на практическое занятие

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Для студентов VI курса лечебного факультета

на практическое занятие

Тема занятия: «Кишечные свищи»

Составил: Полякова Н.Г., ассистент кафедры госпитальной хирургии

Цель занятия: изучить причины образования кишечных свищей, методы обследования, диагностику, консервативное лечение, показания к хирургическому лечению, предоперационную подготовку, виды операций, ведение послеоперационного периода.

Кишечным свищем следует называть изолированное от свободной брюшной полости отверстие в кишечной стенке, через которое просвет кишки сообщается с наружной средой или другим полым органом.

Классификация кишечных свищей

(Колченогов П.Д., 1957г.)

1. По этиологии:

1.1 врожденные (аномалии пупочной области, аномалии ректальной области);

1.2 приобретенные (лечебные, травматические).

1. По морфологическим признакам:

2.1 по месторасположению свищевого отверстия:

- наружные;

- внутренние;

- комбинированные.

2.2 по строению свищевого отверстия и канала:

- губовидные;

- трубчатые;

- переходные.

2.3 по числу отверстий:

- одиночные (одноустные, двуустные);

- множественные (соседние, отдаленные).

3. По локализации:

3.1 желудка;

3.2 12-перстной кишки;

3.3 тонкой кишки;

3.4 толстой кишки;

3.5 прямой кишки.

4. По пассажу кишечного содержимого:

4.1 полные;

4.2 неполные (подлежащие обтурации, неподлежащие обтурации).

5. По выделяемому экскрету:

5.1 каловые;

5.2 слизистые;

5.3 гнойно-каловые;

5.4 гнойно-слизистые и др.

6. По наличию или отсутствию осложнений:

6.1 неосложненные;

6.2 осложненные:

- местными осложнениями (гнойником, дерматитом, пролапсом стенки кишки

и др.);

- общими осложнениями (истощением, печеночно-почечной

недостаточностью, сепсисом и др.).

При внутреннем свище кишечное содержимое поступает в полость другого органа – в кишку, желчный пузырь и внепеченочные желчные ходы, мочевыводящие пути (мочеточник, мочевой пузырь) или во влагалище.

При наружном свище кишечное содержимое попадает во внешнюю среду.

Наружные кишечные свищи могут быть сформированными и несформированными. Несформированные кишечные свищи встречаются в ранние сроки своего образования, когда еще не ликвидирован гнойно-воспалительный процесс и имеется разлитой или ограниченный перитонит.

Среди несформированных наружных кишечных свищей выделяют две разновидности: свищ через полость и зияющий свищ. Свищ через полость в ране не виден. Просвет его сообщается с внешней средой через полость, отграниченную от свободной брюшной полости спайками, либо открывается в глубокие карманы гнойной или гранулирующей раны. При зияющем свище слизистая оболочка или просвет кишки видны непосредственно в ране, такие свищи со временем могут стать сформированными.

Сформированные кишечные свищи в свою очередь делят на губовидные, трубчатые и переходные. Губовидный свищ характеризуется тем, что слизистая оболочка кишки срастается с кожей и иногда выступает над ней, образуя губу. В губовидном свище различают отверстие, несущую это отверстие переднюю стенку, заднюю стенку, приводящий и отводящий участки кишки. Отверстие свища может быть различных размеров – от очень маленького до нескольких сантиметров в диаметре. Кишечное содержимое может поступать как наружу, так и в просвет отводящей кишки. В тех случаях, когда наружу выделяется не все кишечное содержимое, кишечные свищи называются неполными. При таких свищах как приводящий, так и отводящий участки кишки функционируют нормально, у больного бывает стул и выраженной атрофии отводящей кишки не наблюдается. В развитии и функционировании губовидных свищей большое значение имеет так называемая шпора – пролабирование задней стенки кишки через отверстие свища. Шпора препятствует попаданию кишечного содержимого в отводящую часть кишки и способствует выделению всего кишечного содержимого наружу, свищ становится полным. Отверстие полных кишечных свищей всегда большего размера, чем неполных. В связи с тем, что все кишечное содержимое выделяется наружу и не попадает в отводящую часть кишки, в последней наступают вторичные атрофические процессы и рубцовые изменения; в приводящем участке отмечаются процессы гипертрофии. Они особенно выражены в мышечном слое стенки кишки. Губовидные свищи, как правило, самостоятельно не заживают. Их приходится ликвидировать хирургическим путем.

В шпоре различают вершину, обращенную в сторону свища, и основание, обращенное в сторону брюшной полости. В образовании шпоры участвуют, как правило, все слои стенки кишки. Шпора делит стенки кишки на две части. Шпора может быть подвижной, нефиксированной, иначе ложной, либо фиксированной – истинной. Подвижную шпору легко можно заправить в просвет кишки. Она даже может самостоятельно вправляться при положении больного лежа на спине. Фиксированную шпору вправить не удается, даже при значительном давлении.

В тех случаях, когда между дефектом в стенке кишки и кожей имеется различной длины и формы канал, кишечные свищи называются трубчатыми. В трубчатых свищах выделяют свищевой канал, наружное и внутреннее отверстие. Длина свищевого канала зависит от толщины передней стенки, подвижности кишки, длины ее брыжейки, наличии сращений. В окружающих свищевой канал тканях имеется, как правило, хроническое неспецифическое воспаление. Трубчатые свищи с узкими свищевыми каналами часто заживают самостоятельно.

Свищи, у которых свищевое отверстие кишки в одной части устлано слизистой оболочкой, сросшейся с кожей, а в другой представляет грануляционную ткань, называют переходными. В переходном свище одновременно имеются признаки как трубчатого, так и губовидного свища.

Свищи кишечника могут быть простыми (неосложненными), когда стенки кишки и окружающие ткани не изменены, и осложненными, когда в стенке кишки, окружающих тканях и соседних органах имеются значительные изменения – каловая флегмона, гнойники брюшной полости и брюшной стенки, последствия повреждения мочевого пузыря, костей таза и др.

Кишечные свищи могут быть единичными и множественными.

Губовидные свищи в зависимости от строения свищевого отверстия различают одноустные (одноствольные) и двуустные (двуствольные). Двуствольные свищи чаще всего бывают неполными, одноустные – полными.

Причины образования кишечных свищей многообразны. Кишечные свищи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные кишечные свищи встречаются относительно редко. Они являются следствием пороков развития желудочно-кишечного тракта. Свищи, возникшие самопроизвольно, могут быть следствием повреждений и различных заболеваний.

Заболевания, которые могут привести к образованию самопроизвольных кишечных свищей, следующие:

1. злокачественные опухоли (прободение кишки вследствие распада опухоли, развившейся как в самой стенке кишки, так и по соседству с ней);
2. острые и хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, актиномикоз, брюшной тиф, туберкулез кишечника или других органов, язвенный колит, дивертикулит толстой кишки, терминальный илеит и др.);
3. деструктивные изменения в стенке кишки, возникшие в результате расстройства кровообращения в ней (ущемленная грыжа, заболевания и повреждения сосудов брыжейки и др.).

Во всех случаях наружные кишечные свищи самопроизвольно образуются лишь при условии, если пораженная петля кишки до прободения оказалась уже отграниченной от свободной брюшной полости и при дальнейшем развитии процесса содержимое кишки находит себе выход наружу через брюшную стенку.

Огнестрельные свищи характерны для военного времени.

Послеоперационные кишечные свищи могут возникнуть после любых хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Эта группа осложнений имеет в настоящее время наибольшее практическое значение. Процент послеоперационных свищей среди всех кишечных свищей составляет 66,92%. Наиболее часто кишечные свищи после аппендэктомии, что может быть расценено как свидетельство неадекватного использования тампонов, длительного нахождения дренажных трубок из малосовместимых с биологическими тканями материалов и погрешностей хирургической техники.

В основе образования послеоперационных наружных кишечных свищей лежат деструктивные процессы. Выделены две категории причин: первая – наличие в брюшной полости к моменту операции гнойно-воспалительного процесса, вызванного либо нарушением кровообращения в брюшной стенке, либо воспалительным процессом в ней. Вторая – тактические и технические ошибки, допускаемые, как при хирургическом вмешательстве, так и в ведении послеоперационного периода.

Одной из ведущих причин кишечных свищей после операции является прогрессирование основного гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости, по поводу которого больной оперирован.

К тактическим ошибкам, влекущим за собой технические трудности, следует отнести неправильный выбор обезболивания. Операции при деструктивных процессах в брюшной полости требуют общего обезболивания и хорошей релаксации мышц передней брюшной стенки. Поэтому даже аппендэктомию при деструктивном процессе рекомендуется проводить под наркозом. Доступ при такой операции должен быть достаточно широким.

Патофизиологические нарушения, развивающиеся в организме вследствие кишечных свищей сложны и многообразны. Патофизиологические сдвиги, к которым приводит кишечный свищ, обусловлены:

1. наличием в окружающих тканях гнойно-воспалительного процесса, приводящего к интоксикации;
2. потерей кишечного содержимого, приводящей к нарушению водно-электролитного, белкового и ферментного обменов;
3. нарушением питания;
4. ферментативным воздействием кишечного отделяемого на кожу и окружающие свищ ткани.

Указанные осложнения с самого начала проявляются сочетано, но степень их выраженности зависит от локализации свища и его размера.

Гнойно-воспалительный процесс в мягких тканях может не только предшествовать возникновению кишечного свища, но и быть его следствием. Причем воспалительные изменения не всегда вызываются исключительно инфекцией. Иногда главную патогенетическую роль играют пищеварительные соки, особенно панкреатический. Пищеварительные ферменты затрудняют образование естественного биологического барьера и прокладывают путь для патогенной микрофлоры.

Потеря кишечного содержимого приводит к тяжелым патофизиологическим нарушениям. Ведущим при этом является характер и количество кишечного отделяемого. В просвет желудочно-кишечного тракта в течение 24 часов выделяется 8-10 литров пищеварительных соков, содержащих большое количество электролитов, белка и ферментов. Зная количество и характер теряемых наружу соков, можно приблизительно подсчитать потерю электролитов. Бурная потеря воды и электролитов может в короткое время привести к уменьшению объема циркулирующей крови, падению систолического давления, снижению клубочковой фильтрации и уменьшению диуреза. В более поздние сроки происходят глубокие расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия. Запасы гликогена быстро уменьшаются, а после их истощения наступает сгорание белков и жиров организма. Уменьшаются клеточная масса и запасы жира, а продукты их метаболизма задерживаются в организме. Накапливаются кислые продукты, реакция крови смещается в сторону метаболического ацидоза. Распад клеточной массы приводит к освобождению калия из клеток. В результате олигурии он задерживается во внеклеточном пространстве и уровень калия в плазме увеличивается. Одновременно повышается уровень мочевины крови.

Весь этот цикл метаболических сдвигов протекает очень быстро и в случаях нелеченных или леченных неправильно свищей ведет к смерти больного.

При толстокишечных свищах клиническое течение более благополучно: нет обезвоживания, истощения, глубоких нарушений обмена.

Нарушение питания также представляет угрозу для жизни больного вследствие функционирования наружного кишечного свища, особенно высоких отделов тонкой кишки, при этом в самом начале желудочно-кишечного тракта нарушаются пищеварение и всасывание. Такой процесс не тождественен алиментарному голоданию, а протекает значительно тяжелее. Он приводит не только к истощению, но и к глубоким нарушениям углеводного, белкового и жирового обменов. Это ведет к мобилизации из печени и мышц запасов гликогена и белка.

Истощение снижает способность организма к самостоятельному закрытию свища и увеличивает восприимчивость к инфекции. Кишечное содержимое с большим количеством пищеварительных ферментов, выделяясь наружу, губительно действует на грануляционную ткань раны и кожу, вызывая мацерацию и воспаление последней, вплоть до возникновения язвенного дерматита. Разъедание кожи выделяемым кишечным содержимым происходит постепенно. При этом характерны весьма интенсивные жгучие боли. Возникающие глубокие дефекты кожи уменьшают возможность самостоятельного закрытия свища.

Характер кишечного свища, его строение, количество выделяющегося кишечного содержимого, локализация и наличие осложнений определяют клиническую картину, выбор метода лечения, хирургическую тактику и прогноз данного страдания.

Клиника и диагностика. Клиническое течение кишечных свищей зависит от характера основного патологического процесса, локализации и периода формирования фистулы, количества и состава кишечного отделяемого, присоединившихся осложнений.

В начальном периоде преобладает воспалительный процесс. Клинически такой процесс проявляется болями в ране, повышением температуры до 38ºС. ознобом, лейкоцитозом, гнойной интоксикацией. Усиление болей, как правило, свидетельствует о задержке гнойного отделяемого и недостаточном дренировании раны.

Чем выше расположен свищ, тем быстрее и интенсивнее наступают различные изменения в организме, характерные для высокого свища. При высоких несформированных тонкокишечных свищах в связи с тем, что в верхних отделах кишечника находится жидкое содержимое, свищ начинает бурно функционировать. Обильное выделение тонкокишечного содержимого наружу приводит к обезвоживанию организма. Появляются жажда, нарастающая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, повышенная раздражительность. Глаза больного глубоко западают. Кожные покровы становятся сухими и теряют тургор, на коже конечностей появляется розовато-синюшная мраморность. Подкожные вены спадаются. Конечности становятся холодными на ощупь; отмечается тахикардия. На фоне снижения артериального давления и электролитных нарушений возникают фибриллярные подергивания мышц конечностей, нередко переходящие в судорожные сокращения. Все эти патологические сдвиги вызывают за короткое время значительную потерю массы тела, доходящую до 50% от исходной.

У больных со свищами, локализующимися в нижних отделах подвздошной кишки, клиническая картина характеризуется тем, что в ряде случаев с момента образования свища в течение длительного срока состояние больного может оставаться удовлетворительным. Больные в этот период активны, сохраняют аппетит, у них не наблюдается значительной потери массы тела. Диурез нормальный. Функциональные и биохимические показатели крови без существенных отклонений от нормы. В этот период кишечный свищ может окончательно сформироваться.

В клинической картине толстокишечных свищей ведущее место занимают гнойно-воспалительные процессы, а расстройства водно-электролитного обмена и нарушения питания больного отходят на задний план.

Частым осложнением свищей являются абсцессы брюшной полости, которые локализуются в правой подвздошной области, подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах, между петлями тонкой кишки и в полости малого таза. Такие абсцессы возникают и как сопутствующие вследствие перенесенного общего перитонита.

В комплекс диагностики кишечных свищей входят определение вида и локализации, характера и длины свищевого хода, а также уточнение проходимости отводящего колена петли кишки, несущей свищ, и взаимоотношения ее с окружающими органами. Комплексное обследование включает визуальное исследование раны со свищем, применение красителей внутрь или через клизму, рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

Насколько просто установить наличие свища, настолько значительно труднее, а часто невозможно, определить его уровень. Первые предварительные выводы в отношении уровня кишечного свища делают, исходя из осмотра его наружного отверстия. Уже по виду отделяемого можно до определенной степени судить о локализации свища по ходу кишечника. Свищи тощей кишки имеют жидкое пенистое зеленовато-желтого цвета отделяемое с большой примесью желчи, которое очень быстро приводит мацерации кожи вокруг наружного отверстия в результате действия ферментов поджелудочной железы и кишечника. Свищи подвздошной кишки, в частности расположенные вблизи илеоцекальной заслонки, имеют отделяемое в виде жидкого кала. Свищи толстой кишки, особенно ее левой половины, выделяют более или менее оформленный кал, не обладающий «переваривающим» действием и не вызывающий так быстро мацерацию кожи. Однако такого рода диагностика недостаточно достоверна, а в ряде случаев ошибочна.

Местоположение свищевого отверстия на поверхности кожи также дает некоторые дополнительные сведения об уровне свища. Так, в эпигастральной области чаще открываются свищи поперечной ободочной кишки, в мезогастральной – тощей, в гипогастральной – подвздошной, на боковых стенках живота и в поясничной области – толстой кишки.

Для выяснения высоты расположения заведомо тонкокишечных свищей можно провести ряд простых проб с использованием различных красителей, которые дают выпить больному. Из большого арсенала красителей наибольшее распространение получило применение метиленового синего. В среднем на эвакуацию красителя из желудка в 12-перстную кишку уходит 3-4 минуты; в дальнейшем он продвигается по тонкой кишке со скоростью около 10 см в минуту. Эти данные не абсолютны, возможны колебания в сторону ускорения или замедления эвакуации, что зависит от индивидуальных особенностей моторной функции кишечника. При свищах толстой кишки можно воспользоваться клизмой, окрашенной метиленовым синим. Появление окрашенной воды в свищевом отделяемом подтверждает наличие свища в толстой кишке.

Другой способ констатации наружного кишечного свища заключается в исследовании отделяемого из раны на наличие билирубина, диастазы или мочевины.

В большинстве случаев вид и размеры свища, наличие шпоры и ее подвижность устанавливают с помощью простых приемов визуального и пальцевого обследования. Однако в больших глубоких ранах и при свищах через полость такой осмотр затруднителен. В этих случаях можно прибегнуть к помощи эндоскопических приборов, в частности лапароскопа. Зондирование свежего свища металлическим зондом или резиновым катетером не рекомендуется.

Ведущим методом диагностики кишечных свищей является рентгенологический. В большинстве случаев с его помощью можно решить все ранее перечисленные задачи.

Больные с кишечными свищами должны быть детально обследованы для выявления точной локализации свища, его характера и сопутствующих осложнений. Чем раньше проведено рентгенологическое исследование, тем быстрее будет поставлен правильный диагноз. Общее тяжелое состояние больного и наличие гнойной раны не являются противопоказанием к рентгенологическому исследованию.

Методика рентгенологического исследования зависит от периода заболевания. Применяют фистулографию, пассаж бария по кишечнику и ирригоскопию. Если устье свища доступно зондированию, предпочтительна фистулография. При приеме бария внутрь контрастируются тонкокишечные свищи, с помощью ирригоскопии – свищи толстой кишки. В ряде случаев необходимо использовать тот и другой способ в комплексе.

Рентгенологическая диагностика в поздние сроки при сформированном кишечном свище является менее сложной. В этот период значительно возрастает роль контрастных методов исследования, особенно фистулографии.

Фистулографию выполняют следующим образом: через тонкий катетер, находящийся в свищевом ходе, вводят жидкое контрастное вещество и производят рентгенографию. На снимках устанавливают форму хода и локализацию. Для проведения фистулографии используют различные контрастные вещества: барий, йодолипол, кардиотраст и др. Количество и выбор контрастного вещества диктуются величиной свища. В отличие от бариевой взвеси жидкие контрастные вещества хорошо проникают даже в небольшие отверстия в стенке кишки. В остальных случаях, особенно если резиновый катетер удается ввести непосредственно в просвет кишки, предпочтительнее вводить жидкую бариевую взвесь. Резиновые дренажи для фистулографии следует подбирать с учетом наружного диаметра свища; герметичность достигается с помощью марлевых тампонов или поролоновой губки.

Фистулография является ценным методом диагностики кишечных свищей, потому что выявленная с ее помощью конфигурация свищевого хода в ряде случаев позволяет выбрать наиболее правильный метод лечения.

Лечение наружных кишечных свищей является сложной задачей. Оно затрагивает вопросы не только чисто хирургические, но и вопросы, относящиеся к парентеральному питанию и коррекции нарушений гомеостаза. Лечение должно быть комплексным и сугубо индивидуальным в зависимости от формы и стадии развития свища.

Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами складываются из трех факторов:

1. местного лечения;
2. общего лечения;
3. оперативных методов ликвидации свища.

Местное лечение. В настоящее время применяют местное лечение наружных кишечных свищей, которое складывается из:

1. лечения гнойной раны;
2. предохранения тканей, окружающих свищ, от воздействия кишечного отделяемого;
3. уменьшения или прекращения потерь кишечного отделяемого.

В зависимости от сроков и стадии раневого процесса применяют повязки с гипертоническими растворами, антисептиками и ферментными препаратами, различными мазями и эмульсиями.

Защита кожи от переваривающего действия кишечного отделяемого – первостепенная задача хирурга. Способы профилактики и лечения изменений кожи можно разделить на физические, биохимические и механические.

Физические способы защиты кожи очень разнообразны. К ним относится применение различных мазей, паст, присыпок и др., которые препятствуют соприкосновению кожи с кишечным отделяемым и способствуют адсорбции пищеварительных соков. Чаще всего для этой цели используют пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, полимеризирующуюся пленку, силиконовые пасты.

Биохимические способы защиты кожи преследуют цель предупредить разрушение кожи нейтрализацией ферментов кишечного отделяемого. Получил распространение способ биологической нейтрализации пищеварительных соков тампонами, обильно смоченными яичным белком. Такой тампон накладывают непосредственно на свищ.

В последнее время вновь нашел применение метод, основанный на постоянном орошении раны со свищем смесью: 1 литр изотонического раствора хлорида натрия и 4,7 литра раствора молочной кислоты. Раствор молочной кислоты воздействует бактериостатически на флору, нейтрализует действие трипсина и не требует для этой реакции кислорода. Метод особенно показан при высокой локализации несформированных кишечных свищей с наличием большой полости. Для нейтрализации трипсина можно использовать также молоко.

Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделения из свища кишечного содержимого. Для предупреждения вытекания и обеспечения нормального пассажа кишечного содержимого существуют различные приспособления: пелоты, обтураторы, обтурирующие заслонки и повязки, специальные аппараты и др.

Закупорка свища может быть временной и постоянной. Временная обтурация свища осуществляется в течение некоторого срока, необходимого для подготовки больного к радикальной операции.

Средства, предложенные для обтурации кишечных свищей, можно разделить на несколько групп:

1. обтурирующие средства, применяемые снаружи, без введения их в просвет кишки. К ним могут быть отнесены также калоприемники.
2. обтураторы, вводимые в просвет кишки через свищ и закупоривающие свищевое отверстие изнутри.
3. различные приспособления и аппараты для аспирации кишечного отделяемого и последующего введения его в отводящий отрезок кишки, несущей свищ.

Наилучшие обтураторы те, которые не только закупоривают свищ, но и одновременно обеспечивают нормальный пассаж кишечного содержимого. Непременным условием применения обтураторов является проходимость отводящей части кишки.

Для обтурации кишечных свищей применяют обтураторы из разнообразных материалов с размером больше наружного отверстия свища. Наиболее часто кишечные свищи прикрывают тампонами, пропитанными пищевыми продуктами, инактивирующими действие ферментов (масло, белки, мясной бульон и др.). Поверх тампона накладывают давящую повязку.

Калоприемники приспособлены не столько для закрытия свищевого отверстия, сколько для сбора кишечного отделяемого.

Общее лечение. В комплекс общего лечения больных с наружными кишечными свищами входят:

1. ограничение и ликвидация воспалительного процесса в брюшной полости и передней брюшной стенке;
2. проведение рационального питания;
3. коррекция гомеостаза и уменьшение интоксикации;
4. стимуляция защитных сил организма и регенеративных процессов.

Для борьбы с инфекцией и интоксикацией применяют антибактериальную и дезинтоксикационную терапии.

Важную роль в лечении кишечных свищей играет питание. Основным принципом разработки диеты у таких больных является индивидуальный подход в каждом конкретном случае. Измерение количества выделяющегося кишечного содержимого позволило установить, что наименьший сокогенный эффект дает белковая пища. После приема углеводов выделяется значительно большее количество кишечного содержимого, а при жировой диете выделение сока возрастает еще более. Диета заключается в том, что больным дают пищу с большим содержанием белков и такой кулинарной обработкой продуктов, чтобы они полностью усваивались в тонкой кишке, образуя при этом как можно меньше шлаков. Из рациона исключают фрукты и овощи, богатые шлаками и ускоряющие перистальтику и секрецию. При свищах с большим количеством жидкого отделяемого ограничивают прием жидкости через рот до 400-500 мл/сутки. Рекомендуют грецкие орехи, арахис, курагу, изюм, содержащие соли калия и микроэлементы.

Парентеральное питание больных с кишечными свищами должно быть интенсивным, высококалорийным и полноценным. Для поддержания азотистого равновесия необходимо введение сбалансированных по количеству и качеству белковых препаратов. Парентеральное питание не может полностью заменить естественное и при высоких тонкокишечных свищах с обильным истечением кишечного содержимого не должно быть слишком продолжительным, даже при наличии полноценных белковых и жировых препаратов. Учитывая, что потери воды, белков, солей и ферментов через наружный свищ приводят к быстрому уменьшению массы тела, ОЦК и к развитию печеночно-почечной недостаточности, необходимо как можно раньше начинать интенсивную заместительную инфузионно-трансфузионную терапию, обеспечивающую компенсацию потерь и устранение обменных нарушений. Количество необходимых препаратов должно рассчитываться соответственно суточной потребности и дефициту, определяемым по лабораторным показателям и объему потерь из свища.

Показания к операции определяются стадией развития и локализацией свища, количеством и характером кишечного отделяемого, эффективностью консервативной терапии и сопутствующими осложнениями. Сформированные губовидные свищи тонкой и толстой кишки самостоятельно не заживают, поэтому их наличие является прямым показанием к хирургическому лечению.

При высоких обильно функционирующих тонкокишечных свищах, если все консервативные мероприятия по временному закрытию свища оказываются несостоятельными, больных необходимо оперировать как можно раньше, поскольку такие свищи ведут к очень быстрому обезвоживанию, расстройству электролитного баланса и истощению больного.

При толстокишечных свищах хирургическая тактика более определенна. Показанием к операции служит наличие сформированных и неподдающихся консервативной терапии губовидных и рубцово-трубчатых свищей. Срок хирургического вмешательства устанавливается с учетом состояния больного и раны, а также общих противопоказаний к операции.

Исходя из изложенного выше, операции выключения кишечного свища можно рекомендовать в следующих случаях:

1. при несформировавшихся свищах тонкой кишки в стадии образования, когда преобладают явления острого гнойно-воспалительного процесса в окружающих тканях, а обильное функционирование свища приводит к прогрессирующему обезвоживанию, нарушениям водно-электролитного баланса и питания;
2. при несформированных свищах толстой кишки в ранней стадии образования, когда преобладают явления острых гнойно-некротических процессов и когда имеется больших размеров рана, постоянно загрязняющаяся калом;
3. при множественных, смешанных и сложных свищах, особенно если больные уже много раз оперированы, так как одномоментные операции у такой категории больных, как правило, заканчиваются неблагоприятно;
4. как вынужденный выход из положения при радикальных операциях, когда хирург встречается с большими техническими трудностями после предшествующего длительного существования разлитого или тазового перитонита.

Радикальное закрытие свищей толстой кишки следует откладывать на более поздние сроки. Чем позже произведена радикальная операция, тем более обеспечен успех. Выполнять такое вмешательство целесообразно через 4-5 месяцев после ликвидации гнойных осложнений.

Радикальные операции могут быть выполнены как внебрюшинным, так и внутрибрюшинным доступом. Наилучшим методом является внутрибрюшинная операция, при которой можно хорошо осмотреть брюшную полость, выявить абсцессы, инфильтраты и др. и, следовательно, правильно выбрать способ оперативного закрытия свища.

Пристеночная резекция кишки вместе со свищем показана при неполных сформированных губовидных свищах.

Основной причиной отрицательных результатов хирургического лечения кишечных свищей является несостоятельность швов. К этому предрасполагают многие факторы и прежде всего гипопротеинемия, нарушение обменных процессов, наличие инфекции. Немаловажным звеном в патогенезе осложнения является послеоперационный парез кишечника.

Послеоперационное ведение больных существенно не отличается от такового при операциях на кишечнике вообще, только необходимо тщательно следить за состоянием послеоперационной раны в связи с довольно частыми нагноениями у этой части больных.

Хирургическое лечение множественных кишечных свищей – чрезвычайно сложная задача и стандартных рекомендаций в этих случаях дать нельзя. Прогноз как консервативного, так и хирургического лечения множественных, особенно несформированных, свищей крайне неблагоприятный. Если свищи сформированы и открываются в разных отделах брюшной стенки, это дает возможность проведения многоэтапных операций с условием первоочередного закрытия и отключения наиболее опасных свищей. Наличие множественных соседних свищей тонкой кишки диктует необходимость ранней операции. В остальных случаях тактика индивидуальна.

Совершенно особую проблему, безнадежную в прогностическом отношении, составляют кишечные свищи при иноперабельных злокачественных новообразованиях. Опухолевая кахексии приводит к смерти больного обычно быстрее, чем скажутся результаты лечения свища всеми доступными средствами.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Вицин Б.А. Наружные кишечные свищи. Новосибирск, Зап-Сиб. Кн. изд-во, 1965.
2. Ванцян Э.Н. Наружные и внутренние свищи. М., Медицина, 1990.
3. Грицман Ю.Я., Борисов А.И. Послеоперационные кишечные свищи. М., Медицина, 1972.
4. Дешкевич В.С. Кишечные свищи. Минск, Беларусь, 1985.
5. Курбанов И.Ю. Наружные послеоперационные кишечные свищи. Ташкент, Медицина, УзССР, 1989.
6. Макаренко Т.П., Богданов А.В. Свищи желудочно-кишечного тракта. М., Медицина, 1086.
7. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М., Медицина, 1990.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ.

1. Патоморфологические изменения в кишечнике при наружных и внутренних свищах.
2. Патофизиологические сдвиги в организме вследствие существования кишечного свища.
3. Аспекты психологической реабилитации колостомированных больных.