Дифференциальный диагноз. Хронический гломерулонефрит необходимо дифференцировать с хроническим пиелонефритом, острым гломерулонефритом

Хронический гломерулонефрит необходимо дифференцировать с хроническим пиелонефритом, острым гломерулонефритом, артериальной гипертензией, нефропатией беременных, алкогольным поражением почек, амилоидозом и диабетической нефропатией, а также с поражением почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах.

Для хронического пиелонефрита характерны асимметрия поражения, изменения чашечно-лоханочной системы. Обострения протекают с лихорадкой и ознобами, бактериурия, нейтрофилурия (при гломерулонефрите в осадке мочи - лимфоциты, тогда как микробная флора отсутствует), преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствия активных и бледных лейкоцитов (при окраске по Штернгеймеру — Мальбину), отсутствие в анамнезе дизурических явлений.

Дифференциальный диагноз между острым гломерулонефритом и обострением хронического гломерулонефрита основывается на уточнении срока от начала инфекционного заболевания до острых проявлений нефрита. При ОГН этот срок составляет 1—3 недели, при обострении хронического процесса — несколько дней (1—2 дня). Мочевой синдром может быть одинаковым по выраженности, но стойкое уменьшение относительной плотности мочи ниже 1,015 и снижение фильтрационной функции почек более характерно для обострения хронического процесса.

При подозрении на амилоидоз большое значение имеет выявление фоновой патологии (хронического воспаления, миеломной болезни). Решающее значение имеет биопсия тканей (выявление амилоида).

При наличии у больного сахарного диабета или его осложнений (например, диабетической ретинопатии), скудных изменениях мочевого осадка, нормальных или слегка увеличенных в размерах почек диагноз диабетической нефропатии высоковероятен даже без проведения пункционной биопсии почек.

Особенностью алкогольной нефропатии выступает стойкая безболевая микрогематурия в сочетании с минимальной или умеренной протеинурией. Характерны стойкое повышение содержания IgA в крови и гиперурикемия.

Выявление признаков системного заболевания (суставной и кожный синдромы, LE-клетки, гипергаммаглобулинемия, аутоантитела, например AT к компонентам цитоплазмы нейтрофилов) позволяет рассматривать поражение почек как проявление СКВ (волчаночный нефрит), васкулитов.

При гипертонической форме ХГН - артериальная гипертензия носит транзиторный или стабильно высокий характер, повышается в самом начале или в ближайшие годы от начала ХГН. Заболевание медленно прогрессирует, функция почек длительное время остается ненарушенной.

С развитием хронической почечной недостаточности, артериальное давление резко повышается и стабилизируется на высоком уровне. По мере нарастания почечной недостаточности АГ становится резистентной к проводимой терапии.

Критериями диагностики и этиологической связи АГ с хроническим гломерулонефритом являются: развитие АГ в молодом возрасте, наличие в анамнезе острого гломерулонефрита или нефропатии беременных, зависимость обострений от ангин и ОРВИ, а не от психоэмоциональных факторов, отсутствие «вегетоневроза», течение болезни без кризов.

Решающее значение в диагностике имеют данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие мочевого синдрома; в период обострения – ускорение СОЭ, появление белков острой фазы, анемия. При ХПН – снижение клубочковой фильтрации, повышение остаточного азота, мочевины, креатинина. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и радиоизотопная ренография - для ХГН характерно двустороннее, симметричное, равномерное поражение обеих почек.

Пример формулировки диагноза:

1. Хронический гломерулонефрит, латентный вариант, обострение, ХПН I ст.

2. Мембранознопролиферативный гломерулонефрит, обострение, смешанный вариант (нефротический синдром, нефрогенная артериальная гипертензия 2 ст. ХПН II А ст.

3. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма с умеренным мочевым синдромом в фазе ремиссии, с сохраненной функцией почек.