Глава 5. Судебно-медицинская экспертиза трупа

Категории трупов, подлежащих судебно-медицинской экспертизе (исследованию). Объектами экспертизы обычно являются трупы (части трупа) лиц, умерших:

Ø насильственной смертью;

Ø скоропостижно;

Ø при невыясненных обстоятельствах,

а также трупы неустановленных лиц .

Правила и техника судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа изложены в ведомственных инструкциях МЗО Украины («Правилах»), учебной, методической литературе, соответствующих монографиях и научных публикациях.

Правовая регламентация судебно-медицинского исследования трупа обеспечена нормами, предусмотренными Законом Украины «О судебной экспертизе», УПК Украины, «Инструкцией о проведении судебно-медицинской экспертизы» МЗО Украины, специальными «Правилами проведения судебно-медицинской экспертизы (исследований) трупов в бюро судебно-медицинской экспертизы», утвержденными МЗО Украины в 1995 г., другими ведомственными документами.

При судебно-медицинском исследовании трупа обычно решают такие вопросы:

Ø установление причины смерти;

Ø установление наличия, характера и механизма возникновения телесных повреждений;

Ø установление давности наступления смерти,

а также осуществляют решение других вопросов, поставленных органами следствия, или возникающих по ходу проведения экспертизы.

Судебно-медицинская экспертиза трупа производится на основании постановления следователя, прокурора, суда*; судебно-медицинское исследование − в соответствии с отношением лица, осуществляющего дознание**.

В этих «сопроводительных» документах обычно излагают данные о трупе, краткие обстоятельства дела и вопросы, подлежащие разрешению; количество вопросов и их содержание может быть различным, в зависимости от целей исследования трупа и обстоятельств дела.

Судебно-медицинское исследование трупа принципиально отличается от патологоанатомического как с процессуальной точки зрения, так и по объектам исследований, методике, методам и технике исследований, кругу решаемых проблем, документальному оформлению и пр.

В Украине судебно-медицинскому исследованию подлежат такие категории трупов:

Ø трупы и части трупов лиц, умерших насильственной смертью − от действия внешних факторов (физических, химических, биологических, психологических);

Ø трупы лиц, умерших скоропостижно или при невыясненных обстоятельствах;

Ø трупы неизвестных лиц и новорожденных;

Ø в случаях поступления в следственные органы заявлений о неправильных действиях медицинских работников, вследствие которых наступила смерть больного.

Исследование трупа оформляется документом − «Акт судебно-медицинского исследования», экспертиза − «Заключением эксперта».

Судебно-медицинская экспертиза (исследование) трупа состоит из таких действий судебно-медицинского эксперта:

Ø ознакомление с документом, на основании которого проводится судебно-медицинская экспертиза трупа („постановление” или „определение”) или его исследование („отношение”);

Ø ознакомление с обстоятельствами дела по другим источникам („Протокол осмотра места происшествия”, материалы уголовного дела, медицинская документация на имя покойного и т.п.);

Ø составление плана судебно-медицинской экспертизы трупа, при необходимости консультация с коллегами, медиками-специалистами других специальностей, ознакомление с методическими материалами, научной литературой и т.п.;

Ø отдача распоряжений персоналу относительно подготовки секционного помещения, инструментария, других материалов, необходимых в ходе проведения экспертизы;

Ø составление вступительной части „Заключения эксперта” («Акта судебно-медицинского исследования);

Ø проведение наружного исследования трупа;

Ø проведение внутреннего исследования трупа;

Ø изъятие, маркировка и оформление документации на объекты, изъятые из трупа, подлежащие дальнейшим лабораторным исследованиям или хранению в архивах соответствующего отделения лаборатории;

Ø при необходимости более детальное ознакомление с материалами дела;

Ø изучение и внесение в „Заключение эксперта” («Акт судебно-медицинского исследования») данных лабораторных исследований;

Ø составление резюмирующей части „Заключения эксперта” („Акт судебно-медицинского исследования”);

Ø окончательное оформление «Заключения эксперта» („Акта судебно-медицинского исследования”) и передача его лицу, назначившему экспертизу.

___________

*Постановление – процессуальный документ установленной формы, в котором содержится решение следователя, прокурора, суда по наиболее важным вопросам, возникающим в процессе производства следствия.

**Дознание – первая стадия украинского уголовного процесса, предшествующая возбуждению уголовного дела, во время которой проводится детальное изучение осбтоятельств дела.

Наружное исследование трупа является важным звеном судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупа, которое в значительной мере определяет конечный результат и качество проведенной экспертизы. Если иногда возможно за счет лабораторных исследований материала, изъятого из трупа, в какой-то мере восполнить упущения, имевшие место при внутреннем исследовании, то некачественное наружное исследование может привести к непредсказуемым и непреодолимым осложнениям в расследовании дела. Поэтому четкая последовательность в проведении исследования, внимательность к наименьшим проявлениям повреждений, патологических изменений, семиотических признаков в сочетании с логически ясным и подробным текстом протокола являются непременным условием успеха.

Ориентировочная схема наружного исследования трупа:

Описание предметов, доставленных с трупом, и одежды. Чаще всего труп бывает доставлен в морг завернутым в простыню, одеяло, покрывало, полиэтиленовую пленку и т.п. В отдельных случаях (например, при попытке спрятать труп) эти предметы имеют определенное криминалистическое значение для раскрытия преступления, на этих предметах могут быть также выявлены следы биологического происхождения (крови, спермы, мекония и т.п.), подлежащие лабораторному исследованию, поэтому их подробно описывают, при необходимости сохраняют для дальнейших исследований. Исключительное значение это имеет при экспертизе трупов неизвестных новорожденных как вещественное доказательство, по которому возможно установить мать. Одежду описывают в той последовательности, в какой она находится на трупе, т.е. послойно (например: пальто − пиджак − свитер − рубашка − майка − брюки − трусы − ботинки − носки), не снимая ее и не изменяя ее расположения. Дослідження одягу треба починати з переліку, шар за шаром, окремих його предметів та їх розміщення на трупі в момент огляду. Вказуються назва предметів одягу, вид матеріалу, колір і ступінь зношеності тканини, наявність і стан петель, гудзиків і защіпок. Перелічують і описують вміст кишень та інших предметів, доставлених з трупом.

При експертизі трупів невідомих, особа яких не встановлена, обов'язково повинні бути зазначені фасон одягу, ознаки матеріалу, із якого вона зроблена, наявність характерного малюнка, міток, фабричних ярликів, форма і колір гудзиків, інші особливості. При необхідності носильні речі фотографують.

2.1.4. При наявності на одязі пошкоджень і забруднень описується їх характер, точна локалізація на частинах одягу відповідно до стандартних найменувань останніх, форма, розміри, напрямок, стан країв і кінців, віддаль від швів та інших конкретних деталей одягу, співставляють локалізацію пошкоджень (забруднень) на одязі зі слідами на трупі.

При виявленні на одязі характерних або специфічних пошкоджень і накладень (сліди ковзання, дефекти тканини, відбитки протектора, кіптява тощо), слідів біологічного або хімічного походження (кров, сперма, лікарські речовини тощо) експерт зобов'язаний забезпечити збереження такого одягу для подальшого його дослідження в інших підрозділах бюро або для передання під розписку особі, яка призначила експертизу.

При необхідності одяг фотографують і (або) замальовують виявлені на ньому зміни на контурні схеми.

2.1.5. Знімати одяг з трупа треба акуратно, щоб уникнути нових пошкоджень.

При необхідності подальшого дослідження одяг висушують і запаковують у встановленому порядку.

Приблизительная схема описания предмета одежды:

Ø наименование предмета одежды (пальто, пиджак, брюки и т.п.);

Ø материал, из которого изготовлен (хлопок, шерсть, шелк, синтетический материал);

Ø цвет, рисунок ткани;

Ø

Ø

Ø способ изготовления материала (тканое полотно, трикотаж, ручное плетение).

Далее указывают, в каком порядке расположена одежда, если есть нарушение порядка расположения одежды, неправильно застегнутые пуговицы, одежда, надетая наизнанку, степень износа (наличие совершенно новой одежды, например, может указывать на то, что труп пытались похоронить без надлежащего юридического оформления). Подробно описывают свежие повреждения одежды (надрывы, разрывы, отрывы, в том числе пуговиц, результаты действий острых предметов, пули, дроби и т.п.). При этом придерживаются такой схемы описания: локализация повреждения ориентировочно к швам, краям, другим деталям одежды, форма, размеры в сантиметрах, особенности краев повреждения. Указывают характерные загрязнения (почва, водоросли, мел, кровь, смазочное масло, рвотные массы, краска и т.п.). Описывают содержимое карманов, каждый предмет описывают отдельно, указывая его характеристики, в каком кармане он находился. На поверхности одежды могут быть повреждения от действия агрессивных химических веществ, следы окрашивания и пропитывания, а также различные порошкообразные и другие наложения от веществ, введенных в организм в качестве яда. Остатки веществ могут находиться в карманах одежды, особенно в местах швов. Также могут быть выявлены справки о профессии или роде занятий покойного, рецепты на получение лекарства, тексты с описанием действия ядов. После описания одежду снимают с трупа, стараясь не повредить, не загрязнить дополнительно, и снова осматривают, при необходимости дополнительно описывают, обращая внимание на внутренние поверхности одежды и места, которые не были исследованы (швы, подкладка, потайные карманы и т.п.). Если проводится экспертиза трупа неизвестного лица, одежду описывают более подробно, указывая, например, данные о фирменных этикетках, особенностях фасона, размеры. При необходимости одежду сохраняют для дальнейших лабораторных или криминалистических исследований; одежду неизвестных лиц − для идентификационных целей. Для сохранности одежду следует высушить при комнатной температуре в расправленном виде, а затем упаковать в полиэтиленовые пакеты с указанием необходимых реквизитов. Отдельно описывают ювелирные украшения, часы, предметы, доставленные с трупом, и предпринимают меры для их сохранности с дальнейшей передачей по указанию следователя.

После исследования и описания одежды дают биологическую характеристику трупа в таком порядке: биологический вид, пол, телосложение, упитанность. Указывают длину тела в сантиметрах; при необходимости проводят более детальные антропоскопические и антропометрические исследования (это касается, в частности, трупов неизвестных лиц, новорожденных). О кожных покровах следует отметить: цвет (в местах, где нет трупных пятен, признаков гниения, следов действия термического фактора, загрязнений), наличие или отсутствие мацераций (при наличии таковых − локализация, степень проявления), а также наличие или отсутствие загрязнений; при наличии загрязнений указывают локализацию, размеры, форму загрязненных поверхностей.

Принято начинать описание трупных изменений с характеристики окоченения, поскольку его исследуют при снятии одежды с трупа. Отмечают, есть или отсутствует трупное окоченение в мышцах лица, шеи, конечностей (стараются совершить движения в височно-нижнечелюстном суставе, движения шеи, верхних и нижних конечностей в крупных суставах). При наличии окоченения указывают, как оно выражено (слабо, умеренно, хорошо), равномерно ли оно выражено во всех группах исследуемых мышц. Несоответствие степени трупного окоченения обычным срокам его развития может быть обусловлено действием ядов (более быстро развивается трупное окоченение при отравлении стрихнином, цикутотоксином, аконитином; медленно − при действии хлоралгидрата, кокаина).

Трупное охлаждение определяют тактильно, последовательно касаясь ладонью лица, шеи, груди, подмышечных впадин, живота, кистей и стоп; при описании используют такие выражения: „труп равномерно теплый”, „труп равномерно холодный на всех поверхностях”, или „труп на таких-то участках тепловатый, а на таких-то холодный”. Более информативным, разумеется, является исследование трупного охлаждения методом термометрии (ректальной и особенно зональной – во внутренних органах на разной глубине с определением временного градиента падения температуры).

Характеризуя трупные пятна, отмечают, есть они или отсутствуют, их локализацию, выраженность, цвет (субъективно или объективно, с применением таблицы цветов). Цвет трупных пятен может быть розово-красным при отравлении оксидом углерода (СО), аспидно-серым, бурым („шоколадным”) при действии веществ, образующих метгемоглобин; при действии цианидов его характеризуют как ярко-красный, алый. При определенных условиях трупные пятна могут иметь также светло-красный, розово-красный, сине-красный, темно-фиолетовый, фиолетово-карминовый, розово-фиолетовый, серо-темно-фиолетовый, серо-фиолетовый, бледно-серо-фиолетовый, розово-лиловый, зелено-серый цвет. Нередко трупные пятна образуют рисунок в зависимости от ложа, одежды, украшений в местах плотного контакта их с кожей в виде негативного „отпечатка” травы, хвороста, вафельного полотенца, панцирной сетки, резинок, швов, застежек, предметов в карманах, кольца, браслета и т.п. При надавливании на трупное пятно пальцем возможные такие варианты изменений:

ü трупное пятно исчезает (соответствует І стадии развития трупного пятна, гипостазу);

ü трупное пятно бледнеет и со временем возобновляется (отвечает ІІ стадии — стазу, или двусторонней диффузии);

ü пятно не исчезает при нажатии (ІІІ фаза, имбибиция).

Если трупное пятно исчезает при нажатии или бледнеет, хронометрируют время, за которое оно восстанавливается. Нажатие осуществляют большим пальцем руки таким образом, чтобы кожа сдавливалась между кончиком пальца и костной поверхностью (например, в лопаточной области). Более информативным является метод ливорометрии с применением динамометра-ливорометра, который дает возможность проводить нажатие дозировано (чаще всего с силой 2 кг/см²).

Отмечают отсутствие или наличие признаков гниения на трупе. При наличии таковых (гнилостный запах, трупная зелень, гнилостная венозная сеть, трупная эмфизема, гнилостные пузыри, гнилостное расплавление тканей трупа) указывают интенсивность их проявления, локализацию.

После исследования и описания трупных явлений переходят к исследованию и описанию отдельных частей тела.

Волосистая часть головы — так называемая „скрытая” часть тела (при наличии густых волос): осторожно разбирая отдельные пряди волос, осматривают кожу, указывая на наличие повреждений, патологических изменений.

Относительно лица отдельно отмечают цвет кожи, поскольку он может отличаться от цвета других поверхностей тела из-за особенности системы венозного кровотока (отсутствие клапанов). „Выражение лица”, иногда фигурирующее в беллетристике как проявление эмоций, предшествовавших смерти, судебно-медицинский эксперт не описывает, поскольку прижизненные особенности динамической мимики на трупе не сохраняются. При смерти от сдавления груди и живота лицо может быть одутловатым, с многочисленными мелко- и крупноточечными кровоизлияниями в кожу и конъюнктиву („экхимотическая маска”). Глаза: открыты или закрыты, наличие или отсутствие на роговице т.н. „пятен Лярше” (признак трупного высыхания, возникающий при открытых глазах и представляющий собой участок роговицы, воспроизводящий размеры и форму неприкрытой веками поверхности глазного яблока); степень изменений роговицы в связи с аутолизом характеризуют, указывая „прозрачная”, „помутневшая”, „мутная”, „непрозрачная”, „зрачки не различимы”; форма зрачков, их размеры (диаметр зрачков может быть различным в зависимости от вида смерти, т.е. вследствие токсических воздействий, влияния гипоксии, односторонних патологических процессов в центральной и периферической нервной системе). На ощупь определяют целостность костей и хрящей носа, указывают на наличие содержимого в носовых ходах. При переворачивании трупа в случаях выраженного аутолиза, при выраженных признаках гниения, а также при положении трупа на спине из отверстий носа и рта может выделяться бурая мутная жидкость, иногда в значительном количестве, что следует отметить в протоколе. Наличие стойкой грибовидной мелкопузырчатой пены у отверстий носа и рта традиционно рассматривается в судебной медицине как довольно надежный признак смерти от утопления (признак Крушевского). Даже после высыхания пены вокруг отверстий рта и носа остается серебристый налет с ячеистым узором. При введении ядов через рот на губах и окружающих тканях могут быть выявлены следы действия ядов (уплотнение, образование струпьев). Осматривают кожу, красную кайму и слизистую оболочку (выворачивая губу пинцетом) губ. Отмечают наличие высыхания красной каймы, следы действия коррозивных ядов, имеющих характерный вид „потеков”. Наличие овальных и округлых кровоподтеков, полулунных ссадин на коже губ в сочетании с кровоподтеками на слизистой оболочке их, отражающих по конфигурации зубные ряды, могут указывать на удушение руками. В некоторых случаях кровоизлияния под слизистую оболочку губ возникают при проведении реанимационных мероприятий − искусственной вентиляции легких; в отдельных случаях они могут образовываться и при острых расстройствах кровообращения и тогда не имеют травматического происхождения. На слизистой оболочке губ и десен при действии едких ядов могут быть остатки вещества, слизистая оболочка уплотнена и может приобретать желтый (от действия азотной кислоты − т.н. „ксантопротеиновая реакция”), серый, коричневый, черный цвет. Разрыхление слизистой оболочки десен характерно для выделения через них деструктивных ядов (ртуть, висмут, свинец). Отмечают положение языка − не выстоит ли в преддверие рта (приступ эпилепсии, странгуляционная асфиксия). Подробно описывают зубы, доступные осмотру при наружном исследовании трупа; при отсутствии зубов указывают состояние десен в местах их бывшего расположения. (На свежую травматическую экстракцию зуба указывает наличие ранки, заполненной жидкой кровью и кровяными свертками).

При исследовании шеи указывают на пропорциональность ее длины и толщины, наличие овальных или округлых кровоподтеков, царапин от кончиков ногтей полулунной формы, что характерно для сдавления шеи руками, в частности при удавлении руками. На шее может быть также т.н. странгуляционная борозда − вдавление или след другого характера от петли, чаще всего при повешении, удавлении петлей. При наличии странгуляционной борозды ее следует подробно описать по такой схеме:

ü какими изменениями кожи проявилась странгуляционная борозда;

ü локализация странгуляционной борозды на передней, на боковых и задней поверхностях шеи; локализацию странгуляционной борозды указывают по отношению к анатомическим ориентирам − верхнему краю щитовидного хряща, углам нижнечелюстной кости, мочкам ушных раковин, сосцевидным отросткам височных костей, границе роста волос на затылке или остистым отросткам шейных позвонков;

ü в каких участках шеи борозда выражена лучше, в каких слабее всего;

ü если борозда перерывается, что характерно для повешения, то указывают расстояние между концами борозды в сантиметрах;

ü выраженность верхнего, нижнего, промежуточного валиков (при наличии таковых);

ü свойства дна странгуляционной борозды (плотность, цвет, возможно, рельеф, соответствующий рельефу материала, из которого изготовлена петля);

ü глубина и ширина странгуляционной борозды в сантиметрах, как правило, там, где она лучше всего выражена.

Если труп доставлен с петлей на шее, следует ее снять, осторожно распуская узел, если петля скользящего типа. Если петля неподвижная, то веревку разрезают на участке, противоположном узлу, что отмечают в протоколе. Петлю описывают отдельно, по схеме:

ü из чего изготовлена петля;

ü ее вид (открытая, закрытая, скользящая, неподвижная, одиночная, двойная, тройная и т.д.);

ü рельеф поверхности материала, из которого изготовлена петля;

ü размеры (длина, ширина в сантиметрах).

Петлю сохраняют для передачи следователю в качестве вещественного доказательства.

При осмотре грудной клетки отмечают ее форму (конусообразная, цилиндрическая, уплощенная, бочкообразная, асимметричная). При исследовании трупа лиц женского пола подробно описывают молочные железы, указывая форму, наличие или отсутствие выделений из сосков, особенности пигментации, наличие уплотнений ткани железы. В некоторых случаях при больших отвислых молочных железах кожа в складках под ними является „скрытым” местом, т.е. подлежит специальному осмотру. На грудной клетке могут быть следы инъекций в виде точечных ранок, чаще всего в надключичных участках, в проекции сердца, что следует отметить в протоколе. Иногда на коже передней поверхности грудной клетки, особенно в проекции сердца, могут наблюдаться обширные „пергаментные пятна”, т.е. участки уплотненной истонченной кожи желто-коричневого или желто-бурого цвета. Они, как правило, возникают при проведении реанимационных мероприятий (закрытый массаж сердца). При интенсивно проведенных реанимационных мероприятиях аналогичные пятна могут образовываться и на спине. Кольцевидные пергаментные пятна возникают при действии электродов дефибриллятора. Осматривают еще одно „скрытое” место − подмышечные впадины, отводя руки в плечевых суставах. Здесь могут быть скрыты предметы, повреждения, в том числе следы инъекций, что наблюдается при наркозависимости. При резком сжатии груди (при падении на тело тяжелого предмета или при резком сдавлении между частями транспортного средства и неподвижным препятствием) в этих местах могут возникать кровоизлияния, поскольку здесь проецируются проксимально первые клапаны вен верхних конечностей.

При осмотре живота отмечают, как расположена передняя брюшная стенка по отношению к передней поверхности грудной клетки (запавшая, на одном уровне, выше уровня передней поверхности грудной клетки). Отмечают наличие рубцов, в том числе послеоперационных (аппендэктомия, лапаротомия, дренирование и т.п.), указывая их точную локализацию, форму, размеры, цвет, рельеф поверхности, спаянность с подлежащими тканями.

Исследуя кожу спины, поясницы, области крестца и ягодиц, труп переворачивают, поскольку это „скрытые” места.

При описании наружных половых органов указывают, по какому типу они сформированы, имеются ли на них повреждения, рубцы, язвы, выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала. При исследовании трупов лиц женского пола указывают, сохранена ли девичья плева, цвет слизистой оболочки преддверия влагалища, форму девичьей плевы, свойства ее краев, есть ли на ней повреждения, надрывы, кровоизлияния, рубцы с указанием точных размеров и локализации (обычно соответственно расположению цифр часового циферблата).

При описании области заднепроходного отверстия отмечают, зияет оно, или сомкнуто, есть ли из него выделения, в частности выделения кала. Выделение слизеподобной жидкости из наружного отверстия мочеиспускательного канала и кала из заднепроходного отверстия является характерным признаком смерти от асфиксии. Кожа промежности также является „скрытым” местом, ее следует осмотреть, разведя бедра трупа.

При исследовании рук обращают внимание на возможное наличие точечных ранок от инъекций в качестве признака оказания медицинской помощи, введения наркотических веществ и т.п. На передних поверхностях предплечий иногда наблюдаются поперечные линейные рубцы, они образуются на месте бывших ран при суицидальных попытках или при введении наркотических веществ непосредственно в обнаженные вены. Ладонная поверхность кистей является „скрытым” местом, следует осматривать кисти, расправив пальцы, под которыми могут быть волосы, пуговицы, обрывки одежды и т.п. Изредка встречается и так называемый „феномен обороняющейся руки» − линейные резаные или рубленые раны при попытках защититься от ножа, топора и т.п. На тыльных поверхностях кистей могут быть характерные для автомобильной травмы повреждения: множественные небольшие ссадины, кровоподтеки и ушибленные ранки − при столкновении пешехода с движущимся автомобилем и последующим падением на дорожное покрытие. В криминальных случаях важно бывает сохранить и передать для дальнейших экспертиз подногтевое содержимое. Его берут путем выскабливания на листы чистой бумаги; при возможности также состригают ногти. При выстрелах из ручного огнестрельного оружия на руках (тыл кисти, большой и указательный пальцы) стрелявшего человека, могут быть выявлены следы крови в виде брызг, частицы головного мозга, копоть и зерна несгоревшего пороха. Последние следует изъять для дальнейших лабораторных исследований, зафиксировав или расплавленным парафином („парафиновая проба”), или скотчем. Такие же признаки могут возникать при попытках защитить голову от выстрела с близкого расстояния руками. Кисти являются также возможным местом локализации знаков электрического тока. Электрометки могут иметь вид круглых, овальных, продолговатых образований серовато-белого или желтого цвета, плотных на ощупь, края их валикообразно возвышаются над поверхностью кожи, центр несколько западает. Иногда форма электрометки воссоздает форму контактирующего проводника тока. Но знаки тока могут и не иметь типичного вида, напоминают мозоль, ссадину, ожог, розеолу. Выявление ила и песка в сжатых кистях и под ногтями покойного может указывать на прижизненное попадание в воду и активную борьбу в придонных слоях. При исследовании ног следует обратить внимание на наличие признаков тромбофлебита в виде расширения подкожных вен, наличия трофических язв, поскольку эта патология может стать причиной внезапной смерти от тромбоэмболии.

При наружном исследовании трупа в большинстве случаев наблюдаются телесные повреждения. Чаще всего это кровоподтеки, ссадины, реже раны, переломы. Существует практика, согласно которой повреждения описывают для удобства в отдельном подразделе („повреждения”) той части протокола, в которой изложены данные наружного исследования. Повреждения детально описывают по установленной схеме, что позволяет сделать описание унифицированным и максимально полным:

ü локализация;

ü характер повреждения;

ü форма;

ü размеры;

ü цвет;

ü расположение повреждения относительно вертикальной оси тела;

ü свойства;

ü признаки воспаления и заживления;

ü характер наложений по периферии;

ü посторонние включения.

Локализацию повреждения чаще всего указывают по участку тела соответственно требованиям анатомической номенклатуры. В некоторых случаях можно называть анатомическое образование или анатомическую точку. При необходимости данные о локализации повреждения могут быть более детализированными и включать сведения о расстоянии до него в сантиметрах от анатомических линий, точек, от уровня подошв и др.: при исследовании огнестрельных и ножевых ранений, ушибленных ранах головы, повреждениях, причиненных транспортными средствами.

После уточнения локализации указывают характер повреждения — т.е. медицинский термин, применяемый в общей медицинской практике для данного вида повреждения (ссадина, рана, кровоподтек, перелом и т.д.).

Форма повреждения определяется преимущественно путем сравнения с геометрическими или стилизованными фигурами.

Размеры повреждения обозначают в сантиметрах, глубину раны − обычно не в метрических единицах, а путем указания тканей или полостей, которых она достигает.

Описание свойств повреждения зависит от его характера.

Для ссадины указывают наличие или отсутствие корочки; если корочка не сформировалась, то описывают дно ссадины: цвет, влажное или сухое, мягкое или уплотнено. При наличии корочки отмечают ее цвет, плотность, расположение по отношению к уровню неповрежденных окружающих тканей (кожи, слизистой оболочки). Описывая ссадину, отмечают также состояние тканей на границе с повреждением – наличие покраснения, припухлости. В отдельных случаях отмечают рельеф каждого края ссадины (пологий или подрытый), описывают так называемые чешуйки эпидермиса на поверхности ссадины с указанием места их преобладающего сосредоточения, отмечают также возможное наличие посторонних частиц (стекло, почва и т.п.). Подобная детализация необходима в случаях, когда решается вопрос об особенностях взаимодействия кожи и контактирующей травмирующей поверхности – например, при транспортной травме.

Наиболее существенным свойством кровоподтека является его цвет, который изменяется с течением времени. Описывая кровоподтек, пользуются такой гаммой цветов: красный, фиолетовый, синий, зеленый, желтый. Для объективизации применяют эталонные образцы шкалы цветов.

Рана подробно характеризуется описанием краев (ровные или неровные, измененные или неизмененные), концов (форма), наличием т.н. надрезов, или насечек, стенок (с перемычками между ними из тканей или волос), дна.

Попутно отметим, что не только у живого человека, а и на трупе, со временем повреждения, особенно раны, ссадины, кровоподтеки, под влиянием трупных изменений, условий среды могут изменять свою форму, размеры, свойства, потому описание повреждений, произведенное на месте осмотра трупа может в чем-то отличаться от описания, которое содержится в протокольной части, а описание в протокольной части – от внешнего вида повреждений на моменты выдачи трупа и погребения (т.н. „эффект усиления”). Незнание этих обстоятельств может стать причиной недоразумений между экспертом и следователем, экспертом и родственниками покойного и т.п.

При наружном исследовании трупа кроме визуального метода применяют также тактильный метод, последовательно пальпируя ткани, подлежащие коже. При этом может быть выявлена патологическая подвижность костей скелета, свидетельствующая о наличии перелома, вывиха. При выявлении признаков возможного перелома, особенно в тех местах, которые не всегда подлежат разрезу (например, на конечности), следует при внутреннем исследовании произвести разрез мягких тканей для детального описания свойств переломов.

Внутреннее исследование трупа («вскрытие») рационально начать с полости черепа, поскольку при наличии патологических или травматических изменений в головном мозге эксперт заранее ориентируется в дальнейших экспертных действиях. Кроме того, в этом случае имеется возможность оценить кровенаполнение сосудов головного мозга до изменений, которые неизбежно возникают после изъятия органов грудной клетки. Однако, в некоторых случаях, наоборот, лучше начинать вскрытие с полостей груди и живота: например, если есть подозрение на воздушную эмболию. Исторически предложено несколько методов вскрытия трупа: методы Вирхова, Шора, Абрикосова, а также их модификации. Практически в бюро судебно-медицинской экспертизы Украины применяется только два из них: метод Шора и метод Абрикосова. Первый заключается в так называемой полной эвисцерации, т.е. в одномоментном извлечении комплекса внутренних органов, начиная с языка, до прямой кишки. Метод Абрикосова заключается в поэтапном извлечении небольших комплексов органов (комплекс „язык”, „гортань”, „трахея”, „пищевод”, „легкие”; комплекс „желудок”, „поджелудочная железа”, „тонкая и толстая кишка”) и некоторых органов отдельно („сердце”, „печень с желчным пузырем”, „селезенка”, „правая и левая почки с надпочечниками”). Судебно-медицинский эксперт применяет тот метод, который позволяет ему лучше всего решить вопросы, стоящие перед данной экспертизой. Однако отметим, что при применении любого метода следует все действия и манипуляции проводить аккуратно, последовательно, анатомически, общепринято. Совершенство владения методом свидетельствует о степени экспертной компетентности и, кроме того, общепринятые приемы исследования органов позволяют ориентироваться в действиях эксперта при экспертизе эксгумированного трупа. Для выделения органов шеи, грудной и брюшной полостей делают беспрерывный срединный разрез кожи от перстневидного хряща до лобка, обходя пупок слева. Существуют также и другие способы разрезов кожи, например, по Лешке, Фишеру, Медведеву, выбор которых зависит от цели, какую при этом преследуют.

Подробное описание технических приемов, используемых для вскрытия полостей и отдельных органов, содержатся в специальной литературе.

Приводим только краткие заметки относительно методики исследования и описания отдельных полостей тела и органов, которые в них содержатся, остановившись на принципиальных моментах.

Голова. После разреза мягких тканей волосистой части головы (от сосцевидного отростка левой височной кости к такому же правой, строго через середину темени и отсепаровки кожи назад, к наружному затылочному бугру, и вперед − к надбровным дугам), описывают мягкие покровы головы с внутренней стороны. Отмечают степень их кровенаполнения, отсутствие или наличие кровоизлияний. Чаще всего кровоизлияния здесь имеют травматическое происхождение. Описывая кровоизлияние, отмечают не только его локализацию, форму и размеры, но и цвет („старые” кровоизлияния имеют более тусклую окраску), толщину, разрезая ткани в центре повреждения – это дает возможность решать вопрос о „силе” удара. Отметим, что при острых расстройствах кровообращения, венозном полнокровии иногда в мягких покровах головы наблюдаются так называемые натеки крови в виде темно-красных, пропитывающих мягкие ткани, пятен крови в участках головы, которые были наиболее низко расположены при длительном неизменном положении трупа: например, в затылочной области. Этот феномен относится к посмертным явлениям и не имеет травматического происхождения. После распила костей черепа приблизительно на границе свода и основания, выделения свода черепа следует отметить толщину костей черепа. Обычно отмечают толщину в двух местах − где слой кости наиболее толст и где наиболее тонок (исключая бугры и синусы). При повреждениях костей свода черепа действием тупых или острых предметов, огнестрельных пулевых повреждениях отмечают также толщину кости в месте расположения переломов − для решения вопроса о силе воздействия травмирующего фактора. Между костями свода черепа и твердой мозговой оболочкой, а также между твердой мозговой оболочкой и поверхностью мозга могут быть обнаружены соответственно эпи- и субдуральные гематомы. При наличии таковых отмечают их точную локализацию, площадь, толщину, объем, характер, цвет и консистенцию содержимого. Подробное описание гематом дает основание для решения вопроса о давности травмы, поскольку в динамике гематома эволюционирует в цвете от красного до тускло-бурого, почти черного, а по консистенции из жидкой постепенно становится желеобразной; на 4-7-й день в гематоме появляются красные свертки и ржаво-коричневая жидкость. На 8-й день гематома, как правило, разжижается, одновременно становится заметной капсула, которая формируется сначала в виде сплошной пленки с бурыми наложениями, позднее (через шесть недель) хорошо определяется грануляционная ткань с сосудами. После изъятия головного мозга из полости черепа путем пересечения последовательно зрительных нервов, внутренних сонных артерий, воронки мозга, намета мозжечка, корешков черепных нервов, отсечения продолговатого мозга вместе с позвоночными артериями на уровне перехода головного мозга в спинной мозг кладут на препаровальный столик и описывают, сначала осуществляя наружный осмотр, отмечая наличие возможных асимметрий в размерах и рельефе поверхностей полушарий и мозжечка как на выпуклых, так и вентральных поверхностях. Наличие асимметрий указывает на односторонние интрацеребральные объемные процессы (внутримозговая гематома, гигрома, новообразование и т.п.). При дислокациях головного мозга и как проявление интрацеребральной гипертензии (отек и набухание мозга, внутренняя гидроцефалия, кровоизлияние) могут образовываться странгуляционные борозды на поверхности гиппокамповых извилин − от края палаточного отверстия, на миндалевидных дольках полушарий мозжечка − от ущемления краем большого затылочного отверстия, а также поперечная странгуляционная борозда на вентральной поверхности бульбарного отдела продолговатого мозга − от давления переднего края большого затылочного отверстия; также иногда наблюдается выбухание прямых извилин лобных долей. После изучения рельефа поверхности мозга характеризуют паутинную и мягкую мозговые оболочки (эксперты часто объединяют их термином: „мягкая мозговая оболочка”, что анатомически не корректно). Большое значение имеют признаки отека, который проявляется „утолщением” и помутнением паутинной оболочки − иногда она достигает толщины 1-1,5 см, что является патогномоничным для смерти от токсического действия алкоголя. Под паутинной оболочкой могут быть кровоизлияния (т.н. субарахноидальные). Они имеют особое судебно-медицинское значение, поскольку локализация и взаиморасположение таких кровоизлияний является основанием для решения вопроса об их происхождении и условиях образования. Травматические кровоизлияния в мягкую мозговую оболочку (интраменингеальные) следует отличать от натечных кровоизлияний как проявления трупной имбибиции − чаще всего они наблюдаются, если между моментом смерти и временем проведения судебно-медицинской экспертизы трупа прошло несколько дней. При наличии локальных сращений твердой мозговой оболочки с поверхностью мозга описывают подробно локализацию этого участка с указанием анатомических названий борозд и извилин, площади, наличия или отсутствия в этих местах рубцов, истончений, деформаций или других изменений серого и белого вещества. Наличие рубцов на твердой мозговой оболочке могут свидетельствовать о заболевании посттравматической эпилепсией, что в свою очередь позволяет рассматривать в виде предварительной гипотезы возможность наступления внезапной смерти в эпистатусе. Разрезы полушарий головного мозга, продолговатого мозга и мозжечка осуществляют по Вирхову (проводя последовательно разрезы в саггитальной, горизонтальной и фронтальной плоскостях, осматривая и описывая по ходу желудочки, ткань полушарий, мозжечка и продолговатого мозга − метод „книжечки”, или „открытой книги”) или по Флексигу-Буяльскому, одним разрезом разделяя мозг надвое в горизонтальной плоскости. Эксперт может избрать один из этих методов в зависимости от прозекторской ситуации. В судебно-медицинской семиотике при исследовании мозга наибольшее значение имеют признаки травмы головного мозга в виде кровоизлияний или контузионных ячеек. Описывая кровоизлияние в мозговую ткань, следует указать локализацию и распространенность кровоизлияний в соответствии с анатомическими опознавательными пунктами мозговой ткани, объем кровоизлияний в миллилитрах (если они образованы жидкой кровью) или в кубических сантиметрах (для плотных свертков), характер кровоизлияния − наличие свертков, их цвет, консистенция. После исследования и описания головного мозга следует отделить от основания черепа твердую мозговую оболочку для лучшей ревизии костей, его образующих, − нет ли переломов. Перед этим целесообразно указать количество и вид жидкости, оставшейся в черепных ямках. При описании повреждений костей основания черепа (трещины, переломы) пользуются общепринятыми анатомическими терминами. Учитывая известную сложность топографии костей основания черепа, полезно в помещении секционной иметь соответствующие анатомические таблицы. Описание повреждений свода и основания черепа целесообразно иллюстрировать схемами и фотографиями. Тонкие изолированные трещины в некоторых случаях могут быть выявлены после тщательного отделения мягких тканей с последующим исследованием методом прямой микроскопии (с помощью лупы или микроскопа). Иногда при огнестрельных повреждениях головы обнаружение огнестрельного снаряда (пули, дроби) становится возможным после проведения рентгенологических исследований. При черепно-мозговой травме или подозрении на нее исследование черепа не может считаться полноценным, если не проведено исследование костей в области турецкого седла, придаточных пазух черепа, а также полости среднего уха. Самостоятельную ценность исследование пазухи основной кости имеет на трупах, извлеченных из воды. При истинном утоплении, считается, в пазухе основной кости содержится жидкость (признак Свешникова). В таких случаях для выявления жидкости необходимо долотом сколоть верхнезаднюю стенку турецкого седла и отсосать шприцем содержимое пазухи для дальнейших лабораторных исследований (наличие диатомового планктона, псевдопланктона, примесей нефти, мазута). В некоторых неясных случаях (с целью подтверждения повешения) также раскрывают придаточные пазухи носа, полость среднего уха. О повешении (а не посмертном наложении петли и подвешивании мертвого тела для инсценирования повешения) может свидетельствовать наличие крови в этих полостях или сукровичной жидкости в результате резкого венозного застоя; в некоторых случаях наблюдаются кровоизлияния в ретробульбарном пространстве.

Шея. После разреза и отсепаровки кожи на шее отмечают наличие или отсутствие кровоизлияний в мягких тканях шеи. Тупоконечными ножницами продольно вскрывают общие сонные артерии и их ветви для выявления поперечных разрывов (симптом Амюсса). Этот признак может сочетаться с т.н. симптомом Мартина − кровоизлиянием в адвентицию сонной артерии. При слабо выраженных разрывах интимы следует применять прямую микроскопию. Экспертную ценность имеют также надрывы и кровоизлияния в мышцы шеи в местах их прикрепления к грудине и ключицам − симптом Вальхера. Однако следует отметить, что кровоизлияния в мягкие ткани шеи следует оценивать с осторожностью, они могут возникать не только при сдавлении шеи петлей, твердым предметом, руками, при ударах в область шеи, но и в агональном периоде − от резких судорожных сокращений мышц шеи, резкого повышения давления в малом круге кровообращения; могут они образовываться и посмертно в результате гипостаза при низком положении головы и шеи относительно туловища. При любых вариантах исследования шеи комплекс язык − гортань − трахея должен выделять эксперт, не передоверяя санитару. Производить это следует осторожно, предотвращая образование артифициальных переломов подъязычной кости и щитовидного хряща, образование посмертных „кровоизлияний” (поскольку ткани шеи сильно васкуляризированы, при грубых или неловких манипуляциях повреждаются мелкие сосуды с быстрым пропитыванием кровью мягких тканей). В некоторых случаях странгуляционной асфиксии (повешение, удавление петлей) на мышцах шеи визуально просматривается мышечная странгуляционная борозда.

Большое значение имеет исследование подъязычной кости и хрящей гортани, позволяющее устанавливать механизм возникновения их переломов при частных случаях внешнего насилия, а именно при странгуляционной механической асфиксии, некоторых видах транспортной травмы (автомобильной, мотоциклетной, рельсовой) и действия тупых предметов с ограниченной контактирующей поверхностью в область шеи. Вывод о наличии или отсутствии перелома подъязычной кости и хрящей гортани по данным осмотра и пальпации в секционной является рискованным из-за значительной возрастной и индивидуальной вариабельности строения и прочностных характеристик этих анатомических образований (встречаются варианты с наличием мелких сесамовидных косточек между рогами подъязычной кости и щитовидного хряща, свободное расположение верхних рогов щитовидного хряща, подвижность одного или обоих больших рогов из-за наличия полусустава или гиалинового хряща между рогом и телом подъязычной кости).

Грудная полость. После вскрытия грудной полости и выделения грудинно-реберного треугольника отмечают положение легких в плевральных полостях. «Увеличение» легких наблюдается при различных видах механических асфиксий („острая альвеолярная эмфизема”), особенно при истинном утоплении („острая водная альвеолярная эмфизема”), при сдавлении груди и живота (в сочетании с особенно ярко-красным цветом плевры и, возможно, наличием ячеек буллезной эмфиземы – т.н. «карминовый отек легких»). В плевральных полостях возможно наличие постороннего содержимого. При травме (проникающее ранение, переломы ребер, повреждение легких, разрывы сосудов) это может быть кровь, иногда в большом количестве. Важно в таких случаях измерить количество крови для оценки размеров кровопотери. Наличие в крови свертков крови свидетельствует о том, что после возникновения травмы человек некоторое время был жив. Наличие свободной жидкости в плевральных полостях (50-150 мл) наблюдается при истинном утоплении („признак Моро”), но имеет ценность только при относительно быстром извлечении трупа из воды (на протяжении нескольких часов после утопления). В иных случаях этот признак переходит в разряд признаков пребывания трупа в воде. В плевральных полостях могут также быть транссудат, экссудат, гной и т.п. При наличии соединительнотканных спаек в плевральных полостях следует отметить этот факт. Осматривая сердечную сорочку, отмечают ее целостность; при технически правильно проведенной внутрисердечной инъекции на ней усматривается, соответственно ранке на груди, небольшое окончатое отверстие, иногда окруженное кровоизлиянием. В полости сердечной сорочки, как правило, содержится небольшое количество прозрачной светло-желтой опалесцирующей жидкости, что не имеет самостоятельного значения. При тампонаде сердца (ранение сердца, разрыв аневризмы) кровь, в зависимости от длительности жизни после возникновения кровоизлияния, может быть жидкой или свернувшейся. Для определения так называемого „типа сердца” прокалывают правый, а затем левый желудочки сердца ножом по ребру органа ближе к верхушке, пережав левой рукой сосуды. Кровь может выделяться из правого и левого желудочков („паралитическое сердце”), только из правого („асфиктическое сердце”), не выделяться совсем („травматическое сердце”). Проведение пробы имеет смысл только при наличии в сердце преимущественно жидкой крови. В случаях, когда кровь свернулась, или гемолизировалась и впиталась, результаты пробы не оцениваются. После отсечения сердца от крупных сосудов из полостей сердца и сосудов, чаще всего, выделяется кровь. Следует отметить в протоколе ее количество (в миллилитрах) и внешний вид. Кровь может иметь ярко-красный цвет с „малиновым” оттенком, что характерно для отравления оксидом углерода (СО), вишнево-красный − при отравлении цианистыми соединениями. При отравлении метгемоглобинообразующими ядами (бертолетова соль - КClО₃, анилин, нитраты, нитриты и т.п.) кровь густая, красно-коричневая. Количество крови и ее состояние (жидкая, в свертках) имеют диагностическое значение. Обычно выделяется 100-150 мл крови. При острой смерти, в частности при отравлении алкоголем, острой гипоксии, крови выделяется значительно больше, иногда до 600-700 мл. При острой смерти кровь, как правило, жидкая. Чем более пролонгированным являлся агональный период, тем крупнее и плотнее свертки, в них появляется больше серо-желтых прослоек. При смерти от массивной кровопотери крови в сердце может быть мало − несколько миллилитров. Если между моментом смерти и временем исследования трупа прошло несколько суток и больше, кровь гемолизируется и всасывается в окружающие ткани, тогда при отсечении сердца она не выделяется. Иногда на поверхности крови наблюдаются золотистые кольцевидные капли жира. Это не свидетельствует о жировой эмболии, жир попадает в кровь с ножа, которым рассекали до этого жировую ткань пери- и эпикарда. При наличии вспененной крови в полостях сердца следует в первую очередь думать о газообразовании вследствие гнилостных изменений − если труп несколько суток находился в теплом помещении. При смерти от явлений анаэробного сепсиса газы в сердце образовываются еще быстрее. Не исключено, однако, что вспененная кровь свидетельствует о газовой эмболии (при сильном кашле, утоплении, баротравме). Характеризуя форму и консистенцию сердца, следует помнить, что при позднем вскрытии гнилостные и аутолизные процессы значительно изменяют их, сердце становится дряблым, „растекается” по поверхности препаровального столика, что не дает основания расценивать это как проявление миокардиодистрофии или кардиомиопатии. Под внешней оболочкой сердца всегда содержится жировая ткань. Предельно малое количество ее может свидетельствовать о глубоком истощении, кахексии, излишек о так называемом «простом ожирении сердца”, имеющем значение в генезе нарушений сердечного ритма и кровоснабжения сердца. Под эпикардом иногда наблюдаются точечные и мелкоочаговые кровоизлияния („пятна Тардье”), которые образуются чаще всего при острых расстройствах кровообращения в связи с повышением давления в малом круге кровообращения, например, при острой гипоксии. Иногда на поверхности сердца усматриваются очаговые (диаметром 2-3 см) белесые утолщения − „мозоли”, или „солдатские пятна”; они не имеют диагностического значения и не должны расцениваться в качестве постинфарктных рубцов. При проведении внутрисердечных инъекций на передней поверхности сердца в перикарде наблюдаются точечные окончатые отверстия, проникающие в толщу сердечной мышцы, иногда они окружены кровоизлияниями (признак прижизненности). В случаях внезапной и скоропостижной смерти тщательное исследование сердца является принципиальным, поскольку заболевания органов сердечно-сосудистой системы доминируют в этом роде ненасильственной смерти. Измерение сердца (как и прочих внутренних органов) проводят по стандартной методике, определяя длину (от места отхождения аорты до верхушки), ширину (между наиболее отдаленными точками боковых поверхностей сердца, на уровне основания желудочков), толщину (переднезадний размер на уровне основания желудочков). В норме размер сердца варьирует в зависимости от пола и возраста, но в среднем приближается к значениям 11,5х10,5х5,5 см. Масса сердца у женщин считается нормальной в пределах 200-300 г, в мужчин 200-360 г. У коренастых и высоких мужчин масса сердца может достигать и 400 г. Массу сердца определяют после удаления из полостей сердца крови, свертков, тромбов. Самостоятельное диагностическое значение имеет т.н. желудочковый индекс − отношение массы стенки правого желудочка к массе стенки левого. Показатель больший 0,6 указывает на гипертрофию правого желудочка, меньше, чем 0,4 − левого. Разрезы сердца в судебно-медицинских исследованиях, как правило, проводят по Шору-Абрикосову („по току крови”: верхняя полая вена − правое предсердие − правый желудочек − легочный ствол − легочные вены − левое предсердие − левый желудочек − аорта). Другие предложенные методы не соответствуют судебно-медицинским задачам и недостаточно информативны (поперечные кольцевидные разрезы от верхушки до основания через каждые 0,5-0,7 см), или технически сложны (вскрытие отпрепарированных субэпикардиальных ветвей коронарных артерий сердца на всем их протяжении вплоть до мелких разветвлений). Определение толщины мышцы желудочков сердца также необходимо проводить в стандартных позициях − на границе средней и верхней третей желудочка, на срезе, который проходит перпендикулярно к оси желудочка, без учета перикарда и сосочковых мышц. В норме толщина мышцы левого желудочка сердца 0,7-1,2 см, правого 0,2-0,4 см. Размеры клапанных отверстий сердца определяют по периметру крупных сосудов на уровне полулунных клапанов. Периметр легочного ствола обычно составляет 7-9 см, аорты − 6-7,5 см. Внутренняя оболочка сердца может быть пропитана гемолизованной кровью, иметь тусклую бурую окраску, если вскрытие проводится «поздно», через несколько суток после наступления смерти. Важным судебно-медицинским феноменом при исследовании внутренней оболочки сердца являются субэндокардиальные экхимозы („пятна Минакова”). Они чаще наблюдаются под эндокардом левого желудочка сердца и имеют вид полосчатых, реже каплевидных, кровоизлияний. Пятна Минакова являются надежным признаком массивной прижизненной кровопотери, хотя могут иметь и другую этиологию (заболевания сосудистой стенки, авитаминозы, электротравма, эпилепсия и т.п.). В полостях сердца могут находиться серые массивные свертки крови, которая «запутываются» в сухожильных нитях и клапанах. Их не всегда легко отличить от тромботических и тромбоэмболических масс. Мышца сердца на разрезах (секционным ножом „расслаивают” стенки желудочков) характеризуется степенью кровенаполнения (может быть умеренного кровенаполнения, малокровной, полнокровной), равномерностью его, возможным наличием жировых прослоек (т.н. „тигровое сердце” при жировой дистрофии), рассеянных рубчиков (признак перенесенного миокардита у молодых субъектов и хронической ишемической болезни сердца у пожилых). Большие рубцы – признак перенесенного инфаркта миокарда. Макроскопические признаки свежего инфаркта миокарда при судебно-медицинской экспертизе наблюдаются в порядке исключения, поскольку в первые часы визуально инфаркт не проявляется. При внезапной смерти тщательно исследуют коронарные сосуды, поскольку нарушение кровотока в них (склероз, атеросклероз, тромбоз) является частой причиной скоропостижной и внезапной смерти у людей среднего и преклонного возраста. При проведении поперечных разрезов в случаях выраженного коронаросклероза, особенно с кальцификацией сосудов, последние с трудом режутся инструментом, выступают на поперечных разрезах, как „гусиные перья”, поскольку не сокращаются одновременно с сердечной мышцей. На поперечных разрезах, особенно если коронарные артерии представлены магистральным типом, хорошо видны сужения их просвета, которые оценивают визуально в долях к калибру сосуда („на четверть”, „на треть”, „на половину” и т.п.). Более информативным является планиметрическое проекционное исследование, которое, однако, требует времени и специальных приспособлений. Венечные артерии исследуют также продольными разрезами, отмечая локализацию, количество и свойства атеросклеротических бляшек.

Исследуя легкие, пальпаторно определяют их консистенцию (рыхлые, тестообразные, дряблые, равномерно или неравномерно уплотненные). На поверхности легких, под висцеральной плеврой, могут наблюдаться кровоизлияния. В некоторых случаях это пятна Тардье. Крупноочаговые кровоизлияния (диаметром до 5-6 см) могут возникать при острых расстройствах кровообращения, довольно часто наблюдаются при смерти от токсического действия алкоголя – на нижних долях, на диафрагмальной поверхности. При сильном сотрясении тела (транспортная травма, падение с высоты) крупноочаговые кровоизлияния локализуются преимущественно под плеврой в воротах легких. При частом надсадном кашле (бронхит, пневмония и т.п.) под плеврой легких могут наблюдаться многочисленные кровоизлияния. В отличие от пятен Тардье, они более яркие, имеют характерный удлиненный вид капель размерами до 0,4х0,2 см. На поверхности легких могут наблюдаться жолобообразные поперечные вдавления, которые воссоздают рельеф внутренней поверхности грудной клетки – при острой водной альвеолярной эмфиземе легких, которая возникает во время истинного утопления, при этом же наблюдается закругленность краев легких, легкие представляются тяжелыми (в норме масса правого легкого около 450 г, левого – 375 г). Важным признаком истинного утопления является наличие под плеврой пятен Рассказова-Лукомского-Пальтауфа. Эти пятна образуются кровью, выходящей из разорванных сосудов и смешивающейся с водой. Пятна имеют бледно-розовый цвет, нечеткие „размытые” края, иногда сливаются, несколько выступают над поверхностью плевры. Диаметр их может составлять от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. В некоторых случаях под плеврой можно увидеть многочисленные плотные белесые просовидные бугорки – это признак милиарного туберкулеза. При механической асфиксии вследствие попадания в дыхательные пути содержимого желудка („задушения рвотными массами”) наблюдается „симптом булыжной мостовой”: поверхность легких представляется неровной, западающие участки чередуются с выступающими. Этот феномен возникает из-за неравномерного закрытия бронхов частицами пищи различного размера. При разрезе легких отмечают цвет ткани и степень ее кровенаполнения, характер и количество отделяемого с поверхности разреза при умеренном сжатии ткани по бокам. Для массивной кровопотери характерна серо-розовая или серо-красная «сухая» поверхность разреза. При быстрой смерти легкие, как правило, резко полнокровны, иногда со значительным выделением пенистой розовой жидкости на разрезах. Пневмония при исследовании может быть очевидной (крупозная пневмония – со значительным увеличением объема доли легкого, налетами фибрина на плевре, выраженными отличиями окраски и консистенции пораженной ткани органа), а может макроскопически не проявляться. В отдельных случаях очаговую пневмонию можно макроскопически распознать в зависимости от опыта эксперта и особенностей конкретного случая. При полнокровных легких кровь может стекать в нижерасположенные отделы легких, из-за чего они представляются более полнокровными, уплотненными. Не следует эти проявления трупного натека расценивать как признак гипостатической пневмонии.

Органы брюшной полости. Печень выделяют вместе с желчным пузырем. Определяют размеры печени (можно определять три, четыре или пять размеров) и взвешивают ее. Размеры печени подвержены известным модификациям, можно близкими к средним значениям нормы ориентировочно считать такие: ширина („длина”) – 23-27 см, длина („ширина”) – 16-20 см, толщина („высота”) – 6-8 см. Масса печени в норме составляет 1200-2300 г для мужчин или 1200-1800 г для женщин. С поверхности печень обычно гладкая, плотно-упругая, но при выраженном аутолизе (через несколько дней после наступления смерти) может представляться дрябловатой. На поверхности печени иногда наблюдаются „стеариновые пятна”, которые напоминают капли, упавшие со свечи – участки стеатонекроза, возникающего при остром панкреатите. При гниении трупа на висцеральной поверхности печени обнаруживаются грязно-зеленые пятна – гнилостная зелень в местах контакта кишечника с печенью. Печень (как и селезенка) является паренхиматозным органом брюшной полости, который чаще всего травмируется из-за ее расположения возле брюшной стенки, больших размеров, интенсивного кровоснабжения, легкой смещаемости. При тупой травме печени кроме субкапсулярных гематом, центральных разрывов и гематом важно выделить разрывы с повреждением капсулы: растрескивание капсулы (глубиной до 0,7 см), поверхностные трещины печени (до 2 см глубиной), разрывы (от 2 см до 1/2 толщины органа), глубокие (более чем на 1/2 толщины) разрывы, сквозные разрывы, размозжения и расчленения (разделения) печени на части. Следует иметь в виду возможность образования артифициальных разрывов при неловком или грубом выделении патологически измененной печени или при выраженном аутолизе, гнилостных процессах. Как для всех паренхиматозных органов, при исследовании печени на разрезах протоколируют цвет, анатомическую макрокартину органа, степень кровенаполнения. При исследовании желчного пузыря кроме общих признаков (размеры, содержимое, вид слизистой оболочки) иногда отмечают отек его ложа (утопление, электротравма и др.). При исследовании селезенки ее измеряют и взвешивают (ориентировочно размеры близки к значениям 8х6х2,5 см, масса составляет около 80-180 г). С поверхности капсула селезенки может быть морщинистой (при малокровии, иногда возникающем на определенных этапах течения механической асфиксии − „признак Сабинского”), или, наоборот, гладкой, напряженной − при полнокровии. На разрезе кроме общих свойств отмечают, образовывается ли соскоб мякотного вещества (пульпы) при осторожном проведении обушком секционного ножа по поверхности разреза. В „свежих” случаях наличие соскоба может указывать на инфекционные поражения, в т.ч. на сепсис. При выраженном аутолизе соскоб бывает почти всегда и теряет свое диагностическое значение. При экспертизе трупов, находящихся в состоянии выраженных гнилостных процессов, на месте селезенки могут быть выявленные лишь ее остатки в виде темно-бурой аморфной массы. С судебно-медицинской точки зрения важно иметь правильное представление о разрывах селезенки. Они могут быть:

ü прямыми − с разрывом и капсулы, и паренхимы, с внезапным кровотечением в брюшную полость;

ü центральными − с разрывом паренхимы без разрыва капсулы, с образованием субкапсулярной гематомы;

ü отсроченными, двухмоментными − спустя некоторое время после образования центрального разрыва (от нескольких часов до нескольких дней) с увеличением гематомы происходит разрыв капсулы и возникает кровотечение.

Один из этих эпизодов или оба (образование центрального разрыва и повторный разрыв) могут приходиться на случаи драки, избиения, дорожно-транспортного происшествия, падения и т.п., что осложняет судебно-медицинскую оценку происхождения травмы и степени ее тяжести. При этом важно оценить состояние селезенки перед травмой (патологически измененная селезенка при спленомегалии или с имеющимся центральным разрывом может стать источником кровотечения при незначительной травме, при кашле, рвоте, пальпации, прыжке, дефекации и т.п.). Попутно отметим, что термин „спленомегалия” не только и не столько означает увеличение массы и размеров селезенки, сколько свидетельствует о наличии патологического процесса в ней (хронические лейкозы, малярия, висцеральный лейшманиоз, злокачественная лимфома, болезнь Гоше, амилоидоз и т.п.). При проведении судебно-медицинской экспертизы трупа следует уделять внимание содержимому желудка: определяют его количество и состав. Для измерения объема желудочного содержимого следует пользоваться мерной посудой. Точное определение количества содержимого позволяет в дальнейшем производить математические расчеты относительно количества принятых ядов, этилового спирта и т.п., а также использовать в комплексе с другими экспертными данными для решения вопроса относительно давности наступления смерти.

Если известны время и объем принятой пищи, можно пользоваться формулой

где:

М_т − масса пищи в граммах в желудке через Т часов после приема пищи;

М_о − масса пищи в граммах, которая принята в начальный момент;

Т − время в часах, прошедшее после употребления пищи.

Описывая частицы пищи, отмечают их происхождение, обращая внимание на наличие кусочков хлеба (через 2-3 часа после употребления они превращаются в однородную массу), картофеля, моркови и фрагментов растительной пищи, которые не перевариваются (кожица ягод и фруктов, косточки, семена), а также пищевых продуктов, сохраняющих свой цвет: свекла, черная смородина, столовая зелень. Для уточнения состава желудочного содержимого следует проводить его микроскопическое исследование. С учетом характера пищи можно ориентироваться на такие сроки эвакуации пищи из желудка:

ü овощная пища − 2-2,5 ч;

ü молочная − 2,5-3ч;

ü овощи+мясо − 4-4,5ч;

ü мясо+жиры − 5,5-6,5 ч;

ü баранина, чернослив, изюм, консервы − 7-9ч.

При наличии в желудке значительного количества алкоголя эвакуация задерживается на 1-1,5 ч. Морфофункциональные особенности желудка предопределяют быстрое изменение внешнего вида слизистой оболочки с течением времени после смерти, и это следует учитывать при проведении экспертизы. Процессы посмертного самопереваривания (гастромаляции) ведут к изменению цвета слизистой оболочки до тускло-бурого, вызывают десквамацию слизистой оболочки. Трупное окоченение способствует уплотнению и