Екстрені лапароскопічні операції

1. Гострий апендицит та апендикулярний перитоніт.

2. Гостра спайкова кишкова непрохідність.

3. Кишкова інвагінація.

4. Травма органів черевної порожнини та позачеревного простору.

5. Гостре гінекологічне захворювання.

6. Патологічні зміни дивертикула Меккеля.

Гострий апендицит та апендикулярний перитоніт. Діагностична лапароскопія при підозрі на гострий апендицит, є безсумнівно, найбільш інформативним методом, який дозволяє практично з 100% точністю встановити характер змін у червоподібному відростку та сформувати, таким чином, відповідну тактику.

Методика лапароскопічної апендектомії використовується пр лікування дітей з нескладними формами гострого апендициту, а також з різними варіантами апендикулярного перитоніту. При цьому спеціального відбору пацієнтів не проводиться. Лапароскопічна операція виконується в усіх спостереженнях при наявності спеціаліста, який володіє цією методикою. При лапароскопічній апендектомії вдається зменшити число інфекційних раневих ускладнень, особливо у осіб з цукровим діабетом та ожирінням. Лапароскопічні операції мають перевагу у випадках тазового, під печінкового та медіального розташування відростку, оскільки у відмінності від операції з доступу в підвздошну область розташування відростка не ускладнює операції.

У випадку, коли гострий апендицит ускладнено перитонітом, вибір правильного способу операції являється найбільш відповідальним. При відсутності перфорації відростку коли ступінь бактеріальної контамінації черева незначна, навіть при розповсюджених формах перитоніту лапароскопічний спосіб дозволяє провести надійну санацію черевної порожнини, і має очевидну перевагу перед серединою лапаротомією, у тому числі за рахунок зниження числа та важкості післяопераційних раневих ускладнень. Однак при перфорації червоподібного відростка. при якому ми маємо високе бактеріальне обсіменіння черева, використання лапароскопічного методу операції у більшості випадках нераціонально із за неможливості адекватної санації черевної порожнини.

Гостра спайкова кишкова непрохідність. Практично в усіх спостереженнях гострої спайкової кишкової непрохідності у останні роки були показання до лапароскопічного оперативного втручання. Протипоказанням до лапароскопії, по даним попередніх проведених відкритих операцій та неінвазивних методів дослідження, є наявність тотального спайкового процесу у черевні порожнині.

Кишкова інвагінація. Показанням до лапароскопії являлися практично усі випадки кишкової інвагінації, коли неодноразові спроби консервативного аеростатичного розправлення інвагінату не закінчилися успіхом. Вік дітей складає від 1 міс. до 12 років, при цьому більше 90% хворих це діти першого року життя.

Травми органів черевної порожнини. Лапароскопія при травмі органів черевної порожнини виконується при: підозрі на травму паренхіматозного органу (селезінки, печінки, нирок, підшлункової залози) із ознаками внутрічеревної або позачеревної кровотечі, розвитком післяопераційного перитоніту та ін., однак при відсутності безумовних показань до екстреної лапаротомії по життєвим показникам; підозрою на травму полого органу (шлунок, 12-пала кишка, тонка та товста кишка); підозрою на проникове поранення черевної порожнини.

Гострі гінекологічні захворювання. Гострі гінекологічні захворювання діагностуються у віці від 3 міс. до 15 років. Найбільш часто зустрічаються запальні зміни придатків матки та черевини малого тазу (в тому числі так звані «криптогені пельвіоперитоніти»), менше – ускладнення, пов’язані з наявністю кісти та пухлин яєчників та маточних труб, пограничні з захворюванням клінічні ситуації, пов’язані з течією менструального циклу (апоплексія при овуляції, рефлюкс менструальної крові).

Захворювання дивертикула Меккеля. Лапароскопія у теперішній час виконується в усіх випадках, коли є підозра на патологічні зміни дивертикул Меккеля. В цю групу входять пацієнти, у яких запальні зміни в дивертикулі були виявлені у ході діагностичного лапароскопічного обстеження.

Планові лапароскопічні операції

1. Холецистектомія з приводу хронічного калькульозного холециститу, поліпів, вад розвитку жовчного міхура.

2. Розсічення спайок при хронічній спайковій хворобі.

3. Операції при гінекологічних захворюваннях.

4. Спленектомія

5. Видалення кісти печінки

6. Видалення кісти селезінки.

7. Видалення кісти нирок.

8. Видалення кісти підшлункової залози.

9. Перев’язка яєчкових вен.

10. Низведення яєчка з черевної порожнини в мошонку.

11. Нефректомія, нефроуретеректомія (вади розвитку та захворювання з поточною втратою функції)

12. Герніопластика

13. Видалення доброякісних кісти, пухлин черевної порожнини та поза черевного простору

Холецистектомія. Лапароскопічна холецистектомія виконується з приводу хронічного калькульозного холециститу, полипів жовчного міхура, хронічного безкам’яного холециститу, зв’язаного з порочною будовою жовчного міхура та глибокими порушеннями його функції.

Хронічна спайкова хвороба. Показанням до лапароскопії та адгезіолізу являється хронічний больовий синдром після перенесеної раніше лапаротомії, локалізація якого нерідко чітко корелювала з післяопераційним рубцем, рецидивуючі епізоди часткової кишкової непрохідності після втручань на черевні порожнині.

Гінекологічні захворювання. Лапароскопічні операції виконуються дівчаткам з раніш діагностованими доброякісними кістами та пухлинами придатків матки.

Спленектомія. Лапароскопічна спленектомія проводиться дітям з хронічними гематологічними захворюваннями, а також з доброякісними пухлинами селезінки – лімфангіомою, гамартомою, гемангіомою. Вік дітей коливається від 1до 14 років. У деяких випадках одночасно з спленектомією проводиться холецистектомія з приводу холелітіазу, пов’язаного з основним захворюванням.

Кіста паренхіматозних органів (печінки, селезінки, нирки). Виконуються з приводу доброякісних непаразитарної та ехінококової кісти паренхіматозних органів. Методика втручання при непаразитарній кісті незалежно від органу включала максимально широке висічення стінки кісти по границі або з захватом паренхіми органа. ретельну обробку внутрішньої вистілки кісти (коагуляція, спиртом, йодом) іноді тампонуванням остаткової порожнини сальником, паранефральною клітчаткою або гемостатичними губками.

Варикоцеле. Лапароскопічне втручання виконують з приводу рецидиву захворювання після раніше виконаного відкритого або ендоваскулярного втручання. Є три принципово різні методики лапароскопічної операції: 1) з обов’язковим збереженням яєчкової артерії, контрастуванням та збереженням лімфатичних протоків; 2) лігірування всього судинного пучка без спеціальної диссекції артерії та лімфатичних судин; 3) методика, яка передбачає перев’язку артерії та вен з обов’язковою диссекцією та збереженням лімфатичних протоків без їх спеціального контрастування.

Синдром непальпуємих яєчок та абдомінальний крипторхізм. З одностороннім та двостороннім синдромом непальпуємих яєчок (коли гонади в мошонці та паховому каналі не визначаються доступним клінічним та інструментальним методами дослідження) виконується діагностична лапароскопія, результати якої являються визначальними при виборі варіанта подальшої тактики лікування – консервативне спостереження, ревізія пахового каналу з видаленням рудиментарної яєчкової тканини, видалення гіпоплазованого яєчка, проведення орхипексії по одній з методик.

Нефректомія та нефроуретеректомія. Лапароскопічна операція виконується з приводу вад розвитку та захворювання нирок, які супроводжуються повною втратою функції – нефректомія, нефроуретеректомія (з наявністю пузирно-сечовідного рефлюксу), уретеректомія.

Пахова кіла. Проста методика ушивання внутрішнього пахового кільця з середини із захватом пупартової зв’язки та м’язів, з постійним контролем місця знаходження яєчкових судин та сім’явиносного протоку проводиться при паховій кілі, водянці яєчка.

Біля 95% усіх хворих, які зустрічаються з гострими хірургічними захворюваннями живота у теперішні час можна ефективно вилікувати, використовуючи лапароскопічні методики без переходу до лапаротомії.

Відеолапароскопічні методики, які використовуються при апендициті та апендикулярном перитоніті ефективні майже на 100% спостережень. Значно виросла результативність лапароскопічних маніпуляцій при гострій спайковій кишковій непрохідності (у теперішній час 92% успішних операцій) при кишковій інвагінації (більше 93% успішних операцій.

Показанням до переходу на відкриту операцію у теперішній час є частіше всього наступні ситуації:

- необхідність виконання резекції сегмента кишки при його некрозі (спайкова кишкова непрохідність, інвагінація) або при наявності дивертикула Меккеля на широкому, патологічно змінній основі;

- тотальний спайковий процес в черевній порожнині, при якому показано повний вісцероліз і інтестіноплікація;

- травма органів черевної порожнини (частіше печінки, нирок) з наявністю активної кровотечі або сечового затіку

Лапароскопічні операції супроводжуються мінімальною кількістю інтраопераційних та післяопераційних ускладнень – в 4-6 раз менше, чим при використанні раніше «відкритих» методик, що частіше спостерігається у групах дітей з апендикулярним перитонітом, спайковою кишковою непрохідністю, інвагінацією.

Значне скорочення строків післяопераційної госпіталізації та реабілітації (в 1,5-4 рази в залежності від захворювання), відмітні в усіх спостереженнях косметичні результати – ці безсумнівні переваги чітко проявляються при лапароскопічних втручаннях у дітей.

Найближчі перспективи розвитку невідкладної хірургії в педіатрії пов’язані:

- із більш широким впровадженням хірургічних методик в практику екстреної абдомінальної хірургії новонароджених та недоношених дітей, при корекції понад усе вроджених вад розвитку органів черевної порожнини;

- із подальшим розвитком ендохірургічної техніки, удосконаленням обладнання та інструментів, які використовуються, розробкою та впровадженням нових методик зшиваючи апаратів, нових способів енергетичного впливу на тканини, використання досконалих гемостатичних матеріалів, які знадобляться для лапароскопічного використання, що дозволить виконувати інтракорпоральну резекцію тонкої кишки з накладанням анастомозів, а також мати ефективний гемостаз навіть при важких травмах паренхіматозних органів.

Планова хірургія і урологія

Розробка та освоєння у останні роки безпечних ендохірургічних методик (на сам перед «відкритої лапароскопії») вдосконалення обладнання та інструментів дозволило практично повністю виключити специфічні пункційні ускладнення, що робить лапароскопічний доступ не більш небезпечним, чим любий другий та дозволяє значно поширити сфери планового використання даного методу при самих різних захворюваннях.

Такі лапароскопічні методики, як холецистектомія, нефректомія, спленектомія, перев’язка яєчкових вен, при варикоцелє, резекція не паразитарної периферійно розташованої кісти паренхіматозних органів, вже зараз стали «золотим стандартом» при лікуванні цих захворювань, наскільки їх ефективність висока, а функціональні та косметичні результати перевищують результати лікування в контрольних групах оперованих «відкритим методом».

Можна назвати декілька основних напрямків, якими, можливо, у найближчому майбутньому буде розвиватися планова лапароскопічна хірургія дитячого віку:

- дитяча колопроктологія, - освоєння та широке впровадження ендохірургічних способів мобілізації, резекції, низведення, анастомозування різних відділів товстої кишки, без сумніву, дозволить зробити крок у перед при лікуванні деяких видів аноректальних вад розвитку та перш за все хвороби Гіршпрунга;

- дитяча онкологія – перспективи більш широкого впровадження мініінвазивних методик в цю відповідальну область дитячої хірургії пов’язані із засвоєнням ендохірургічних способів лікування, які відповідають вимогам апластики, з розвитком більш точних інтраопераційних методів топічної діагностики (лапароскопічне використання ультразвукової діагностики), із впровадженням та розробкою способів транслапароскопічного використання нових видів енергетичного впливу на вражені тканини, які використовуються в теперішній час у «відкритій хірургії». При цьому необхідно підкреслити неможливість необґрунтованого розширення показників до використання любих «сумнівних» методик при лікуванні онкологічних хворих. Так як саме в цій групі невідповідність того, що можливо зробити лапароскопічно, та того, що треба робити виходячи з онкологічних принципів, особливо недоречно

- вдосконалення технічних способів досягнення надійного гемостазу, розробка відповідних приборів та пристосувань, мініатюризація вже наявних інструментів, зшиваючи апаратів, розробка методів швидкого, ефективного та вдалого вилучення з черевної порожнини великих по об’єму об’єктів (перш за все – пухлин, відсічених фрагментів або цілих органів, особливо значно збільшених у розмірах), вдосконалення ендоскопічної шовної техніки

– все це, без сумніву, може сприяти більш ефективному виконанню вже добре відомих оперативних втручань, а також розробці та впровадженню нових методик.