Эпидемиологические и медико-социологические исследования

При телефонном интервьюировании населения города Самары было выполнено более 2500 звонков. Адекватные по содержанию ответы удалось получить от 1104 человек.

Эпидемиологические показатели вторичного отсутствия зубов характеризовались неуклонным ростом в возрастном аспекте. Для распространенности вторичной адентии была установлена убывающая скорость роста. В возрастной группе от 20 до 29 лет удаление хотя бы одного зуба встречалось в 74,7%, в группе 30-39 лет - 91,7%, 40-49 лет - 97,5%, 50-59 лет - 98,4% и старше 60 лет - 99,4%.

Возрастная динамика количества удаленных зубов характеризовалась параболической закономерностью с плавно возрастающей скоростью роста. У людей в возрасте 20-29 лет было удалено 2,1±0,46 зубов, 30-39 лет - 3,6±0,72 зубов, 4049 лет - 5,6±0,69, 50- 59 лет - 8,2±0,77 и старше 60 лет -12,3±0,84 зубов.

Данные по материалам всего исследования обнаружили, что среди взрослого населения города Самары, при среднем возрасте 44,1 года, распространенность вторичной адентии составляет 92,8%, а показатель количества удаленных зубов равен 6,0±0,71. Причем только 57,1% людей пользуются соответствующими зубными протезами. Остальные 42,9% нуждаются в оказании ортопедической помощи.

В отношении медико-социологической картины дентальной имплантации выяснилось низкое использование этого

метода устранения отсутствия зубов. Опыт имплантологического лечения имели лишь двое из 1104 опрошенных (0,2%).

28 человек (2,5%) обращались к стоматологам по поводу установления имплантатов для зубного протезирования, но получили отказ. Мотивацией отрицательного врачебного решения вопроса об имплантации чаще всего служила выраженная атрофия костной ткани альвеолярных отростков челюстей - у 18 человек (1,6%). С мнением врача о недостаточной целесообразности использования дентальных имплантатов столкнулись 8 человек (0,7%). Двое (0,2%) в качестве причины отказа имели заключение о своем отягощенном ал-лергологическом статусе.

243 опрошенных (22,0%) ничего не слышали о дентальной имплантации. 330 человек (29,9%) были знакомы с возможностью применения имплантатов для протезирования при дефектах зубных рядов и хотели бы воспользоваться этим методом лечения.

Самая многочисленная группа опрошенных включала 501 человека (45,4%), которые знали о дентальной имплантации, но не желали ею воспользоваться. Из них 208 обследованных (18,9%) боялись болевых ощущений, 166 (15,0%) -сомневались в успехе применения имплантатов и 127 (11,5%) считали, что не в состоянии оплатить такое лечение.

Обследование 704 больных, обратившихся за зубным протезированием, показало наибольшую распространенность отсутствия зубов у нижних моляров (640 больных, 90,1%). Зубы этой группы чаще всего оказывались первыми удаленными зубами - у 302 человек (42,8%).

Изучение материалов больных с дентальной имплантацией обнаружило, что моляры нижней челюсти замещаются дентальными имплантатами чаще остальных групп зубов. На их долю приходилось 293 из 540 имплантатов (54,3%).

Рандомизированное исследование амбулаторных карт больных, проходивших лечение по поводу отсутствия зубов, позволило уточнить, что самая большая актуальность протезирования определяется у пациентов на нижней челюсти в

области первых моляров. Удаление первых нижних моляры наблюдалось у подавляющего большинства больных - 231 из 270 (85,6%). У 99 из 270 обследованных (37,2%) первым удаленным зубом являлись 36 и 46 зубы. Именно в этих сегментах наиболее часто выполнялась дентальная имплантация - 80 из 315 единиц локализации (25,4%).

Выявлено, что лишь менее четверти больных (62 из 270 - 23,0%) своевременно обращались за зубным протезированием - не позже, чем через 6 месяцев после удаления зубов. Только у 128 из 270 обследованных (47,5%) имплантологическая характеристика альвеолярных отростков челюстей в области дефектов зубных рядов предполагала установление винтовых имплантатов адекватных типоразмеров, что трактовалось как удовлетворительные условия для имплантации. 120 больных (44,4%) имели существенной дефицит костной ткани на месте удаленных зубов. Это означало необходимость использования плоских или относительно коротких и тонких винтовых имплантатов, в том числе с одномоментной костной пластикой. Остальные 22 человека (8,1%) нуждались в пре-димплантационном наращивании кости.

Двухкорневые дентальные имплантаты и их биомеханическое обоснование.

Результаты эпидемиологических исследований показали — наибольшая нуждаемость в имплантологическом лечении относится к молярным сегментам нижней челюсти, особенно к первым нижним молярам. Лунки этих зубов в мезио-дистальном срезе имеет форму, напоминающую букву «П». Причем, исходные контуры альвеолы в наибольшей степени сохраняются в ближайшем периоде после удаления зубов.

Для замещения утраченных моляров нижней челюсти были разработаны и созданы дентальные имплантаты двух-корневой конструкции, состоящие из двух зубцов и горизонтальной межзубцовой перемычки (Патенты РФ № 2187282 и 2187283, А 61 С 8/00). Идея П-образных имплантатов состоит в том, что конфигурация их внутрикостной части близко по-

вторяет двухкорневое строение моляров нижней челюсти. Данное качество создает предпосылки для удобной и точной установки имплантатов в лунку в ранние сроки после удаления зубов, что благоприятно отражается на процессе достижения остеоинтеграции. Приближение типоразмера дентального имплантата к геометрии альвеолы нижнего моляра способствует адекватной передаче жевательной нагрузки — подобно тому, как это происходит у естественных зубов.

При биомеханическом моделировании воздействия различных компонентов жевательной силы на двухкорневой дентальный имплантат выявлялось участие всех его конструктивных элементов в относительно равномерном распределении нагрузки и уменьшение влияния концентраторов напряжения. Это обусловливает формирование в окружающей кости адекватного напряженно-деформированного состояния, обеспечивающего оптимальную жизнедеятельность костной ткани и сохранение остеоинтеграции функционирующего имплантата.

Одним из показательных вариантов стало приложение к двухкорневому имплантату вертикальной нагрузки 400 Н и опрокидывающего момента 1600 Н*мм. В пришеечной части цилиндрического зубца, рядом с его верхушкой и под меж-зубцовой перегородкой определялись участки напряжения порядка 5,56-13,89 МПа и изолинии деформации преимущественно от 0,89% до 1,33%. К верхушке плоского зубца прилежало поле деформации величиной около 0,67%. Большая часть объема костной ткани вокруг двухкорневого имплантата находилась в состоянии деформации в пределах 0,220,44%. Прослеживалась равномерная задействованность всего объема кости.

На серии горизонтальных срезов обнаруживалась особая роль межзубцовой перемычки в задействовании прилежащей кости. Непосредственно под элементом соединения зубцов имплантата образовывался участок повышенной деформации в интервале от 0,89% до 1,11%. Связанные с горизонтальной перемычкой особенности распределения напря-

женно-деформированного состояния свидетельствуют о максимальном приближении двухкорневых дентальных имплан-татов к свойствам естественных моляров нижней челюсти.

Морфологическое исследование репаративного остеогенеза при ранней дентальной имплантации

Экспериментально-морфологические исследования на кроликах показали, что процессы регенерации в области лунки зуба после его удаления проходят ряд закономерных последовательных стадий. Через 2 недели от момента экстракции в просвете лунки определялась рыхлая волокнистая соединительная ткань, богатая кровеносными сосудами и активно размножающимися клетками фибробластического ряда. У дна и стенок альвеолы формировались локальные скопления клеточных элементов округлой формы со светлой базо-фильной цитоплазмой. Данная гистологическая картина трактовалась нами как 1-й тип физиологического регенерата, молодая активная малодифференцированная соединительная ткань.

Через месяц после удаления зуба основным клеточным элементом в просвете альвеолы становились четко определяемые остеобласты, располагавшиеся непосредственно по краю строящейся костной балочки. Число новообразованных костных структур постепенно нарастало от центра альвеолы к ее дну и стенкам. Такие морфологические показатели были обозначены нами как 2-й тип физиологического регенерата, дифференцированная остеогенная ткань.

Через 6 недель от момента удаления зуба вся толща регенерата лунки была пронизана сетью молодых, активно почкующихся и ветвящихся костных баночек, составляющих примитивную, незрелую костную ткань. Последняя отличалась низкой степенью минерализации, что тинкториально проявлялось слабой эозинофильностью в виде нежно-розовой окраски. Данная тканевая организация выделялась нами как 3-й тип физиологического регенерата, рыхлая сетчато-волокнистая кость.

В опытах на кроликах выяснилось, что наименее благоприятные результаты дентальной имплантации обнаруживались в серии операций на самой ближайшей отметке после потери зуба, через 2 недели - 20,0% отторжений имплантатов. В сериях, где имплантация выполнялась спустя 4 и 6 недель от момента удаления зуба, также наблюдалось достаточно большое количество отрицательных результатов эксперимента (11,1%). Эти факты косвенно подтверждали относительную неблагоприятность исходных условий в ранние сроки введения дентального имплантата в зубную лунку.

У кроликов исследуемой группы спустя 2 недели после удаления зуба и через 6 недель после имплантации мембрана dura mater почти полностью резорбировалась. В свободной зоне между пришеечной частью имплантата и краем альвеолы под мембраной возникал массив молодой костной ткани. По сравнению с рыхлой сетчато-волокнистой костью уплотнялась структура костного вещества, исчезали включения соединительной ткани, окраска эозином давала розово-красный цвет. Количество остеоцитов снижалось, их ядра уменьшались в размере и становились более округлыми. Подобные изменения интерпретировались нами как 4-й тип физиологического регенерата, плотная грубоволокнистая параллельно-пучковая кость.

Еще через 2 недели после экспериментальной имплантации с мембраной dura mater на оральной поверхности пришеечной части имплантата образовывался сплошной массив высокоминерализованного костного вещества, построенного из костных пластинок. Наблюдалась достаточно зрелая организация кости по типу остеонов. Данная морфологическая картина расценивалась нами как 5-й тип физиологического регенерата, пластинчатая костная ткань.

По результатам морфометрического контроля количественные характеристики созревания регенерата под мембраной аллогенной лиофилизированной dura mater превосходили показатели у контрольной группы кроликов.