингококковым менингитом (при непереносимости пенициллинов).

§ Применение макролидов (азитромицин, эритромицин, кларитромицин) практикуется в соответствии с рекомендациями Центра по контролю и профилактике заболеваний (США, 2005) для профилактики коклюша у контактных лиц, особенно женщин III триместра беременности и детей <12 мес

Противопоказания

Наиболее распространенными противопоказаниями являются:

§ Абсолютные противопоказания:

§ Гиперчувствительность немедленного типа.

§ Беременность (эритромицин, рокситромицин).

§ Кормление грудью (эритромицин, спирамицин).

§ Тяжелая печеночная недостаточность (мидекамицин, джозамицин).

§ Относительные противопоказания:

§ Беременность (мидекамицин, кларитромицин, азитромицин).

§ Грудное вскармливание (азитромицин). При назначении мидекамицина, кларитромицина, рокситромицина на время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

§ Почечная недостаточность (кларитромицин, азитромицин).

§ Печеночная недостаточность, выраженные нарушения функции печени (кларитромицин, спирамицин, рокситромицин, азитромицин).

Побочные действия

Макролиды характеризуются хорошей переносимостью. Наиболее часто побочные эффекты наблюдаются со стороны желудочно-кишечного тракта.

§ Побочные действия со стороны желудочно-кишечного тракта

Боль или дискомфорт в животе тошнота, рвота чаще возникают при оральном приеме высоких доз препаратов, но могут наблюдаться и при внутривенном введении. Развитие диспептических расстройств наиболее характерно дляэритромицина и олеандомицина, оказывающих прокинетическое действие, реже всего – для спирамицина и джозамицина. В редких случаях может наблюдаться диарея. Макролиды могут способствовать изменению биоценоза кишечника. Однако клиническое значение это приобретает в очень редких случаях при развитии Clostridium dificille-ассоциированного псевдомембранозного колита, диареи, вагинального или орального кандидоза. При применении джозамицина,кларитромицина, спирамицина и высоких доз эритромицина (>4 мг/сут) возможно развитие острого холестатического гепатита.

§ Побочные действия со стороны центральной нервной системы

Со стороны центральной нервной системы могут наблюдаться головная боль, Головокружение .

§ Побочные действия со стороны сердечно-сосудистой системы

Высокие дозы эритромицина, телитромицина и спирамицина могут вызвать удлинение интервала QT и возникновениежелудочковой тахикардии типа "torsades de pointes".

§ Местные реакции

Флебит и тромбофлебит при внутривенном введении, вызванные местнораздражающим действием (макролиды нельзя вводить в концентрированном виде и струйно, они вводятся только путем медленной инфузии).

§ Аллергические реакции

Сыпь, крапивница отмечаются очень редко. Крайне редко наблюдаются перекрестные аллергические реакции ко всем макролидам. Их характерной чертой при применении азитромицина является возобновление в отдаленные сроки после прекращения симптоматической терапии, что требует наблюдения в течение 3-4 недель.

Побочные эффекты, требующие отмены препарата:

§ Аллергические реакции: анафилаксия и отек Квинке (крайне редко).

§ Острый холестатический гепатит.

§ Кардиотоксическое действие (удлинение интервала QT, аритмии).

§ Псевдомембранозный колит.

§ Острый интерстициальный нефрит.

§ Обратимое снижение слуха (эритромицин).

Побочные эффекты, требующие внимания, если они длительно сохраняются и/или плохо переносятся:

§ Аллергические реакции (крапивница, зуд кожи).

§ Боль в месте введения раствора.

§ Реакции со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, изменение вкуса (кларитромицин), боль и неприятные ощущения в животе, диарея).

§ Головокружение и головная боль (крайне редко).