ВВЕДЕНИЕ 6 страница. В практике плацебо-контроля возник вопрос и о том, необходим ли контроль действия самого плацебо в пла-цебо-контролируемых испытаниях (De Craen A

В каждом конкретном случае врачу придется ответить на вопрос о подлинности фармакотерапевтического эффекта препарата в данных конкретных условиях.

В практике плацебо-контроля возник вопрос и о том, необходим ли контроль действия самого плацебо в пла-цебо-контролируемых испытаниях (De Craen A. J. et al., 1997).

Плацебо-эффект 83

ПОСТОЯНЕН Ж ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ У ОДНОГО И ТОГО ЖЕ ЛИЦА?

Ответ на этот вопрос был получен в исследованиях (Лапин И. П. и соавт., 1994), где вопрос был поставлен несколько иначе: стабильна ли индивидуальная характеристика «плацебо-реактор» и «плацебо-нереактор»? Этот решающий для проблемы плацебо момент будет представлен в связи с рассмотрением плацебо-реактивности. Плацебо-эффекты могут быть или отсутствовать у одного и того же субъекта в разные дни. Они могут быть неодинаковыми и по виду: то положительные, то отрицательные. Может изменяться и их соотношение.

Отмечено сходство колебаний плацебо-реактивности и ритмов в психотерапии (Esse S., 1964).

На здоровых испытуемых было замечено (Janke W., 1986), что эффект плацебо с «возбуждающей» или «успокаивающей» инструкцией не одинаков в разные дни 3-дневного приема. Было сделано заключение, что плацебо-эффект меняется во времени, что плацебо-реактивность — характеристика, зависящая от продолжительности приема плацебо, от колебаний состояния человека.

НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА

«Человек, который сегодня является реагирующим на плацебо, может завтра стать не реагирующим и наоборот» (Kroneberg G., 1982).

Из 120 больных, получавших пять раз плацебо для устранения головной боли, у 49 ни разу не было положительного эффекта, у 19 больных боль уменьшалась от одного до трех раз, у 53 — четыре-пять раз (по Янов-ски К., 1989).

Ответ на вопрос, стабилен или нестабилен плацебо-эффект (плацебо-реактивность) у одного и того же индивидуума, мы искали и в специальных исследованиях, выполненных совместно с доктором Ю. И. Аблаха-товым в Дружносельской областной психиатрической больнице на больных (мужчины, средний возраст 38,2) шизофренией и с органическими поражениями мозга.

Плацебо и терапия

Плацебо-реактивность оценивалась одним и тем же врачом пять раз с интервалом в 1 неделю на протяжении полутора месяцев. Результаты этих исследований (Абла-хатов Ю. И., Лапин И. П.,

1994) установили, что у 26% больных, как с шизофренией, так и с органическим поражением мозга, плацебо-реакция была нестабильной. Большинство (15 из 26) больных с нестабильной плацебо-реактивностью были положительными плацебо-реакторами. Среди больных с нестабильной плацебо-реактивностью не было ни одного отрицательного плацебо-реактора. Представляет интерес не только факт изменчивости плацебо-реакции, но и качественная характеристика этих изменений — какой плацебо-эффект (положительный, отрицательный или микст) изменяется на какой.

У исследованных нами больных изменялись в последующих пробах все типы плацебо-эффекта: положительный, микст и отрицательный. Однако были случаи, когда в первом тестировании больной был расценен как плацебо-нереактор, а в последующих пробах у него устанавливали положительный или отрицательный плацебо-эффект.

Результаты оценки плацебо-реактивности в своей совокупности свидетельствуют о том, что у больных с шизофренией и с органическим поражением мозга может изменяться не только частота плацебо-эффекта, но и его тип. Нельзя не согласиться с тем, что удлинение срока наблюдения, особенно у лиц, у которых пять раз на протяжение полутора месяцев была стабильная плацебо-ре - акция, может выявить и другое соотношение стабильных и нестабильных плацебо-эффектов. Впрочем, нестабильная реактивность может также наблюдаться и после приема истинного препарата.

До сих пор практически невозможно предсказать, будет ли человек реагировать на плацебо или не будет.

Вопрос о том, какие черты личности коррелируют с плацебо-реактивностью, не следует ставить слишком категорично, «потому что частота эффекта плацебо составляет не изолированную „статическую" характеристику, а „динамическое" взаимодействие» (Langer G., 1987). Плацебо-эффект 85

ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ

В настоящее время общеизвестно, что плацебо-эффект существует и у здоровых лиц. Исследования роли характера информации о препарате для плацебо-эффекта (Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971), связи между плацебо-реактивностью и выбором цвета (Лапин И. П., 19906) проведены на студентах-добровольцах.

В нашем исследовании (Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971) на здоровых испытуемых показано, что направленность действия, заданная в инструкции («стимулирующее действие» или «успокаивающее действие»), определяет характер плацебо-эффекта. Это подтверждено в дальнейшем (Janke W., 1986). После приема плацебо с «возбуждающей» инструкцией стимулирующих сдвигов в состоянии испытуемых было значительно больше, чем после плацебо с «успокаивающей» инструкцией, и отмечались они в течение всех трех дней приема, в то время как транквилизирующий плацебо-эффект развился только на третий день приема плацебо.

В нашем исследовании (1971) информация о направленности действия содержалась в названии («Стимулин», «Энерган» или «Седатан», «Транквилан»).

На необходимость исследовать эффекты психотропных препаратов (и плацебо для контроля) не только на больных, но и на здоровых лицах, специально обращено внимание еще в 1963 году, на заре современной психофармакологии (Лапин И. П., 1963). Почему именно на здоровых? Потому что именно этого звена недостает в исследованиях психотропных препаратов.

В самом деле, какие этапы исследования проходит психотропный препарат? Сначала на лабораторных животных. Здоровых (!) животных. Потом, после требуемых законом оценок безопасности препарата на животных, он получает разрешение Фармкомитета (в США — Food and Drug Administration — FDA) на клиническое испытание. На больных (!) людях. Такой скачок — от здоровых животных к больным людям. Выпадают по крайней мере 86

Плацебо и терапия

два звена: больные животные и здоровые люди. Трудно на здоровых лабораторных животных предсказать действие нового препарата на больного человека. Так что преклиническая психофармакология априорно имеет принципиальные ограничения.

Больные животные? Модели болезней? Если многие заболевания удается со значительными ограничениями моделировать на животных (авитаминозы, инфекционные, воспалительные, наследственные, эндокринные, онкологические, травмы и др.), то психические заболевания, «душевные болезни», то есть болезни души, как они долгое время назывались, удовлетворительно смоделировать на лабораторных животных вряд ли возможно.

Здоровый человек? Но у него нет психопатологических «мишеней», то есть нарушений, на которые, по замыслу создателей лекарств, направлено действие психотропных препаратов! Да, но есть другие «мишени»: мозговые структуры, нейромедиаторные процессы, метаболизм и инкреция гормонов.

И в них «попадают» психотропные препараты, вследствие чего изменяются и нормальные функции мозга.

Пример.

ф Так, в самоэкспериментах и в исследованиях на добровольцах-студентах в процессе первичной оценки антидепрессанта имипрамина (тофранил швейцарской фирмы «Гай-ги») в начале 60-х годов мы не наблюдали каких-либо субъективных или объективных сдвигов. Не было и сдвигов в настроении, которых мы по незнанию ожидали. Мы тогда еще не знали, что у больных с депрессиями однократный прием антидепрессанта (методика наших первых исследований на здоровых) не сказывается какими-то доступными наблюдению изменениями симптоматики. Иными словами, никакого «антидепрессивного» эффекта.

Единственный четкий эффект у почти всех здоровых испытуемых — более спокойное (не равнодушное, не притуплённое, как после приема транквилизаторов) отношение к своему внутреннему миру и к окружающему. «Олимпийское спокойствие» — метко определил это состояние один из испытуемых. «Ясно вижу, четко слышу, свежо воспринимаю, но с невозмутимостью».

Германские коллеги метко назвали это состояние после приема имипрамина здоровыми лицами словом Distanzierung

Плацебо-эффект 87

(дистанцирование): все как бы отодвинулось (противоположное «принимать близко к сердцу»). Практически все испытуемые отметили, что такое воздействие тофранила резко контрастирует с эффектом испробованных ими транквилизаторов (мепробамата и бензодиазе-пинов), которые вызывают безразличие, апатию, вялость.

Позднее удалось предположить, что «олимпийский эффект» тофранила может быть связан с тормозящим влиянием тофранила на миндалевидный комплекс лим-бической системы мозга (Алликметс Л. X., Лапин И. П., 1966). Вероятно, именно этой локализацией действия в основном определяется терапевтический эффект малых доз тофранила у больных с тревожными и паническими расстройствами, где проявляется транквилизирующее, а не антидепрессивное действие препарата. Таким образом, исследования тофранила на здоровых испытуемых не увенчались нахождением какой-либо фармакологической активности, которая свидетельствовала бы о том, что этот препарат оказывает антидепрессивное, то есть тимоана-лептическое (повышающее настроение), действие у больных депрессией.

Высказывалось мнение (Berger F. M., Potterfield J., 1969), основанное на обстоятельных исследованиях (Clyde D. J., 1960; Klerman G. L., 1959), что транквилизаторы в обычных терапевтических дозах не вызывают у здоровых лиц каких-либо субъективных эффектов, которые отличаются от эффектов плацебо. «Нормальным субъектом» считали лиц без четких психических нарушений, без жалоб, не обращающихся за медицинской помощью и не имеющих социальных отклонений.

В подавляющем числе экспериментальных исследований отдельных психологических параметров, таких как восприятие, функции органов чувств (зрение, слух, осязание, вкус), памяти, психомоторной координации, скорости реакций, водительских навыков, эмоций и др. (Berger F. M., Potterfield J., 1969), у здоровых лиц не установлено достоверных изменений под влиянием терапевтических доз стандартных транквилизаторов: мепробамата, хлордиазепоксида (элениума, либрия), диазе-пама (седуксена, реланиума, сибазона).

Плацебо и терапия

Исключением явилось обнаружение в интроспективном эксперименте ослабление силы «Я» и снижение критических оценок без нарушения социальных контактов после приема 10 мг хлордиазепоксида.

Даже у большинства субъектов с высоким уровнем нейротизма мепробамат и хлордиазепоксид не оказывали достоверного действия; у некоторых лиц повышалась эмоциональная стабильность и улучшались показатели психомоторных тестов. Наиболее универсальным эффектом оказалось улучшение разнообразных показателей после экспериментально вызванного эмоционального стресса. Улучшались неосложненный продолжительный устный счет, прерываемый электрическим раздражением, выполнение теста задержанной слуховой обратной связи, ответы на экзаменационные вопросы программы колледжа; снижались беспокойство и страх в отношении онкологического заболевания у родственника; уменьшался вызванный стрессом подъем уровня катехоламинов в крови.

Примеры.

ф В одном из первых экспериментальных исследований значения характера личности в действии лекарств было установлено (Heninger G., Di Mascio A., Klerman G. L., 1959) у здоровых испытуемых, что восемь лиц с типом личности А и восемь лиц с типом личности В по-разному

реагируют на плацебо и хлорпромазин (аминазин).

Плацебо, примененное для контроля эффективности амфетамина и нового препарата модафинила, уменьшало усталость во время длительной (64 часа) умственной работы, улучшало когнитивные показатели и настроение (Pigeau R. et al., 1995). Плацебо улучшало также сон в те две ночи, которые были предоставлены испытуемым для восстановления (Buguet A. et al., 1995). ф ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ У ВОДИТЕЛЕЙ АВТОТРАНСПОРТА

С помощью плацебо стараются решать сложные проблемы совершенствования управления автомобилем и обеспечения безопасности миллионов людей на дорогах. Разумеется, что главные причины дорожно-транспортных происшествий (ДТП) — преступно низкая дисциплина, управление транспортным средством в пьяном виде,

Плацебо-эффект

несовершенства человеческой психики и поведения — не могут быть устранены благодаря результатам психологических и медицинских исследований. Использование плацебо-контроля здесь не поможет.

Но есть причины, устранение которых может снизить риск ДТП.

Пример.

ф Давно привлекли к себе внимание личностные черты и психопатологические симптомы в связи с ДТП. Суммированы и проанализированы у здоровых и лиц с психиатрическими отклонениями такие факторы, как характеристики личности, события жизни, осознанные и неосознаваемые мотивации суицидов, алкоголь и наркотики (Tsuang M. Т., Boor M., Fleming J. А., 1985). Факторами риска ДТП признаны незрелость личности, малая конформность, слабый контроль за враждебностью и страхом, низкая устойчивость к напряжению, параноидные симптомы. Лица, для которых в жизни характерны агрессивность, импульсивность, неуважение к авторитетам, проявляют эти же черты и при управлении автомобилем. Поскольку риск аварии на дороге тесно связан с характеристиками личности, авторы обзора не считают, что значение этих психологических причин может уменьшиться с увеличением водительского километража. Психопатологическая симптоматика (вне зависимости от формального диагноза) как фактор риска ДТП заслуживает скорейшего исследования.

В связи с этим имеет перспективу лечение лекарствами, принимаемыми с профилактической или лечебной целью. Во всех этих областях не обойтись без использования плацебо для контроля. Известно, что автомобиль используется как инструмент риска в саморазрушающем поведении: в критическом состоянии человек садится за руль с намерением покончить жизнь самоубийством. Остается не до конца выясненным вопрос, как часто это происходит. Названные выше неблагоприятные факторы более значимы для мужчин, чем для женщин, для более молодых людей (вне связи с опытом вождения).

Подтверждена важная роль функциональных отклонений, связанных с употреблением алкоголя, например, скорости моторной реакции, способности к быстрому

Плацебо и терапия

опознанию объекта и расстояния и т. д. Что касается других психотропных средств, имеются методические трудности в исследовании их роли в ДТП, потому что, в отличие от алкоголя, их действие на человека не зависит прямо от концентрации в крови. Кроме того, состояния, против которых принимают психотропные лекарства, сами могут сказываться на качестве вождения, нередко в большей степени, чем принимаемые против них лекарства. Тем не менее, статистические данные четко свидетельствуют, что отдельные группы психотропных средств резко повышают риск ДТП. Так, лица, пользовавшиеся малыми транквилизаторами, попадали в аварии в 4,9 раза чаще по сравнению с водителями, не принимавшими эти препараты.

В первых контролируемых исследованиях было выявлено, что транквилизаторы (кроме мепробамата) в комбинации с алкоголем достоверно ухудшают большинство водительских навыков: зрительное восприятие, скорость моторной реакции, координацию движений.

Важной проблемой для любого водителя является засыпание за рулем.

В оценке того, насколько полезно немного вздремнуть перед рейсом или на остановках, выпить перед рейсом чашечку крепкого кофе или чая, принять кофеин (некоторые водители практикуют принять несколько капель ампульного раствора кофеина), применили для контроля плацебо (Home J. A., Reyner L. A., 1996). Оказалось, что, во-первых, плацебо облегчает вождение и, во-вторых, короткий легкий сон имеет преимущество перед ним, а использованные дозы кофеина нет. Плацебо успешно используется и для контроля эффективности противоалкогольных средств (см. Бокий И.

В., Лапин И. П., 1976).

ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ У СПОРТСМЕНОВ

Научных публикаций на эту тему мы не нашли. Вероятно, наиболее частой причиной того, что практически нет открытых публикаций о плацебо-эффекте и плацебо-контроле (если, конечно, такие исследования были проведены), является тщательно скрываемое применение Плацебо-эффект

в спорте допингов, для контроля эффективности которых и может применяться плацебо. Принимаются самые разные допинг-препараты, от стероидных гормонов, увеличивающих массу и силу мышц (у штангистов, борцов, пловцов, гребцов), до амфетаминов, повышающих скорость, скоростную выносливость, точность выполнения движений (у бегунов, лыжников, конькобежцев, велосипедистов), причем не только перед соревнованиями разных рангов, но и на тренировках. Любая публикация о плацебо-контроле, естественно, привлечет внимание к контролируемому лекарству и к спортивной организации, применяющей его. Тайное давно стало явным, и теперь все усилия спортивных медиков, тренеров, спортсменов направлены на сокрытие фактов применения допингов. Изобретаются режимы приема допинга, сводящие к минимуму вероятность его обнаружения в моче, слюне, других биологических жидкостях, например за несколько часов до допинг-контроля. Изыскиваются препараты, прием которых может, не уменьшая основного действия допинга, затруднить «открытие» его в моче и в крови.

Но по какой причине нет публикаций о плацебо-контроле диеты, включая витамины, пищевые добавки, и ее значения в режимах тренировок и восстановления у спортсменов, не известно. Примеры.

ф В своей практической работе консультанта-психотерапевта сборных команд по легкой атлетике и по плаванию в 80-е годы я столкнулся с вопросом, можно ли улучшить состояние спортсменов высшей квалификации с помощью плацебо. Моя работа состояла в том, чтобы регулярно (3-4 раза в неделю) вести во время тренировок команд прием спортсменов, имевших разнообразные «психологические трудности» и обращавшихся ко мне за консультацией самостоятельно или по рекомендации тренера. Общение с легкоатлетами было облегчено тем, что мне в прошлом довелось около десяти лет заниматься сначала десятиборьем, потом бегом на средние дистанции, регулярно профессионально тренироваться и принимать участие в соревнованиях высокого ранга. Это обеспечивало мне в большинстве случаев понимание психического состояния легкоатлетов изнутри, их «технических» проблем, их реакции на сложные ситуации. Немаловажное значение имело то, что, как не сговариваясь говорили мне несколько атлетов: «Со мной

Плацебо и терапия

никто еще не беседовал „по душам", не спросил, „что у меня на душе", „чем я мучаюсь". Хотя всяких специалистов полно, от тренеров до спортивных врачей, массажистов, психологов. Каждый делает свое дело: тренер объясняет технику и дает установку на результат, врач измеряет кровяное давление, анализирует ЭКГ, определяет емкость легких и дает рекомендации по самоконтролю и восстановлению, психолог по опросникам и таблицам делает заключение об уровне тревожности, памяти и профиле личности. Но никто не интересуется, что у меня на душе!»

А в душе бури, тени, мрак, сомнения, страх. О себе, родных, близких. О будущем — близком и далеком.

Одна не может, совладать с собой, когда видит на стартовой линии марафона бегунью, которую «на дух не переносит». «Вся взвинчена потом. Не могу унять раздражение и контролировать бег. В забегах, где ее на старте вижу, всегда результат хуже, чем обычно».

Другая не может избавиться от паники, охватывающей ее, когда в забеге на 800 метров приближается к отметке 600. Однажды на прикидке как раз на этой отметке у нее произошел срыв дыхания и запала скорость. Получила грубый нагоняй от тренера. Прошла пара месяцев, но... каждый раз на этом самом месте. Чем не условный рефлекс в его классическом варианте? Ничто не помогало. На других дистанциях ничего похожего не было. Хотя страх сорваться стала ощущать всегда, когда бежала на время, особенно, когда время засекал тот же тренер.

Третий — один из лучших прыгунов в высоту. Возникла неуверенность в себе, сомнения в правильности своих нововведений в технику прыжка, мешала небывалая предстартовая тревога. Все возникло после грозного «инструктажа» руководства сборной, «обязавшего» его установить рекорд Европы, чтобы команда получила больше очков для командной победы.

Еще один атлет, дискобол, стал остро переживать угрозу снятия с государственной стипендии и отъезда из столицы в городок, откуда он родом. Эти переживания не оставляли его ни днем, ни ночью, и он был уверен, что снижение результатов на предварительных соревнованиях неизбежно из-за утраты спокойствия и самообладания. Ф

Приведенные описания психологических проблем нескольких спортсменок и спортсменов включены здесь для того, чтобы кратко проиллюстрировать задачи, вставшие перед консультантом-психотерапевтом и составлявшие психологический фон, на котором было решено использовать плацебо для оказания помощи атлетам. Выбор плацебо определялся в основном двумя обстоятельствами: первое — практически со всеми атлетами в процессе бе- Плацебо-эффект 93

сед сложилась теплая атмосфера взаимного доверия и понимания, второе — все атлеты, кому в дальнейшем было назначено плацебо, высказывали высоко положительное отношение именно к фармакотерапии. Они верили в эффективность препаратов вообще, не обязательно в своем конкретном случае или в ситуации конкретного заболевания или расстройства. Упрощая оценку, можно сказать, что они относились к «фармакофилам». Не исключено, что значимый вклад в их веру во «всесилие» фармакологических препаратов и в надежду на них внесла осведомленность, не только из печати или слухов, но из личного знакомства с зарубежными спортсменами, о впечатляющих результатах, достигнутых благодаря использованию (конечно, «подпольному») препаратов.

У многих спортсменов было двойственное отношение к успехам, достигнутым такой ценой зарубежными коллегами — зависть (белая или черная — трудно сказать) и боязнь последовать их примеру, чреватому крахом карьеры. С таким «контингентом» была начата работа. ф Плацебо (белые драже фабричного изготовления) назначено 23 атлетам (15 женщин и 8 мужчин). Четверо (3 женщины и 1 мужчина) по разным причинам не закончили 10-дневный курс приема. В инструкции препарат назван «КОС-3» — по аналогии с ранее опробованным названием, примененным в исследовании роли информации в действии плацебо и лекарств (Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971), — и расшифрован как «комплексный витаминный препарат с гармонизирующим действием на центральную нервную систему»; отмечено, что он не имеет побочных эффектов и что нет противопоказаний для его применения. Такую же информацию получили тренеры. Такая процедура может быть отнесена к двойному слепому методу, поскольку ни атлеты, ни наблюдавшие их и оценивавшие их результаты тренеры (аналогично пациентам и их врачам в медицине) не знали, что на самом деле принимает атлет.

Несколько атлетов и тренеров перед началом исследования и в ходе него, когда у них появлялось удивление неожиданно хорошим результатам, задавали вопрос, не относится ли этот препарат к допингам. Их опасения были сняты точными ответами.

По сути, это был вариант плацебо-терапии. Если принять формулировку А. А. Гамбурга и соавторов (1983), «плацебо-терапия с суггестивной надбавкой». Режим тренировок и отдыха оставался прежним. С каждым спортсменом

Плацебо и терапия

проведено 4 беседы: до и после и два раза в период приема плацебо.

Два показателя использованы для оценки плацебо-эф, фекта: 1) самоотчет спортсменов о самочувствии, настроении во время тренировок и в течение дня, об отношении к тренировкам, к предстоящим соревнованиям, 2) спортивный результат в сравнении с предыдущими и с ожидаемым спортсменом и тренером. По этим показателям 16 (11 женщин и 5 мужчин) из 19 спортсменов могли быть отнесены к положительным плацебо-реакторам и 3 (1 женщина и 2 мужчин) к плацебо-нереакторам.

Положительный эффект плацебо-терапии заключался в субъективных и объективных изменениях. Субъективные сдвиги состояли в улучшении самочувствия, в более спокойном и рациональном отношении к трудностям на тренировках и к контрольным результатам, в появлении или усилении чувства самообладания, в большей концентрации внимания и самоконтроля при выполнении технически сложных движений (в прыжках в высоту, прыжках с шестом, в метании диска). Объективные сдвиги — это прежде всего Его Величество Результат — главный показатель деятельности спортсмена, тренеров, всей обслуги. Как известно, в «спорте все работает на результат». Другое дело, что эта в принципе верная формула оставляет в темноте или в тени вопрос о цене: какой ценой (прежде всего для здоровья и судьбы спортсмена) достигнут результат, самый высокий или даже очень скромный (например PR — personal record, личный рекорд — показатель победы атлета над собой). Четверо из наших атлетов в ходе тренировок улучшили свои результаты и установили личный рекорд. Семь человек (почти половина) улучшили свои результаты на соревнованиях, проходивших в ближайшие три месяца.

Следует особо подчеркнуть успех в преодолении личных психологических трудностей несколькими спортсменами. Выше упоминались эпизоды с отрицательной реакцией на «коллегу» на старте, с паникой на дистанции, с тревогой перед стартом в прыжках в высоту. Сюда следует добавить потепление отношений с тренером, улучшение взаимопонимания с руководством команды. После окончания курса плацебо-терапии почти все атлеты и их тренеры просили продолжить сотрудничество, официально оформить работу с командой на летних и осенних сборах и на главных соревнованиях. Они обращались с этим и в спор±*со-митет. Из-за жесткого цейтнота и бюрократических формальностей сотрудничество не было продолжено.

Ни одного отрицательного или микст плацебо-реактора не зарегистрировано. Этим наблюдавшиеся спортсмены (наша выборка слишком мала, чтобы делать какое-нибудь обобщение) отличались от всех известных нам по литера-

Плацебо-эффект

туре и по собственному опыту категорий лиц: студентов, молодых людей разных профессий, больных разнообразными заболеваниями. Во всех других группах имелись все 3 типа плацебо- реакторов: положительные, отрицательные и миксты. Без дополнительного исследования вероятные причины такой особенности группы спортсменов остаются «загадочными», ф Из того, что мы знаем о причинах высокой плацебо-реактивности других исследованных контингентов лиц, можно допустить, что у наших спортсменов было особенно большое ожидание, возможно завышенное беседами с психотерапевтом, бывшим легкоатлетом, отличавшимся выраженной эмпатией и глубинным желанием помочь в достижении стабильных высоких результатов.

Опыт использования плацебо-терапии у спортсменов оставил стойкое впечатление, что плацебо в спорте заслуживает внимания по крайней мере в трех областях.

Первая — для психологической помощи спортсмену в преодолении личностных трудностей, в обретении веры в свои потенциальные возможности. Психотерапия, усиленная плацебо, все еще «золушка» в спортивной медицине.

Вторая — в контроле эффективности любого препарата, от пищевых добавок до стероидных анаболиков или стимуляторов (правда спортивной жизни такова, что эти препараты ради престижных результатов команд все-таки принимают, несмотря на постоянно ужесточающийся официальный контроль на соревнованиях и отрицательное общественное мнение).

Третья — для облегчения отвыкания от допингов, если уже спортсмен их применял. ф Плацебо было с успехом использовано для контроля влияния глюкозы и ее комбинаций с аминокислотными добавками на результаты велосипедистов на дистанциях свыше 100 км (Madsen К. et al., 1996). ф

В настоящее время не приходится сомневаться в том, что плацебо-контроль абсолютно необходим для установления истины о влиянии самых разнообразных препаратов и процедур на результаты спортсменов всех видов спорта.

Плацебо и терапия «ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ»

У ЛАБОРАТОРНЫХ ЖИВОТНЫХ

В публикациях по экспериментальной фармакологии редко, но встречаются упоминания о о плацебо-эффекте у животных». Обычно имеются в виду изменения, чаще всего в поведении, наблюдаемые у контрольных животных после введения (внутрь, парентерально) физиологического раствора поваренной соли или растворителя (или эмульгатора). Действительно, введение физиологического раствора может вызвать статистически значимые эффекты.

Примеры.

ф В «холостых опытах», полностью имитирующих физиологический или фармакологический эксперимент, когда мыши всех групп получали инъекции физиологического раствора, выявились статистически достоверные различия между группами по всем 14 регистрируемым параметрам спонтанной двигательной активности (Лапин И. П., 1996). Такие различия могут стать причиной ошибочных выводов при проведении опытов по влиянию фармакологических препаратов на двигательную активность. К примеру, снижение активности в группе, получившей какой-то препарат, по сравнению с контрольной группой, получившей физиологический раствор, всегда истолковывают как се-дативный эффект. В действительности же снижение активности в этой группе может быть вариантом реакции именно данной группы на стрессорную процедуру инъекции. То есть здесь мы встречаемся с принципиально такой же картиной, как и в случае группы пациентов, среди которых оказалось много плацебо-реакторов. Иными словами, лекарство здесь ни при чем.

Другое исследование (Lapin I. P., 1995) специально посвящено анализу контрольных групп фармакологического эксперимента. Потому и статья о результатах названа «Только контроли...» («Only controls...»). В нем показано, что у мышей после введения физиологического раствора наблюдаются изменения поведения в приподнятом крестообразном лабиринте (elevated plus-maze)

— одной из самых распространенных моделей тревоги. Эта методика широко применяется также в исследованиях памяти и обучения. Такие же изменения (удлинение времени нахождения в закрытых рукавах лабиринта и уменьшение отношения количества заходов в открытые рукава к сумме заходов в открытые и закрытые рукава) отмечены после введения анксиогенов — агентов, вызывающих у человека и животных тревогу, например кофеина или коразо- Плацебо-эффект 97