Этиопатогенез артериальной гипертонии

	Причины	Следствие
	Чрезмерная или хрони-ческое эмоциональное перенапряжение	Активация гипертензивных механизмов, активация нейро-гуморального звена
	Активация симпатичес-кой нервной системы	Усиливается сокращение сер-дечной мышцы, увеличивает венозный приток за счет сужения вен, увеличивается объем циркулирующей крови через систему ренин-ангиотен-зин-альдостерон и почки, вслед-ствие чего возрастает сердеч-ный выброс. Чрезмерная стиму-ляция симпатическими импуль-сами альфа-адренорецепторов резистивных сосудов повышает ОПСС. Снижение активности парасимпатической нервной системы. Повышается АД.
	Снижение чувствитель-ности синокаротидных и аортальных бароре-цепторов	Повышение АД
	Активация юкстагломе-рулярного аппарата, нейтральной эндопеп-тидазы	Увеличение активности ренина плазмы, снижение клубочковой фильтрации, повышение содер-жания альдостерона, увеличе-ние синтеза антидиуретического гормона, уменьшение синтеза предсердного натрийуретичес-кого пептида, повышение АД.
	Повышение АД	Ремоделирование сердца и сосудов

Определение стадии гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах - мишенях, выявляемых при вышеперечисленных методах обследования.

Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного и нескольких изменений со стороны органов - мишеней (табл.).

Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных (сопут-ствующих) состояний (табл. 3). Установление III стадии болезни не отражает развитие заболевания во времени и причинно - следственные взаимоотношения между АГ и имеющейся патологией (в частности, стенокардией).

Наличие ассоциированных состояний позволяет отнести больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления большей стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ. При формулировке диагноза ГБ следует указать и стадию заболевания, и

степень риска. У лиц с впервые выявленной АГ и не получающих антигипертензивную терапию указывается степень АГ. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся поражений "органов - мишеней", факторов риска и сопутствующих клинических состояний.

КЛАССИФИКАЦИЯ

УРОВНЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

КАТЕГОРИЯ	АДс (мм рт. ст.)	АДд (мм рт. ст.)
Нормальное АД
Оптимальное	<120	<80
Нормальное	<130	<85
Высокое нормальное	130-139	85-89
Артериальная гипертензия
АГ 1 степени ("мягкая")	140-159	90-99
Подгруппа: пограничная	140-149	90-94
АГ 2 степени ("умеренная")	160-179	100-109
АГ 3 степени ("тяжелая")	>=180	>=110
Изолированная систолическая гипертензия	>=140	<90
Подгруппа: пограничная	140-149	<90

КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ СТЕПЕНЕЙ РИСКА

Факторы риска	Поражение органов - мишеней (ГБ II стадии, ВОЗ 1993)	Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (ГБ III стадии, ВОЗ 1993)
Основные - Мужчины > 55 лет - Женщины > 65 лет - Курение - Холестерин > 6,5 ммоль/л - Семейный анамнез ранних сердечно - сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет) - Сахарный диабет Дополнительные <*> факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ: - Снижение холестерина ЛПВП - Повышение холестерина ЛПНП - Микроальбуми-нурия при диабете - Нарушение толерантности к глюкозе - Ожирение - Малоподвижный образ жизни - Повышение фибриногена - Социально - экономическая группа риска	Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография) Протеинурия и/или Креатининемия 1.2-2.0 мг/дл Ультразвуковые или Рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки	Цереброваскуляр-ные заболевания: Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Транзиторная ишемическая Атака Заболевания сердца: Инфаркт миокарда Стенокардия Коронарная реваскуляризация Застойная сердечная Недостаточность Заболевания почек: Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность (креатининемия > 2,0 мг/дл) Сосудистые заболевания: Расслаивающая аневризма аорты Симптоматическое поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия: Геморрагии или экссудаты Отек соска зрительного нерва

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ РИСКА

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм рт. ст.)
Факторы риска и анамнез	Степень 1 (мягкая АГ) АДс 140-159 или АДд 90-99	Степень 2 (умеренная АГ) АДс 160-179 или АДд 100-109	Степень 3 (тяжелая АГ) АДс >= 180 или АДд >= 110
I. Нет ФР, ПОМ, АКС	НИЗКИЙ РИСК	СРЕДНИЙ РИСК	ВЫСОКИЙ РИСК
II. 1-2 факто-ра риска (кроме СД)	СРЕДНИЙ РИСК	СРЕДНИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
III. 3 и более ФР и/или ПОМ, и/или СД	ВЫСОКИЙ РИСК	ВЫСОКИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
IV. АКС	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК	ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК

ФР - факторы риска,

ПОМ - поражение органов - мишеней,

АКС - ассоциированные клинические состояния.

Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):

низкий риск (1) - менее 15%;

средний риск (2) - 15-20%;

высокий риск (3) - 20-30%;

очень высокий риск (4) - 30% или выше.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика ГБ и обследование пациентов с артери-альной гипертонией (далее АГ) проводится в строгой после-довательности, отвечая определенным задачам:

- определение стабильности повышения артериального давления (далее АД) и его степени;

- исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы;

- выявление наличия других факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний и клинических состоя-ний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска;

- определение наличия поражений "органов - мишеней" и оценку их тяжести.

Точность измерения артериального давления, и, соответственно, правильность установления диагноза и сте-пени АГ, зависит от соблюдения правил по измерению АД.

Объективное исследование

- Измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах).

- Оценка состояния сердечно - сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты.

- Выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

- Общий анализ крови и мочи.

- Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холес-терин, триглицериды крови.

- ЭКГ.

- Рентгенография грудной клетки.

- Осмотр глазного дна.

- Ультразвуковое исследование почек.

Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

Второй этап предполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГ, дополнительные методы обсле-дования для оценки поражения "органов - мишеней", выяв-ление дополнительных факторов риска.

ДИАГНОСТИКА ВТОРИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Форма АГ	Основные методы диагностики
Почечные
Реноваскулярная АГ	Инфузионная ренография. Сцинтиграфия почек. Допплеровское исследование кровотока в почечных артериях. Аортография. Раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен.
Хронический гломерулонефрит	Проба Реберга, суточная потеря белка. Биопсия почки.
Хронический пиелонефрит	УЗИ почек, сцинтиграфия почек, инфузионная урография. Посевы мочи на флору.
Эндокринные
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)	Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы в базальных условиях (покой) и после ортостатической нагрузки. Компьютерная томография надпочечников, магнитнорезонансная томография (MPT).
Синдром или болезнь Кушинга	Определение уровня кортизола в крови. Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой. Проба с дексаметазоном. Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, компьютерная томография, МРТ).
Феохромоцитома и другие хромаффинные опухоли	Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче. Визуализация опухоли (КТ, УЗИ, сцинтиграфия, МРТ).
Гемодинамические АГ
Коарктация аорты	Допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов, аортография.
Недостаточность аортальных клапанов	ЭХОКГ.
Синдром нарушения дыхания	Полисомнография во сне
Ятрогенные АГ	Связь АГ с приемом препарата, снижение АД при отмене препарата (если это возможно)
АГ при органических поражениях нервной системы	Индивидуально по назначению

- Ультразвуковое исследование периферических сосудов (брахиоцефальных, бедренных, подвздошных).

- Определение липидного спектра и уровня триглицеридов.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ (ГК)

Это внезапное повышение систолического и диастолического артериального давления у больных, страдающих артериаль-ной гипертензией, сопровождающиеся нарушением нервной вегетативной системы и усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения.