 |
Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | |
Паспортная часть
|
|
Профессор
Н.А. Благов
преподаватель -
Ассистент к.м.н.
Н.Н. Благова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Керников Кирилл Романович, 6 лет.
(31.07.01)
Клинический диагноз:
Основной: ОРВИ, ринофаринготонзилит средней степени тяжести.
Осложнения основного: нет
Сопутствующий: хронический тонзиллит.
Куратор: студентка 5 курса
Педиатрического факультета
Горбунова Ю.Ю.
Ярославль, 2008
Паспортная часть.
1. Фамилия, имя, отчество:Керников Кирилл Романович.
2. Возраст: 6 лет
3. Пол: мужской.
4. Дата поступления в клинику:
5. Профессия и место работы:
6. Место постоянного жительства: ул.Клубная 2 - 40.
7. Диагноз направившего учреждения: ОРВИ
8. Диагноз при поступлении: ОРВИ, ринофарингит средней тяжести.
9. Клинический диагноз:
· Основной: ОРВИ, ринофаринготонзилит средней степени тяжести.
· Осложнения основного: нет.
· Сопутствующий: хронический тонзиллит.
Жалобы:
на момент курации не предъявляет.
Anamnesis morbi: считает себя больным с 29 февраля, когда у больного поднялась температура до 37,8 ºС, появился кашель, заложенность носа. На следующий день утром фельдшером школы-интернат №9, поставлен диагноз ОРВИ, направлен в ИКБ №1. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлена в ИКБ №1. При осмотре в приемном покое выявлено: самочувствие нарушено умеренно, кожа бледная. Носовое дыхание затруднено, отделяемого нет. Зев гиперемированый, миндалины II ст, рыхлые, отечные, налетов нет. Температура 36,8 ºС. На момент курации больной находится на стационарном лечении 5 сутки, с положительной динамикой после проведенной терапии.
Эпидемиологический анамнез: ребенок из школы интерната, что свидетельствует о большой скученности пространства, но по данному направлению в стационар контактов с инфекционными больными не было.
Anamnesis vitae: Родился в Ярославле. Проживает в школе-интернат №9. Перенесенные заболевания: ветреная оспа 24.06.05, очаговая пневмония в мае 2005 г., острый бронхит 7.07.06. Привит по календарю. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции отрицает. Алергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. Привычных интоксикаций нет.
Status praesens: Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.
Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура тела в подмышечной впадине 36,8 0С.
Кожные покровы бледного цвета, шелушения, расчёсов нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений.
Развитие подкожно-жирового слоя умеренное.
Слизистые губ, носа - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.
Пальпируются одиночные лимфатические узлы: подчелюстные. Размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, чувствительны при пальпации, подвижные, кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подподбородочные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.
Форма костей не изменена, болезненность при пальпации костей не выявляется. Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами бледная, холодная на ощупь, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме.
Дыхательная система:
Носовое дыхание затруднено, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Число дыхательных движений - 20 в минуту. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не ослаблено, проводится одинаково с обеих сторон. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия без патологических изменений. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет.
Сердечно-сосудистая система:
Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях,92 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, удовлетворительного напряжения и наполнения. В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Перкуссия сердца без патологических изменений. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, шумов нет. Частота сердечных сокращений 92 в минуту.
Пищеварительная система:
Язык бледно-розовый, влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен. Зубы: кариозных изменений не обнаружено.
Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Запах изо рта отсутствует.
Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой методической пальпации по В.П. Образцову сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого тяжа толщиной 1,5см, безболезненного, не урчащего, не перистальтирующего, умеренно подвижного; слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в виде гладкого цилиндра, диаметром 2 см, урчащего при надавливании, безболезненного, умеренно подвижного; нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщиной около 2,5 см, не смещаемого, не урчащего и безболезненного; восходящая ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно плотного, не напряжённого цилиндра толщиной 3 см, изредка урчащего, безболезненного, не подвижного; большая кривизна желудка, привратник желудка, поперечная ободочная кишка, конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируется. При перкуссии живота выявлен тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. При аускультации слышна перистальтика кишечника, шума трения брюшины не выявлено. Стул регулярный оформленный.
Печень и селезёнка:
Печень внешне увеличена. Нижний край печени пальпируется ниже на 1,5-2 см краю правой рёберной дуги, умеренной плотности, закруглённый безболезненный; желчный пузырь не пальпируется; Перкуссия печени:
Размеры печени по Курлову:
| по правой срединно-ключичной линии | 10 см |
| по срединной линии | 9 см |
| по рёберной дуге | 7 см |
Нижний полюс селезёнки не пальпируется. Перкуссия селезёнки:
| Поперечник | 4 см |
| Длинник | 6 см |
Мочевыделительная система:
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Эндокринная система:
При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено.
Нервная система:
Умственное развитие не страдает. Очаговой симптоматики со стороны черепно-мозговых нервов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологических рефлексов нет. Координация движения не нарушена. Дермографизм розовый, нестойкий.
Status localis: Носовое дыхание затруднено, в связи с отечностью слизистой носа, отделяемого нет. Мягкое нёбо гиперемировано, рефлекс с него и uvulae сохранён, наблюдается гиперемия зева,. Небные миндалины гипертрофированы до II размера, рыхлые, отечные, налетов нет. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена.
Предварительный диагноз и его обоснование: на основании
анамнеза заболевания: считает себя больным с 29 февраля, когда у больного поднялась температура до 37,8 ºС, появился кашель, заложенность носа. На следующий день утром фельдшером школы-интернат №9, поставлен диагноз ОРВИ, направлен в ИКБ №1. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлена в ИКБ №1. При осмотре в приемном покое выявлено: самочувствие нарушено умеренно, кожа бледная. Носовое дыхание затруднено, отделяемого нет. Зев гиперемированый, миндалины II ст, рыхлые, отечные, налетов нет. Температура 36,8 ºС.
На основании эпидемиологического анамнеза: ребенок из школы интерната, что свидетельствует о большой скученности пространства, но по данному направлению в стационар контактов с инфекционными больными не было.
status praesens: бледность кожных покровов, обложенность языка;
status localis:Носовое дыхание затруднено, в связи с отечностью слизистой носа, отделяемого нет. Мягкое нёбо гиперемировано, рефлекс с него и uvulae сохранён, наблюдается гиперемия зева,. Небные миндалины гипертрофированы до II размера, рыхлые, отечные, налетов нет. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена
можно поставить предварительный диагноз:
Основной: ОРВИ, ринофаринготонзилит средней степени тяжести.
Осложнения основного: нет.
Сопутствующий: хронический тонзиллит.
План дополнительного инструментального и лабораторного исследования.
Для подтверждения предварительного и установления клинического диагноза мне необходимы:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Мазок из зева не дифтерию
4. Исследование крови экспресс-методом на сифилис
5. Смыв на энтеробиоз
6. Исследование фекалий на кишечную группу
7. Анализ кала на яйца гельминтов
8. Смыв из носоглотки на вирусы МФА
Данные лабораторных исследований:
Общий анализ крови 3.03.08
эритроциты –4, 2х 1012/л гемоглобин - 116 г%
лейкоциты – 3,9х 109/л, эозинофильных - 2%
палочкоядерных - 1% сегментоядерных - 46%
лимфоцитов - 50% моноцитов - 3%
тромбоциты - 149 х 109/л СОЭ - 7 мм/ч
Заключение: лимфоцитоз
Общий анализ мочи 3.03.08
цвет - соломенно-желтый реакция - кислая
уд. вес - 1020 белок - нет
сахар - нет слизь - в большом количестве
эритроциты- нет лейкоциты – 1-3в п/з
эпителиальные клетки - плоские в незначительном количестве
Заключение: без патологии
Мазок из зева на дифтерию 3.03.08
Коринобактерий не обнаружено
Анализ крови на RW 3.03.08
отрицательный
Смыв на энтеробиоз 3.03.08
отрецательный
Исследование фекалий на кишечную группу 3.03.08
Патогенные энтеробактерии не выделены.
Характер температурной кривой:
Обоснование клинического диагноза: на основании
· предварительного диагноза:
Основной: ОРВИ, ринофаринготонзилит средней степени тяжести.
Осложнения основного: нет.
Сопутствующий: хронический тонзиллит.
· данных лабораторных исследований: анализ крови- лимфоцитоз; мазок на BL из зева и носа - отрицательный.
Данные дополнительного исследования не противоречат восстановленному диагноз
Ставлю клинический диагноз:
Основной: ОРВИ, ринофаринготонзилит средней степени тяжести.
Осложнения основного: нет.
Сопутствующий: хронический тонзиллит.
Лечение данной больного:
1. Необходимо назначить палатный режим.
2. Стол общий (сбалансированное питание, с высоким содержанием витаминов). Обильное питье до 1,5-2 литров.
3. Этиотропная терапия Интерферон по 2 капли через 2 часа в нос, для противовирусного лечения с широким спектром действия
4. Патогенетическая терапия таблетки Парацетомола по 0,2 мг при повышении температуры выше 38 градусов.
5. Средство для лечения насморка сосудосуживающие Нафтизин по 2 капли 2 раза в день, для снятия отека и восстановления носового дыхания.
6. Антисептики для местного применения Хлоргексидин орошение зева 3-4 раза в день для санации очага восспаления
7. Ингаляции с физиологическим растворам по 10 минут 2 раза в день.
8. Для повышения резистентности организма необходимо назначение общеукрепляющих и средств, повышающих иммунную защиту (экстракт элеутерококка жидкий) и витаминов (витамин С).
Назначения:
Дневник курации:
5.03 08
Жалобы не предъявляет
Status praesens: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Аппетит не изменён. Температура тела в подмышечной впадине 36,60С. Кожные покровы и слизистые оболочки бледной окраски, чистые, умеренной влажности. Над исследуемой поверхностью лёгких лёгочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 18 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 76 в минуту. Язык обложен белым налётом. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Дефекация свободная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.
status localis:Носовое дыхание затруднено, в связи с отечностью слизистой носа, отделяемого нет. Мягкое нёбо гиперемировано, рефлекс с него и uvulae сохранён, наблюдается гиперемия зева,. Небные миндалины гипертрофированы до II размера, рыхлые, отечные, налетов нет. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена
Назначения:
5.03.08
Жалоб не предъявляет.
Status praesens: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Аппетит не изменён. Температура тела в подмышечной впадине 36,60С. Кожные покровы и слизистые оболочки бледной окраски, чистые, умеренной влажности. Над исследуемой поверхностью лёгких лёгочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 18 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 в минуту. Язык обложен белым налётом. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Дефекация свободная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.
status localis:Носовое дыхание затруднено, в связи с отечностью слизистой носа, отделяемого нет. Мягкое нёбо гиперемировано, рефлекс с него и uvulae сохранён, наблюдается гиперемия зева,. Небные миндалины гипертрофированы до II размера, рыхлые, отечные, налетов нет. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена
Назначения те же
Эпикриз:
Больной Керников Кирилл Романович, 6 лет. Поступил в стационар 01.03.2008 г. Из анамнеза известно: считает себя больным с 29 февраля, когда у больного поднялась температура до 37,8 ºС, появился кашель, заложенность носа. На следующий день утром фельдшером школы-интернат №9, поставлен диагноз ОРВИ, направлен в ИКБ №1. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлена в ИКБ №1. При осмотре в приемном покое выявлено: самочувствие нарушено умеренно, кожа бледная. Носовое дыхание затруднено, отделяемого нет. Зев гиперемированый, миндалины II ст, рыхлые, отечные, налетов нет. Температура 36,8 ºС.
Из эпидемиологического анамнеза: ребенок из школы интерната, что свидетельствует о большой скученности пространства, но по данному направлению в стационар контактов с инфекционными больными не было. При осмотре носовое дыхание затруднено, в связи с отечностью слизистой носа, отделяемого нет. Мягкое нёбо гиперемировано, рефлекс с него и uvulae сохранён, наблюдается гиперемия зева,. Небные миндалины гипертрофированы до II размера, рыхлые, отечные, налетов нет. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена
По данным лабораторного обследования выявлено наличие анализ крови- лимфоцитоз; мазок на BL из зева и носа - отрицательный. На основании вышеперечисленного был поставлен клинический диагноз
Основной: ОРВИ, ринофаринготонзилит средней степени тяжести.
Осложнения основного: нет.
Сопутствующий: хронический тонзиллит.
На фоне проводимого лечения наблюдается положительная динамика. Лечение продолжает.
Выписка:
Больного выписывают при отсутствии жалоб, нормализации анализов крови, отсутствия симптомов заболевания. Выписка закрытым больничным листом.
Список литературы:
1. А.П. Казанцев, В.С. Матковский Справочник по инфекционным болезням. М.: Медицина, 1986.
2. М.Х. Турьянов с соавт. Инфекционные болезни. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.
3. В.М. Циркунов с соавт. Немедикаментозное лечение инфекционных больных. М.: Медицина 1995.
4. М.Д. Машковский Лекарственные средства. в 2-х томах М.: Медицина 199
Дата публикования: 2015-06-12; Прочитано: 452 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!
